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1. DATOS GENERALES
Nombre del Alcalde Municipal Fono/cel
Departamento Cochabamba Eduardo Mérida Balderrama 4-4260095 4260097
Municipio Quillacollo Fecha llenado formulario Fecha evento adverso Hora del evento
N◦ Localidades afectadas 1 9/ene/2020 6/ene/2020 13:30
4. SALUD
4.1. Daños en servicios de salud
Nivel de Atención Personal de salud afectado
Nombre del establ. de Daño Daño
N◦ Localidad / comunidad 1er 2do 3er N◦ N◦
salud parcial total N◦ Enf.
Nivel Nivel Nivel Med. Otros
1
2
3
4
5
4.2. Necesidades en salud
Botiquı́n (N◦ Personas que requieren atención inmediata)
Otras necesidades Observaciones
Incendio Inundación Sequı́a
5. IMPACTO EN INFRAESTRUCTURAS
5.1. Daños en infraestructura vial
Daño
Daño total
Vı́as de acceso / Tramo Loc./Loc. parcial Necesidades inmediatas Observaciones
(Km.)
puentes (Km.)
7. IMPACTO EN EDUCACIÓN
7.1. Daños en unidades educativas
Se per-
dió ma-
Suspensión Funciona
terial
N◦ Nombre del establecimiento Localidad / comunidad Daño parcial Daño total de como al-
educati-
educativo clases bergue
vo
/equipo
1
2
3
4
5
6
7.2. Afectación a Alumnos, Profesores y Administrativos
Total afectados
Establecimiento educativo N◦ N◦ N◦ Admi- Observaciones
Estudiantes Profesores nistrativos
Total
8. IMPACTO EN VIVIENDA
8.1. Daños en vivienda
N◦ Viviendas N◦ Viviendas
Comunidad Necesidades inmediatas Observaciones
Daño Parcial Daño Total
Total
9. IMPACTO AGROPECUARIO
9.1. Daños y necesidades en Agricultura
N◦ Tipo cultivo Has. Afectadas Has. Perdidas Necesidades inmediatas Observaciones
1 PAPA 18.8 Fertilizantes foliares
2 AVENA 2.75 FERTILIZANTES FOLIA-
RES
3 HABA 1.28 FERTILIZANTES FOLIA-
RES
4 ARVEJA 1.28 FERTILIZANTES FOLIA-
RES
5
6
7
Total Has. 24.11
9.2. Daños y necesidades Pecuarias
N◦ N◦
Tipo especie Raza Animales Animales Necesidades inmedia-
afectados Muertos tas
Total
9.3. Daño en la Infraestructura productiva
N◦ Daño N◦ Daño
Tipo
Parcial Total