Lugar y fecha………………………………………………………………………………..

Sres.

AUTOCREDITO S.A. DE CAPITALIZACION:

Presente

Referencia: Nro. de suscripción / Nro. orden Interno:…………………………………………..

El/la que suscribe …………………………………………………………………………………………………………………..………………………….

DNI………………………………………………… en mi carácter de propietario del Título de capitalización

N°………………………………….Orden interno N°………………………………. solicito el reintegro del ( )* derecho de ingreso
/ ( )* cuotas comerciales con vencimiento………………………………………………………………………………………….…………….
del plan antes mencionado, por el motivo que describo a continuación:
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..……..
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………...
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En caso que la empresa Autocredito S.A. de capitalización, apruebe la devolución solicitada, autorizo a que el
importe correspondiente sea transferido a la cuenta bancaria con CBU:
• __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (22 dígitos)
• A nombre………………………………………………..……………………………………………………………………………………………
• Nro. de Cuil __ __- __ __ __ __ __ __ __ __- __ (11 dígitos)
(*) Seleccionar con X lo que corresponde

Firma del titular del plan…………………………………………..………….

Aclaración…………………………………………………..……………….….…..

DNI…………………………………………………………………..……………..…..

Firma del titular cuenta bancaria…………………………………………….

Aclaración……………………………………………..………………………………..

DNI……………………………………………………………………..…………………..