INFORTEC Código: GA-F-52

INSTITUTO DE FORMACION E INVESTIGACIÓN TÉCNICA Versión: 03

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Fecha:

DATOS DEL ESTUDIANTE

PRIMER APELLIDO. SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

LUGAR DE NACIMIENTO: (DEPARTAMENTO – CIUDAD). FECHA DE NACIMIENTO: (D/M/A)

SEXO: TIPO DE DOCUMENTO: Nro. IDENTIFICACIÓN:

F_ M _ CC. T.I. C.E. Otro. ___

CORREO ELECTRONICO: WHATSAPP DEL ESTUDIANTE

TELEFONO FIJO: DIRECCIÓN RESIDENCIA:

LUGAR DE RESIDENCIA: (DEPARTAMENTO – CIUDAD). BARRIO.

NOMBRE DEL PROGRAMA JORNADA SEMESTRE PERIODO ACADEMICO: (MARQUE CON UNA X)
A CURSAR 2022 - 2 _____

MODALIDAD PRESENCIAL _____________

(MARQUE CON UNA X) SEMIPRESENCIAL_________

VIRTUAL_________________

MEDIO POR EL CUAL SE ENTERÓ INTERNET ___INSTAGRAM __ FACEBOOK __ REFERIDO __

DE INFORTEC OTRA, CUAL: ________

NOMBRE COMPLETO:
PERSONA DE CONTACTO EN
CASO DE EMERGENCIA
PARENTESCO:

CELULAR: