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INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO

PRIVADO AUGUSTO SALAZAR BONDY

CARRERA DE ENFERMERÍA

TEMA:

TEMPERATURA Y RESPIRACIÓN

CURSO:

DOCENTE:

LIC.

PRESENTADO POR:

SEMESTRE: I

JULIACA – PERÚ

2023
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DEDICATORIA
A Dios por habernos guiado en el
largo camino, fortalecido en los
momentos más dificultosos de
nuestros estudios universitarios y
Tenemos la certeza que nos permitirá
culminar mi carrera profesional.

ÍNDICE
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DEDICATORIA....................................................................................................2
INTRODUCCIÓN................................................................................................ 4
CAPITULO I........................................................................................................ 5
TEMPERATURA.................................................................................................5
1.1 OBJETIVOS DE ENFERMERÍA:...................................................................5
1.2 TEMPERATURA CORPORAL......................................................................5
1.2.1 TEMPERATURA INTERNA:...................................................................5
1.2.2 TEMPERATURA SUPERFICIAL:...........................................................6
1.3 PRINCIPIOS:.................................................................................................6
1.3.1 FACTORES QUE AFECTAN LA TEMPERATURA CORPORAL............6
1.3.2 VARIACIONES DE LA TEMPERATURA SEGÚN LA EDAD..................6
1.4 HIPOTERMIA................................................................................................7
1.4.1 SIGNOS CLÍNICOS DE HIPOTERMIA......................................................7
1.5 HIPERTEMIA................................................................................................ 7
1.5.1 TIEMPO......................................................................................................7
1.5.2 MATERIAL................................................................................................. 7
1.5.3 PROCEDIMIENTO TEMPERATURA BUCAL............................................7
1.6 TEMPERATURA AXILAR..............................................................................8
1.7 TEMPERATURA RECTAL..........................................................................10
1.8 MEDIDAS DE SEGURIDAD........................................................................11
CAPÍTULO II..................................................................................................... 12
RESPIRACIÓN..................................................................................................12
2.1 MECANISMO Y CONTROL DE LA RESPIRACIÓN...................................12
2.2 VALORACIÓN RESPIRATORIA.................................................................13
2.3 MECANISMOS DEL CONTROL DE RESPIRACIÓN..................................14
2.4 GUIA DE PROCEDIMIENTO - VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN.......16
CAPÍTULO III.................................................................................................... 23
SIGNOS VITALES.............................................................................................23
3.1 FRECUENCIA DE LOS SIGNOS VITALES................................................24
3.2 ANTECEDENTES.......................................................................................25
CONCLUSIONES..............................................................................................49
REFERENCIAS.................................................................................................50
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INTRODUCCIÓN

Los Signos Vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que
son del estado funcional del paciente. La toma de los signos vitales no debe
convertirse en una actividad autónoma o por rutina debe realizarse; su
interpretación adecuada y oportuna ayuda tanto a los profesionales de salud
como a los que brindan primeros auxilios a decidir conductas de manejo.

La determinación de los signos vitales tiene particular importancia en los

servicios de urgencia, donde llegan pacientes con gran variedad de cuadros
clínicos, algunos en estado crítico
El mantenimiento de la temperatura corporal depende del calor producido por la
actividad metabólica y el perdido por los mecanismos corporales, así como de
las condiciones ambientales.

La fiebre es una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria

normal.

El control de la temperatura corporal en los seres humanos tiene lugar en el

hipotálamo. Este centro mantiene la temperatura corporal de los órganos
internos o temperatura corporal central entre 37 y 38 ºC, principalmente por su
capacidad para equilibrar la pérdida de calor en la periferia con la producción
de calor en los tejidos, en particular el hígado y los músculos
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CAPITULO I
TEMPERATURA
Los signos vitales son la temperatura corporal, el pulso la respiración y la
tensión arterial. Estos signos deben de ser considerados globalmente y se
determinan para vigilar las funciones del cuerpo. La vigilancia de los signos
vitales no debe de ser un procedimiento automático y rutinario, sino una
evaluación científica consiente. Los signos vitales deben de ser evaluados en
relación con el estado de salud presente y pasado del cliente y comparados
con los valores normales aceptados.
1.1 OBJETIVOS DE ENFERMERÍA:
- describir los factores que afectan a los signos vitales, y la medición
exacta de los mismos.
- identificar los valores normales para cada signo vital.
- identificar las variaciones dentro de la normalidad en la temperatura
corporal, el pulso, la respiración y la tensión arterial que tiene lugar
desde la infancia hasta la vejez.
- comparar los métodos para medir la temperatura corporal: oral, rectal,
axilar
- Utilizar la información obtenida por la medición de los signos vitales
como factor determinante para valorar la evolución del cliente, la
respuesta al tratamiento y las intervenciones de enfermería. ·
- Vigilar los signos vitales con mayor frecuencia de la ordenada si el
estado del paciente lo requiere.
- Comunicar los datos de los signos vitales a los médicos con la
terminología correcta y registros adecuados para mejor tratamiento.

1.2 TEMPERATURA CORPORAL

 Es el equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y el que pierde. Es
el calor del cuerpo en unidades denominadas grados.
 Clases de temperatura
 Corporal interna y superficial
1.2.1 Temperatura interna:
 Es aquella que tiene los tejidos profundos del cuerpo, tales como el
cráneo.
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 tórax, cavidad abdominal y cavidad pélvica (37º c).

1.2.2 Temperatura superficial:
 Es la piel, el tejido subcutáneo
 Es la piel, el tejido subcutáneo y la grasa, esta se eleva Y se disminuye
en respuesta al ambiente Y puede variar desde 20 a 40º c la grasa, esta
se eleva se disminuye en respuesta al ambiente y puede variar desde 20
a 40º c

1.3 PRINCIPIOS:
El aumento de la temperatura corporal es una respuesta aun proceso
patológico.
La temperatura corporal se afecta con la edad, clima, ejercicio, embarazo, ciclo
menstrual, estado emocional y enfermedad.
1.3.1 FACTORES QUE AFECTAN LA TEMPERATURA CORPORAL
1.- Edad
2.- Valoración diurna: cambia a lo largo del día 1º entre la 1ª HR. Del día y la
ultima de la noche.
3.- EJERCICIO: puede incrementar hasta 38.3 a 40º c en rectal extenuante.
4.- HORMONAS: evolución entre 0.3 a 0.6º por encima de la temperatura basal
5.- ESTRÉS: la adrenalina y la noradrenalina
6.- Ambiente.
1.3.2 VARIACIONES DE LA TEMPERATURA SEGÚN LA EDAD
Recién nacido axilar: 36.1- 37.7°c
1 año oral: 37.7°c
3 años oral: 37.2°c
5 años oral: 17.0°c
Adulto
Oral: 37.0°C
Axilar: 36.1°c
Rectal: 37.6°c
Frontal: 34.4°c
Timpánica: 37.7°c
Ancianos (más de 70 años): oral :36.0°c
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1.4 HIPOTERMIA
Se define como una temperatura interna corporal por debajo del límite inferior
de normalidad
Los mecanismos fisiológicos son:
 excesiva pérdida de calor.
 Producción de calor inadecuada para contrastar la perdida de calor.
 Termorregulación hipotalámica deteriorada.

1.4.1 SIGNOS CLÍNICOS DE HIPOTERMIA

 Descenso de la temperatura corporal.
 Inicialmente, tiritona severa, sensación de frio y escalofríos.
 Piel pálida, fría y como aspecto de cera.
 Hipotensión.
 Producción urinaria disminuida.

1.5 HIPERTEMIA
Se define como una temperatura interna corporal por encima del límite superior
de los valores normales.

1.5.1 TIEMPO
AXILAS: 3minutos a 5 minutos
ANO: 1 minuto
BUCAL: 3 minutos

1.5.2 MATERIAL
 Agua corriente
 Cubeta
 Torundas de algodón con alcohol.
 Solución antiséptica
 Termómetros clínicos o rectales
 Lápiz de acuerdo a su turno.
 Hoja de registro

1.5.3 PROCEDIMIENTO TEMPERATURA BUCAL

 Lavarse las manos y preparar el equipo
 Trasladar el equipo a la unidad del paciente
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 Extraer el termómetro de la solución antiséptica, limpiar el termómetro

con las torundas con solución de arriba hacia abajo, secarlo con una
torunda con movimientos rotatorios iniciando por el bulbo.
Verificar que la columna de mercurio marque 35º c
Colocar al paciente en decúbito dorsal fowler o semifowler pidiéndole que
habrá la boca colocando el extremo del termómetro
(Bulbo) debajo de la lengua y que junte los labios sin morder para sostenerlo.
 Retirar el termómetro después de tres minutos
 Limpiar el termómetro después de tres minutos
 Limpiar el termómetro con torundas con movimientos rotatorios del tubo
de cristal al bulbo
Observar en la columna del mercurio el grado que marca
 Limpiar el termómetro con jabón con técnica de asepsia, limpiar con una
torunda con solución para retirar los residuos de jabón.
 Registrar el resultado en la hoja correspondiente con la pluma del turno
asignado.
 Dejar al paciente cómodo
 Lavar los termómetros con agua corriente
 Bajar la columna de mercurio
 Colocar los termómetros con solución antiséptica

