Concepción, 27 Mayo del 2022

INFORME MEDICO.

Nombre trabajador(a): MARISEL ARENAS GOMEZ

RUT: 16.158.800-8

Nombre paciente(a): RAIMUNDO DUARTE ARENAS

RUT: 27.593.622-3

DIAGNOSTICO:

HIJO MENOR DE UN AÑO CON ALERGIA A LA PROTEINA DE LA LECHE DE

VACA, DERMATITIS

HISTORIA CLINICA:
Recién nacido de término 39 semanas, llega a mi consulta a los 5 meses y 16 dias
por SOSPECHA DE ALERGIA A LA PROTEINA DE LA LECHE DE VACA. Se
encuentra con lactancia materna. Madre refiere que desde los tres meses y medio
comienza con deposiciones diferentes, se indica FUCIDIN- H en los pliegues
CLOTRIMIN –B. Hace dos semanas madre come queso presentando
deposiciones liquidas con mucosidades y estrías de sangre que duran tres dias. Al
examen físico presentó piel atópica con lesiones en la zona cervical baja y
flexsural axilar, genitales fimosis fisiológica, eritema en extremidades. Se le indica
lactancia materna con exclusión de lácteos y soya, precaución con alimentos más
alergénicos, D- vida dos gotas al día, cuidados de la piel- Cetaphil uso frecuente,
Calmurid una aplicación cada noche por siete dias.

A los 5 meses y 27 dias, asiste a control por ALERGIA A LA PROTEINA DE LA

LECHE DE VACA- RINITIS- DERMATITIS, con antecedentes familiares de padre-
hermana de rinitis asma y piel atópica. Madre se encuentra con dieta de exclusión
de lácteos y soya, actualmente en tratamiento por bronquitis obstructiva con
Salbutamol, Plexus y kinesiterapia respiratoria, esta última semana se encontró
con deposiciones líquidas. Al examen físico presento sibilancias y estertores,
abdomen blanco con ruidos, zona inguinal mejor. Se le indica lactancia materna
con exclusión, aseo nasal, sabutral A.C. dos puff cada 4 horas, Plexus 2ml cada 8
horas por cinco dias,evaluación broncopulmonar, kinesioterapia.
Control 03 de diciembre del 2021:
A los 6 meses y 14 dias, asiste a control por ALERGIA A LA PROTEINA DE LA
LECHE DE VACA-SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE-
DERMATITIS, derivado al programa GES, tuvo terapia de Kinesioterapia, se
encuentra con lactancia materna dieta de exclusión, sin medicamentos, en la
alimentación complementaria acepta frutas, rechaza la comida, deposiciones
diarias mejor consistencia. Al examen físico presenta piel atópica leve con
compromiso cervical y axilar. Se le indica alimentación complementaria, lactancia
materna con exclusión, D- vida 2 gotas. Cetaphil uso diario- calmurid sos, vacunas
de los 6 meses.

Control 06 de enero del 2022:

A los 7 meses y 2 semanas asiste a control por ALERGIA A LA PROTEINA DE LA
LECHE DE VACA NO CONTROLADA -SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
RECURRENTE- DERMATITIS. Actualmente sin síntomas respiratorios, lactancia
materna con exclusión, inicio alimentación complementaria frutas y verduras
rechaza carnes, deposiciones cada dos- tres dias duras. Al examen físico presento
piel atópica sin eccema. Se le indica alimentación complementaria, líquidos,
legumbres una vez por semana arveja o lenteja, D- vida 5 gotas, Cetaphil uso
diario – Calmurid SOS, FP solar, Lactulosa 4 ml al dia.

Control 29 enero 2022:

A los 8 meses y 9 dias, asiste a control por ALERGIA A LA PROTEINA DE LA
LECHE DE VACA NO CONTROLADA -SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
RECURRENTE- DERMATITIS, madre con dieta de exclusión, refiere que acepta
poca alimentación complementaria, sin cuadros respiratorios, sin brotes de
dermatitis, deposiciones cada dos dias duras sin dificultad. Al examen físico
presenta piel atópica con leve xerosis cervical. Se le indica alimentación
complementaria, lactancia materna con exclusión, formula, D- vida 5 gotas,
Lactulosa, Cetaphil uso diario- Calmurid SOS, uso de protector solar.

