SOLICITUD DE RENUNCIA Y RESCATE DE RESERVA MATEMATICA

Lugar y fecha……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. Datos titulares del plan

Titular : …………….………………………………………………………………………………..………..…………………………………………………………..…...,
DNI: ………….…………………….………………………….…….………………… CUIL……………………………………….…………………………(11 dígitos)
Cotitular:…………..…………………………………..……………………………..………………………………………………………………...……………….……..,
DNI: ………….…………………….………………….……………………….……… CUIL……………………………………….…………………………(11 dígitos)
Calle:……………..……………………………………….……………………………………………………………………………….. Nº…………………………………
Entre Calles……………………………………………………………………………………..……………Barrio:……………………………………………………….
Localidad………………………………………………..…..……………………….C.P…………………..Provincia…………………….……………………………
Mail………………………………………………......................................................................................................................................
Teléfono Celular………………………………….…………………………………………………………………………………………………..………………………

2. Datos del Plan y solicitud

En mi carácter de propietario del Título de Capitalización, Nº de Orden Interno…………….…………………………………… o

Nº Suscripción………………………………….., Sorteo Nº…………………….le comunicó mi renuncia al mismo, como así también la
baja del débito automático. Asimismo, solicito que se practique la liquidación del rescate de la reserva matemática, que
me corresponde según la TABLA DE RESCATE POR CADA MIL DE VALOR NOMNAL, inserta en el mencionado título.

3. Datos para el pago de Rescate:

Me notifico que el pago del rescate se efectuará con cheque “no a la orden”, para el titular y cotitular (en caso de
corresponder), que la empresa enviara al domicilio consignado en el punto 1) .

4. Importante

Manifiesto tener conocimiento que de acuerdo con el procedimiento interno que utiliza la empresa Autocredito S.A. de
Capitalización para el sistema de débitos automáticos, puedo encontrarme en mi cuenta bancaria y/o tarjeta de crédito,
con un debito posterior a la presente renuncia, y declaro conocer expresamente que mi plan NO PARTICIPA DE LOS
SORTEOS MENSUALES a partir de la fecha.

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Firma Titular Firma Cotitular

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Aclaración Titular Aclaración Cotitular

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Tipo y Nº de documento Titular Tipo y Nº de documento Cotitular