1.6 TEMPERATURA AXILAR

 Colocar al paciente en posición decúbito dorsal o semifowler.
 Extraer el termómetro oral de la solución antiséptica, limpiar con una
torunda con solución antisepsia y secarlo con una torunda con
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movimientos rotatorios iniciando por el bulbo y verificar que la columna

de mercurio marque 35º c.
 Pedirle al paciente que separe el brazo, secarle la axila con una torunda,
colocando en la misma el extremo del termómetro (bulbo) e indicarle que
la oprima y coloque su mano sobre el tórax.
 Retirar el termómetro después de tres a cinco minutos
 Limpiar el termómetro con una torunda de arriba hacia abajo
 Observar en la columna de mercurio el grado que marca.
 Colocar el termómetro en el frasco con jabón
 Registrar el resultado en la hoja correspondiente con la tinta del turno
que se encuentra
 Dejar cómodo al paciente
 Lavar los termómetros con agua corriente
 Bajar la columna de mercurio
 Colocarlos termómetros en solución antiséptica
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1.7 TEMPERATURA RECTAL

 Colocar una pequeña cantidad de lubricante en una gasa
 Extraer el termómetro rectal de la solución antiséptica, introducir en el
frasco con agua y secarlo con una torunda con movimientos rotatorios
iniciando por el bulbo
 Verificar que la columna de mercurio marque 35º c
 Lubricar el bulbo del termómetro
 Dar posición de sims al paciente exponiéndolo únicamente en la región
anal.
 Separar los glúteos e introducir el bulbo dentro del recto (2.5cm
aproximadamente)
 Sostener el termómetro durante 3 min.
 Retirar el termómetro y cubrir al paciente
 Limpiar el termómetro con una torunda húmeda de arriba hacia abajo
 Observar en columna de mercurio el grado que marca
 Colocar el termómetro sobre una gasa
 Registrar el resultado en una hoja correspondiente
 Dejar cómodo al paciente
 Lavar perfectamente el termómetro con agua corriente
 Bajar la columna del mercurio
Colocar el termómetro en el frasco de solución antiséptica
 11

1.8 MEDIDAS DE SEGURIDAD

 Para medir la temperatura oral, el paciente no debe fumar, comer o
beber líquidos calientes o fríos 15 min. Antes de efectuar el
procedimiento
 Evitar medir la temperatura oral en niños, pacientes inconscientes o en
caso de disnea, tos, hipo, vomito, o con lesiones en la boca
 Al evaluar la temperatura rectal evitar medir en pacientes con
gastroenteritis, pos operados de recto o con lesiones en el mismo.
 Avisar de inmediato al médico de las alteraciones en la temperatura
corporal
 Las soluciones utilizadas en el equipo de termometría deben
reemplazarse cada 24 hrs.
 Al realizar el lavado de los termómetros, hacerlo con agua corriente fría
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CAPÍTULO II

RESPIRACIÓN
La respiración es el acto de respirar que incluye la entrada de oxígeno y la
salida de dióxido de carbono. La respiración externa se refiere al intercambio
de oxígeno y de dióxido de carbono entre los alvéolos pulmonares y la sangre
pulmonar. La respiración interna, en cambio, tiene lugar en todo el cuerpo y
consiste en el intercambio de esos mismos gases entre la circulación
sanguínea y las células de los tejidos corporales.
El término inhalación o inspiración se refiere a la toma de aire hacia el interior
de los pulmones. Exhalación o espiración se refiere a la eliminación' o
movimiento de gases desde los pulmones a la atmósfera. Ventilación es otra
palabra usada para referirnos al movimiento del aire dentro y fuera de los
pulmones. La hiperventilación se da cuando hay respiraciones muy profundas y
rápidas mientras que la hipoventilación cuando hay respiraciones muy
superficiales.
Hay básicamente dos tipos de respiración que las enfermeras observan, costal
(torácica) y diafragmática (abdominal). La primera involucra los músculos
intercostales externos y otros músculos accesorios como los esternoclel-
domastoídeos. Es posible observarla por el movimiento del pecho hacia arriba
y hacia abajo. En cambio, la respiración diafragmática involucra principalmente
la contracción y la relajación del diafragma y se observa por el movimiento del
abdomen que tiene lugar como resultado de la contracción del diafragma y su
movimiento hacia abajo.

2.1 MECANISMO Y CONTROL DE LA RESPIRACIÓN

Durante la inspiración tienen lugar habítualmente los siguientes procesos. El
diafragma se contrae (se aplana), las costillas se mueven hacia arriba y hacia
afuera y el esternón lo hace hacia afuera: así el tórax se agranda y permite la
expansión de los pulmones. Durante la espiración, el diafragma se relaja (su
curvatura aumenta), las costillas se mueven hacia abajo y hacia adentro y el
esternón hacia adentro, disminuyendo así el tamaño del tórax al comprimirse
los pulmones. Normalmente la respiración tiene lugar automáticamente y sin
esfuerzo. Una inspiración dura de 1 a 1.5 segundos y una espiración de 2 a 3
segundos.
 13

La respiración se controla por a) centros respiratorios en la médula oblonga (o

bulbo raquídeo) y la protuberancia del cerebro y b) por los quimiorreceptores
localizados centralmente en el bulbo y periféricamente en los cuerpos
carotídeos y aórticos. Estos centros y receptores responden a los cambios la
concentración de oxígeno (02), dióxido de carbono (C02) e hidrógeno (H*) en la
sangre arterial.

