PLANILLA DE INSCRIPCIÓN – PERÍODO 2021-II

FECHA DE INSCRIPCIÓN: / 09 /2021

DATOS PERSONALES
APELLIDOS: NOMBRES:
N° DE CÈDULA: N° DE CELULAR:
CIUDAD, ESTADO Y FECHA DE NACIMIENTO: Nº TELEF. FIJO:

DIRECCIÒN DE HABITACIÒN: CORREO ELECTRÒNICO:

CARGO ACTUAL: LUGAR DE TRABAJO:

PERÍODO ACADÉMICO: 2021-II

DATOS ACADÉMICOS
TÍTULO DE PREGRADO: UNIVERSIDAD DE EGRESO:
TÍTULO ESPECIALIZACIÓN: UNIVERSIDAD DE EGRESO:
TÍTULO MAESTRÍA: UNIVERSIDAD DE EGRESO:
OTROS: UNIVERSIDAD DE EGRESO:

DATOS DE INSCRIPCIÓN PERÍODO 2021-II

NIVEL DE ESTUDIO: ESPECIALIZACIÓN: MAESTRÍA: DOCTORADO _
CONDICIÓN DEL ESTUDIANTE: REGULAR: _____ NUEVO INGRESO: _____
PROGRAMA DE FORMACIÓN AVANZADA:
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:
TÍTULO DE LA PROPUESTA O PROYECTO DE INVESTIGACIÓN:

UNIDAD CURRICULAR Nº DE HORAS UNIDADES DE

CRÈDITO
1.
2.
3.
4.
5.

FIRMA DEL PARTICIPANTE COORDINADOR REGIONAL DE

PRODUCCIÓN Y RECREACIÓN DE
SABERES

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