ACTA DE ENTREGA DEL PREMIO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL GANADOR: …………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

DNI: ……………………………………………………………………………………………………….

DIRECCION: ……………………………………………………………………………………………

DESCRIPCION DEL PREMIO GANADO: …………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

ESTABLECIMIENTO DONDE OBTUVO EL PREMIO: ……………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

HORA DE OBTENCION DEL PREMIO: ……………………………………………………….

DIA: ………………………… MES: …………………………… AÑO: …………………………….

YO: …………………………………………………………………………………………………………

CON DNI Nº ………………………………………………… AUTORIZO A PUBLICAR MI

FOTO EN LA RELACION DE GANADORES Y LA MAQUINA DONDE SE
OBTUVO EL PREMIO.

Y A SU VEZ HAGO ENTREGA DE 100 NUEVOS SOLES QUE INCLUYE

MULTA POR HABER OBTENIDO EL PREMIO SIENDO MENOR DE EDAD,
CLAUSULA QUE EN EL JUEGO LO ESPECIFICA.

……………………………………. …………………………………
FIRMA DEL ENCARGADO FIRMA DEL GANADOR