2.2 VALORACIÓN RESPIRATORIA

La respiración en reposo ha de ser valorada cuando el cliente se encuentra en
reposo, debido a que el ejercicio afecta la (espiración e incrementa su
frecuencia y profundidad. La ansiedad también afecta la frecuencia y
profundidad respiratorias. La respiración también requiere ser valorarlo
después del ejercicio para identificar el grado de tolerancia a la actividad. Antes
de valorar la respiración la enfermera debe considerar:
El patrón respiratorio normal del cliente.
La influencia de los problemas de salud del cliente sobre la respiración.
Cualquier medicamento o terapia que pudiera afectar la respiración.
La relación existente entre la respiración y la función cardiovascular.
Se debe valorar la frecuencia, profundidad, ritmo y características especiales
de la respiración.
La frecuencia respiratoria se describe en respiraciones por minuto. Un adulto
sano normalmente respira de 15 a 20 veces por minuto. Se llama cupnea a la
respiración normal en frecuencia y profundidad. Hablamos de bradipnea
cuando las respiraciones son anormalmente lentas y de taquipnea o polipnea
cuando las respiraciones son anormalmente rápidas. Véase en el Cuadro 21-7
las frecuencias respiratorias para los diferentes grupos de edad. La frecuencia
respiratoria está influida por diferentes factores, algunos de ellos se enumeran
en el Cuadro 21-8.
Figura: inspiración: visión anterior y lateral
Figura: Espiración: visión anterior y lateral
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2.3 MECANISMOS DEL CONTROL DE RESPIRACIÓN

Cuadro 21-7. Variaciones en la frecuencia respiratoria según la edad

Edad Frecuencia respiratoria / minuto
Media Intervalo
Recién nacido 35 40-60
1 año 30 20-40
2 años 25 20-30
8 años 20 15-25
16 años 18 15-20
Adulto 16 14-22

La profundidad de las respiraciones de una persona se determina con la

observación del movimiento del pecho. La profundidad respiratoria se describe
habitualmente como normal, profunda o superficial. Las respiraciones
profundas son aquellas en las que hay un gran volumen de aire inspirado y
espirado y se hincha la mayor parte de los pulmones. Las respiraciones
superficiales implican el intercambio de un pequeño volumen de aire y
habitualmente el uso mínimo del tejido pulmonar. Durante una inspiración y
espiración normales un adulto toma aproximadamente 500 mL de aire. Este
volumen se denomina volumen corriente. Para más información en relación a
los volúmenes y capacidades pulmonares, véase el Capítulo 39, página 1130.
 15

La posición del cuerpo también afecta la cantidad de aire que puede ser
inspirado. Las personas en una posición supina experimentan dos procesos
fisiológicos que limitan la respiración: incremento en el volumen de sangre
intratorácíco y compresión del pecho. Consecuentemente, los usuarios que se
encuentran tendidos boca arriba presentan una menor aireación pulmonar, que
los predispone a estasis de líquidos e infección posterior. Ciertas medicaciones
también afectan a la profundidad respiratoria. Por ejemplo, los barbitúricos
como él secobarbilal sódico, que cuando se toma en dosis altas deprime los
centros respiratorios cerebrales y, por tanto, la frecuencia y la profundidad
respiratoria disminuyen.
El ritmo o patrón respiratorio se refiere a la regularidad de las espiraciones e
inspiraciones. Normalmente las respiraciones están espaciadas de manera
uniforme. El ritmo respiratorio se puede describir como regular o irregular; el de
un niño puede ser menos regular que el de un adulto.
La calidad respiratoria o carácter respiratorio se refiere a aquellos aspectos de
la respiración que difieren de una respiración normal y sin esfuerzo. Dos de
ellos son la cantidad de esfuerzo que el cliente debe realizar para respirar y el
sonido de la respiración. Generalmente, la respiración no requiere esfuerzo
notable: sin embargo, algunas personas sólo respiran si hacen un esfuerzo

Cuadro 21 8. Principales factores que Influencia en la frecuencia respiratoria

Factor Influencia
Ejercicio: incrementa el metabolismo Aumento
Estrés: prepara el cuerpo para «luchar o huir» Aumento
Ambiente: incremento de la temperatura Aumento
Aumento de la altitud: disminución de la concentración de
oxígeno
Determinadas medicaciones (por ejemplo, narcóticos, Aumento
analgésicos)
Disminución

enérgico.
El sonido de las respiraciones también es significativo. La respiración normal es
silenciosa, pero tanto un número de sonidos anormales como una respiración
ruidosa son obvios para el oído de la enfermera. Muchos sonidos tienen lugar
como resultado de la presencia de líquido en los pulmones y se oyen más
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claramente con un estetoscopio, los métodos de auscultación y percusión que

se usan para valorar los sonidos respiratorios. Para detalles en relación a
patrones de respiración alterados y los términos usados para describir diversos
patrones y sonidos, véase el recuadro acompañante, procedimiento 21-5,
muestra los principios generales para la valoración respiratoria.