Control 10 marzo del 2022:

A los 9 meses 18 dias, asiste a control por ALERGIA A LA PROTEINA DE LA
LECHE DE VACA NO CONTROLADA -SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
RECURRENTE- madre con dieta de exclusión, alimentación complementaria
ecasa, especialmente sin ingesta de proteínas, sin cuadros respiratorios
actuales, sin brotes de dermatitis, deposiciones blandas.
Al examen físico presenta piel atópica con leve xerosis cervical que se mantiene
con respecto al control anterior. lactancia materna con exclusión, formula, D-
vida 5 gotas, Cetaphil uso diario- Calmurid SOS.
Se evaluará reacción por ingesta de huevo por primera vez.
Control 08 abril del 2022:

A los 10 meses 19 días, asiste a control por ALERGIA A LA PROTEINA DE LA

LECHE DE VACA LEVEMENTE CONTROLADA -SINDROME BRONQUIAL
OBSTRUCTIVO RECURRENTE- actualmente con alimentación complementaria
en observación a espera de nuevos brotes alérgicos, sin cuadros respiratorios
actuales, sin brotes de dermatitis, deposiciones blandas.
Al examen físico presenta piel atópica, controlada.
lactancia materna conexclusión, formula, D- vida 5 gotas, Cetaphil uso
diario- Calmurid SOS.

Control 07 mayo del 2022:

A los 11 meses 17 dias, asiste a control por ALERGIA A LA PROTEINA DE LA

LECHE DE VACa. CONTROLADA -Síndrome bronquial obstructivo recurrente-
actualmente con alimentación complementaria enobservación a espera de
nuevos brotes alérgicos, sin cuadros respiratorios actuales, sin brotes de
dermatitis, deposiciones blandas.
Paciente actualmente se dará de alta, ya cumplido su año de vida Se citará a
control en 2 meses para evaluar nuevos alimentos incorporados.
Al examen físico presenta piel atópica, controlada.
lactancia materna conexclusión, formula, D- vida 5 gotas, Cetaphil uso
diario.
Si bien la alergia alimentaria aún tiene a los científicos desconcertados porque no
hay consenso en los mecanismos fisiopatológicos que se desencadenan como
para poder tener un examen para cada forma de presentación, mediada por IGE,
por linfocitos T, y mixtas IGE-LT, Inmunocomplejos-citotoxicidad, rol del
microbioma que aquí está ya algo más claro en base a las bacterias de bebes, ya
que la edad crucial es antes de los tres meses donde por nuestros cambios de
estilo de vida se “instalan” bacterias patógenas como Clostridium, campylobacter y
otras y en la piel Staphylococus aerius.
Primero hace años ya se sabe que la enfermedad alérgica es SISTEMICA y que
acorde a factores genéticos y ambientales se presentara la enfermedad en
diferentes órganos y se manifestaran los síntomas dependiendo de el o los
órganos afectados piel, digestivo, respiratorio siendo los más frecuentes
El sistema inmune está en toda nuestra economía conectado por diversas vías,

Y la relación entre dermatitis atópica y alergia alimentaria esta tan ligada (60-
80%) como la rinitis y el asma solo que las primeras habitualmente son la
partida.

En conclusión, esto está fuera de cuestionamiento, puesto que el especialista en

alergia (alergólogos o alergistas) son los que estudian, diagnostican y tratan las
enfermedades alérgicas hace más de un siglo, y no por separado. Obviamente
que es bueno equipos de trabajos con el mismo lenguaje así el manejo es integral.

Lo importante es que el bebe permanezca con lactancia materna para evitar

el uso de fórmulas hidrolizadas o aminoacídicas debido a que solo la leche
materna contiene Lactobacillus Salivarius LPM que contribuye a la tolerancia
inmunológica según lo señalado en las últimas publicaciones científicas.

El riesgo de sala cuna de que por accidente o falta de conocimiento pueda el

bebe consumir trazas o alimentos con mucho contenido lácteo, soya o
huevo que puede significar un gran retroceso. Por ello se hace necesario el
estricto control de parte de la madre por los alimentos y continuar
tratamiento de cuidados de la piel.

Del punto de vista clínico esta es una enfermedad grave de por sí que mal
manejada puede implicar un riesgo vital para el bebe y/o hacerse crónica con
secuelas irreversibles en el tracto gastrointestinal como colitis ulcerosa.

Se adjuntan documentos, atenciones y otros lo que demuestran evidentemente

que el pronóstico esta dado por el manejo de especialidad y al cuidado de su
madre por riesgo de complicaciones agudas o crónicas.
Atte.

Dr. José Manuel Martínez Martínez

Especialista en Alergia e Inmunología AAAeIC
DIRECTOR CLINICA BIOALERGIA
SPECTRUM/LABS & DIAGNOCHIP ALERGOLOGIST ADVISER
Dirección FREIRE 1901 CONCEPCION
Teléfono: 41-3355293
Correo electrónico: jmmmartinez@hotmail.com