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SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE MATRICULA 20/04/2016 FOR-FO-001 1.0

FECHA DE LA SOLICITUD: PERÍODO ACADÉMICO A CANCELAR:

1. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

Nombres y apellidos:

Código estudiantil: Nº documento de identidad:

Programa: Semestre:
Dirección postal: Ciudad:
Correo electrónico: Teléfono:

2. ASIGNATURAS QUE CURSÓ EN EL PERÍODO ACADÉMICO A CANCELAR:

PORCENTAJE NOTA FECHA FIRMA DOCENTE
ASIGNATURA CODIGO
CALIFICADO

3. MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA LA CANCELACIÓN: (Si necesita más espacio, escriba al reverso de la hoja)

4. PAZ Y SALVOS: (El Estudiante debe gestionar la firma del responsable de cada dependencia )
CENTRO DE ADMISIONES Y REGISTRO :
DIVISIÓN FINANCIERA:
DIVISIÓN DE BIBLIOTECAS:
CENTRO DE LABORATORIOS:

5. OBSERVACIONES:
- El Jefe de Departamento y/o similar debe verificar:

 Que el formato se llene completamente

 Que las casillas de la columna PORCENTAJE CALIFICADO sean llenadas por los docentes con una cifra (Ejemplos: 0%, 20%, 50%,
etc.)
- La firma de la presente solicitud, por el Jefe de Departamento y/o similar, significa que el estudiante cumple con todos los requisitos
exigidos para la cancelación de la matrícula.

Firma de Estudiante: _______________________________ Vo.Bo. Jefe Departamento y/o similar: ____________________________