2.4 GUIA DE PROCEDIMIENTO - VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN

1. Descripción
La respiración es el acto de introducir aire a los pulmones. Cada respiración
consta de una inspiración y una espiración. Las respiraciones normales son
tranquilas y regulares y se realizan sin esfuerzo, ambos lados del tórax se
elevan y descienden igual.
Un adulto sano respira de 12 a 20 veces por minuto, pero la frecuencia
respiratoria se ve afectada por muchos de los factores que modifican una
temperatura corporal y el pulso las enfermedades cardiacas y respiratorias
suelen aumentar la frecuencia respiratoria.
Valores Normales
Recién Nacido : 40 - 60 por minuto
Lactante : 30 - 35 por minuto
1 Año : 25 - 30 por minuto
Pre escolar : 25 por minuto
Escolar : 18-24 por minuto
12 Años : 16-20 por minuto
Adulto : 14-22 por minuto
2. Principales Científicos
Anatomía: Los alvéolos pulmones forman el parénquíma pulmonar.
Fisiología: El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono se efectúa dentro de
los alvéolos.
Microbiología: Los gérmenes se encuentran en el aire. La humedad favorece la
proliferación de microorganismos.
Química: El dióxido de carbono estimula el centro respiratorio. El oxígeno es
esencial para la vida.
3. Objetivos
Conocer el número y características de la respiración.
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Detectar hipoxia y anoxia.

Conocer con rapidez cualquier cambio de ritmo y la calidad de la respiración
para valorar el estado general del paciente.
4. Material y Equipo
Reloj con segundero
Hoja de registro
Lápiz y bolígrafo
5. PROCEDIMIENTO
Colocar al paciente en posición decúbito dorsal, de ser posible, la respiración,
debe ser, contada sin que este se percate de ello.
Tomar el brazo del paciente y colocarlo sobre el tórax, poner un dedo en la
muñeca de su mano como si se estuviera tomando el pulso.
Observar los movimientos respiratorios y examinar el tórax o abdomen cuando
se eleva y se deprime.
Contar las respiraciones durante un minuto y hacer la anotación en la hoja de
registro.
6. FUNDAMENTO
Una posición correcta permite la realización óptima del procedimiento.
En condiciones normales los movimientos respiratorios deben ser automáticos
regulares y sin dolor.
Mediante la inspiración el tórax, se expande a todas las direcciones y es el acto
por el cual entra aire.
Al contar durante un minuto, permite la valoración y detección de
irregularidades.
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PATRONES Y SONIDOS RESPIRATORIOS

Patrones respiratorios Frecuencia • Burbujeo: sonidos que se
• Eupnea: respiración-normal, escuchan cuando el aire pasa a través
calmada, rítmica y sin esfuerzo. de secreciones húmedas en el tracto
• Taquipnea: respiración respiratorio.
acelerada caracterizada por Audible con estetoscopio
respiraciones rápidas y • Crepitantes (formalmente se
superficiales. denominan estertores bronca-
• Bmdipnea: respiración pulmonares): sonidos
anormalmente lenta. crepitantes secos o húmedos, similares
• Apneaxese de la al ruido profundo al hacer rozar un
respiración. mechón de cabello cerca de la oreja.
Generalmente ¡se ausculta durante la
inspiración mientras el aire atraviesa la
acumulación de secreciones

Amplitud
Hiperventilación: incremento de la cantidad de aire en los pulmones
caracterizado por respiraciones prolongadas y profundas; puede asociarse a
ansiedad.
Hipoventilación: reducción de la cantidad de aire en los pulmones caracterizada
por respiraciones superficiales.
Ritmo
Respiración de Cheyne-Stokes:
aumento y disminución rítmica de las respiraciones, desde muy profundas a
muy superficiales y apneas temporales. Se asocia frecuentemente con fallo
cardíaco, incremento de la presión intracraneal o lesión cerebral. Facilidad o
esfuerzo
Disnea: respiración difícil y laboriosa durante la cual el individuo presenta falta
persistente de aire y sensación de angustia.
Ortopnea: habilidad para respirar sólo en posición incorporada: sentado o de
pie.
Sonidos respiratorios Audibles sin amplificación
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Estridonsonido agudo y áspero que se escucha durante la Inspiración en casos

de obstrucción laríngea.
Estertor: respiración ruidosa y ronca generalmente debida a la obstrucción
parcial de la vía respiratoria superior.
Sibilancia: sonidos continuos, a la manera de pitidos (con tono musical alto) o
como silbidos, que tienen lugar durante la espiración y a veces durante la
inspiración cuando el aire se mueve a través de una vía aérea estrechada o
parcialmente obstruida.
húmedas. Los estertores finos subcrepitantes se producen cuando el aire pasa
a través de las secreciones en bronquiolos de pequeño calibre y
alvéolos. Los estertores de medianos a gruesos tienen lugar cuando el
aire pasa a través de las secreciones en bronquiolos, bronquios y
tráquea.
• Gorgoteo (formalmente se denominan
roncas): sonidos burdos, secos, a modo de silbidos o ronquidos que son más
audibles durante la espiración mientras el aire pasa a través de mucosidad muy
viscosas y adherentes o de bronquios estrechos.
• Frote o roce pleurahsonido áspero o correoso, producido por el
deslizamiento de las pleuras inflamadas.
Movimientos torácicos
Retracción o tiraje intercostal: depresión en los espacios intercostales.
Retracción sub esternal: depresión debajo del esternón.
Retracción supra esternal: depresión sobre las claviculas.
Tiraje traqueal: movimiento de tracción hacia el interior y hacia abajo de la
tráquea durante la inspiración.
Tórax golpeado: la expansión de la pared torácica a través de los espacios
intercostales afectados da lugar a una respiración paradójica, durante: la cual la
pared torácica se expande en la espiración, pero se deprime o es atraída hacía
el interior en la inspiración.
Secreciones y tos
Hemoptisis: presencia de sangre en el esputo.
Tos productiva: tos acompañada de expectoración de secreciones.
Tos no productiva: tos seca, áspera y sin secreciones.
PROCEDIMIENTO
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VALORACIÓN RESPIRATORIA
Objetivos
Conseguir los datos básales para poder comparar con futuras mediciones.
Controlar respiraciones anormales e identificar cambios.
Valorar la respiración antes de la administración de medicaciones tales como
morfina (una frecuencia respiratoria anormalmente baja puede aconsejar retirar
la medicación).
Controlar la respiración después de la administración de anestesia general o de
cualquier medicación que influya en la respiración.
Controlar a los clientes con riesgo de alteración respiratoria (por ejemplo, los
que tiene fiebre, dolor, ansiedad aguda, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, infección respiratoria, edema o embolismo pulmonar, traumatismo o
constricción torácica, lesión a nivel del bulbo cerebral).
Factores a valorar
Color de piel y mucosas (por ejemplo, cianosis o palidez); posición adoptada
para respirar (por ejemplo, uso de la posición ortopneica); signos de anoxia
cerebral (por ejemplo, irritabilidad, inquietud, falta de sueño o pérdida de
consciencia); movimientos torácicos (por ejemplo, retracciones entre las
costillas o por encima o por debajo del esternón); intolerancia a la actividad;
dolor torácico; disnea; medicaciones que afectan la frecuencia respiratoria.
Equipo Necesario
a Reloj con segundero o indicador de segundos.
INTERVENCIÓN
1. Determinación del momento según las actividades del usuario.
• Escoger el tiempo adecuado para controlar la respiración. Un cliente que
ha estado haciendo ejercicio necesitará descansar unos minutos para permitir
que la frecuencia respiratoria, que se encuentra acelerada en estos momentos,
vuelva a la normalidad. Un bebé o niño que haya estado gritando tiene una
frecuencia respiratoria anormal y necesitará descansar antes de ser
adecuadamente valorado.
2. Observación y contage de la frecuencia respiratoria.
Coloque una mano contra el pecho del cliente para sentir los movimientos
torácicos o bien coloque el brazo del mismo atravesado en su pecho y observe
los movimientos torácicos mientras supuestamente toma el pulso radial. Debido
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a que los niños pequeños tienen una respiración diafragmática, observe la

elevación y depresión del abdomen. El conocimiento, por parte del cliente, de
que le están valorando la frecuencia respiratoria podría provocar que
voluntariamente alterara su patrón respiratorio.
Calcule la frecuencia respiratoria durante 30 segundos si las respiraciones son
regulares y durante 60 segundos si son irregulares. Una inspiración y una
espiración cuentan como una respiración.
3. Observación de la profundidad, ritmo y características de la respiración.
Observe la profundidad de las respiraciones examinando el movimiento del
tórax. Durante las respiraciones profundas un gran volumen de aire se
intercambia; durante las respiraciones superficiales el volumen de aire
intercambiado es pequeño.
Observe si el ritmo de las respiraciones es regular o irregular. Normalmente las
respiraciones se encuentran uniformemente espaciadas.
Observe el carácter de las respiraciones: el sonido que producen y el esfuerzo
que requieren. Normalmente, las respiraciones se producen de manera
silenciosa y sin esfuerzo.
4. Registro y comunicación de los datos de la valoración.
Registre la frecuencia respiratoria, la profundidad, el ritmo y el carácter de la
respiración en la hoja de registro apropiada.
Informe a la enfermera responsable en los siguientes supuestos:
La frecuencia respiratoria está por encima o por debajo de los valores normales
de manera significativa o tenga lugar cualquier cambio en la respiración con
respecto a las valoraciones previas.
Ritmo respiratorio irregular.
Profundidad respiratoria inadecuada.
Características anormales de la respiración: ortopnea, sibilancias, estridor,
crepitaciones (estertores broncopulmonares) o roncus (gorgoteo).
Cualquier problema de disnea.
Enfoque de la evaluación
Frecuencia respiratoria en relación con los datos básales o valores normales
según la edad; relación con otros signos vitales; profundidad, ritmo y
características respiratorias en relación con los datos básales y el estado de
salud.
 22

TENSIÓN ARTERIAL
La tensión de la sangre arterial es una medida de la presión ejercida por la
sangre que circula por las arterias. Debido al movimiento ondular de la sangre,
existen dos valores de tensión: la tensión sistólica, que es la presión de la
sangre que resulta de la contracción de los ventrículos, o sea, la presión en la
parte más alta de la onda sanguínea, la tensión díastólica que es la presión en
el momento que los ventrículos están en reposo. La tensión diastólica, por
tanto, es la presión mínima que existo en todo momento en el Interior de las
arterias. La diferencia entre la presión diastólica y la sistólica se denomina
tensión diferencial.
La tensión arterial se mide en milímetros de mercurio (mm Hg) y se registra en
fracciones. La tensión sistólica: se escribe antes que la presión diastólica. El
promedio de presión arterial en un adulto sano es 120/80 mm Hg. Varias
alteraciones se reflejan por cambios en la misma; la más frecuente es la
hipertensión. Esta se define como una tensión arterial anormalmente alta, por
encima de 140 mm Hg de tensión sistólica y/o por encima de 90 mm Hg de
tensión diastólica, cuando estos dalos se confirman durante un mínimo de dos
visitas consecutivas del cliente, las clasificaciones de la hipertensión las
recomendaciones para el cuidado durante el seguimiento. La hipotensión es
una presión arterial anormalmente baja, por debajo de 100 mm Hg de sis Como
la tensión arterial puede variar considerablemente entre los individuos, es
importante para la enfermera conocer la tensión arterial basal del cliente. Por
ejemplo, si la tensión arterial de un cliente de 180/100 mm Hg, y en la
valoración posquirúrgica su tensión arterial es de 120/80, esta caída de tensión
debe ser comunicada a la enfermera o médico responsable.
FISIOLOGÍA DE LA TENSIÓN ARTERIAL
La tensión arterial es el resultado de diversos factores: la acción de bombeo del
corazón, la resistencia vascular periférica (la resistencia proporcionada por los
vasos sanguíneos a través de los cuales fluye la sangre) y el volumen y
viscosidad de la sangre.
Acción de bombeo del corazón. El gasto cardiaco es el volumen de sangre
bombeada a las arterias por el corazón.
 23

CAPÍTULO III

SIGNOS VITALES
El ejercicio de las Ciencias de la Salud de hoy demanda de los profesionales y
de todos aquellos que ejercen el cuidado de la salud una excelente preparación
y poseer habilidades que le permitan reconocer y diagnosticar a tiempo la
severidad de compromiso de un enfermo.

La observación de los pacientes es una parte importante de los cuidados de

una persona porque permite monitorizar el progreso del paciente y garantizar
una temprana detección de sucesos adversos o recuperación retardada. La
observación de los pacientes, o signos vitales, tradicionalmente consiste en
presión sanguínea, temperatura, pulso y frecuencia respiratoria. Recientemente
se realizó una revisión sistemática que trataba la finalidad de los signos vitales,
la frecuencia óptima con la que debían realizarse, qué observaciones
constituyen signos vitales y la identificación de aspectos relacionados con las
medidas individuales de temperatura, pulso, respiración y presión sanguínea.

La medición de la temperatura, pulso, ritmo cardíaco y presión sanguínea se

denominan como signos vitales u observación. Ninguno de los dos términos ha
sido bien definido y su uso es desigual y, a veces, intercambiable. El término
signos vitales sugiere la medición de funciones fisiológicas vitales o críticas,
mientras que el término “observación” implica un ámbito más amplio de
mediciones. Al no existir una definición clara en la literatura, el panel de
expertos que realizó la revisión sistemática argumentó que observación es el
término más apropiado, pues refleja de forma más precisa la práctica clínica
actual. Esto implica que la observación del paciente no debe limitarse a los
cuatro parámetros tradicionales sino ser complementada por otras mediciones
según indique el estado clínico del paciente.

Tradicionalmente, el término “signos vitales” se utiliza con referencia a la

medición de la temperatura, frecuencia respiratoria, pulso y presión sanguínea.
Sin embargo, en la literatura hay sugerencias de que estos parámetros podrían
 24

complementarse con otras mediciones útiles como el estado nutricional, el ser

fumador o no, espirometría, signos vitales ortostáticos y pulsioximetría.

Sin embargo, sólo la pulsioximetría y determinar si un paciente es fumador o no

fumador han demostrado cambiar la práctica clínica. Algunos estudios han
demostrado que, en algunas situaciones, la pulsioximetría es útil para detectar
un deterioro de la función fisiológica que de otra forma no podría conocerse.

Esto ha causado una reducción del número de investigaciones realizadas y ha

cambiado el manejo planificado de los pacientes. Según esto, se ha
recomendado la pulsioximetría como un signo útil a añadir a las cuatro
mediciones tradicionales del estado fisiológico.

Se ha evaluado el uso del concepto “ser fumador o no fumador es un signo

vital” durante el primer encuentro con el paciente y se ha demostrado que
aumenta la probabilidad de que la terapia y los consejos para dejar de fumar
sean proporcionados por el profesional sanitario. Aunque este parámetro no
encaja en el concepto tradicional de signos vitales, puede desempeñar un
papel importante durante la evaluación inicial del paciente.

Otras mediciones de signos vitales propuestas, como los signos vitales

nutricionales y ortostáticos, no han demostrado tener influencia en el manejo
del paciente. Aunque existen otras mediciones y escalas, su papel en el
conjunto de observaciones del paciente aún queda por determinar. Sin duda,
en algunas situaciones la simple observación visual del paciente puede ser
todo lo que se requiere para monitorizar el progreso y estado clínico del
paciente, pero esto aún tiene que valorarse.

Como paso inicial de la exploración física, deben evaluarse correctamente los

signos vitales (SV). Una buena semiotecnia ayuda a reducir errores,
disminuyendo la falsa variabilidad de los SV y pueden ayudar a mejorar
significativamente la calidad de los diagnósticos.
 25

3.1 FRECUENCIA DE LOS SIGNOS VITALES

Frecuencia de los signos vitales Existe limitada información relativa a la
frecuencia con la que debería realizarse la observación del paciente y la
mayoría de ella está basada en encuestas a enfermeras, informes de práctica
clínica y opinión de expertos.

Las encuestas a enfermeras han demostrado que muchas admiten llevar a

cabo mediciones de signos vitales frecuentes en los pacientes que pensaban
que no los requerían, y que se habían convertido en un procedimiento rutinario
sin relación con las necesidades percibidas del paciente.

Dos estudios evaluaron el impacto de reducir la frecuencia de observaciones

post-operatorias, pero ambos implicaron sólo cambios mínimos en la frecuencia
de medición. Un informe sobre la práctica clínica describe el cambio entre
medir los signos vitales de 15 a 30 minutos durante una transfusión de sangre y
medirlos sólo al comienzo, a los 15 minutos y al finalizar. Este informe utilizó
observación visual para monitorizar el estado del paciente en otros momentos
de la transfusión, y sugirió que no había acuerdo de una práctica segura. Sin
embargo, la fuerza de esta evidencia es limitada por lo que no puede utilizarse
para justificar un cambio en la práctica. La revisión sistemática sobre los
“signos vitales” concluyó que ha habido muy poca valoración crítica sobre la
frecuencia óptima de observación del paciente.

3.2 ANTECEDENTES.
 SIGNOS VITALES.
Los signos vitales (SV) son valores que permiten estimar la efectividad de la
circulación, de la respiración y de las funciones neurológicas basales y su
réplica a diferentes estímulos fisiológicos y patológicos. Son la cuantificación de
acciones fisiológicas, como la frecuencia (FC), la frecuencia respiratoria
(FR), la temperatura corporal (TC), la presión arterial (TA) y la oximetría
(OXM), que indican que un individuo está vivo y la calidad del funcionamiento
orgánico. Cambian de un individuo a otro y en el mismo ser en diferentes
momentos del día. Cualquier alteración de los valores normales, orienta hacia
un mal funcionamiento orgánico y por ende se debe sospechar de un estado
 26

mórbido. Su toma está indicada al ingreso y egreso del paciente al centro

asistencial, durante la estancia hospitalaria, de inmediato cuando el paciente
manifiesta cambios en su condición funcional y según la prescripción médica.
Hoy en día se ha integrado la rutina de la toma de los SV a la tecnología en
comunicaciones, computación, sistemas electrónicos digitales para beneficio
del paciente, surgiendo así la telemedicina y telemonitoreo. Las principales
variables que alteran los signos vitales son la edad, sexo, ejercicio físico,
embarazo, estado emocional, hormonas, medicamentos, estado
hemodinámico.

A. PULSO ARTERIAL Y FRECUENCIA CARDIACA

Ha habido muy poca investigación sobre la medición del pulso. Es probable,

que cuando el ritmo cardiaco es motivo de preocupación, los monitores
cardiacos se utilicen para determinar no sólo la frecuencia, sino también el
ritmo. El papel del “patrón del pulso”, por ejemplo, pulso regular versus pulso
irregular o pulso fuerte versus pulso débil, no ha sido estudiado en el contexto
de signos vitales u observación del paciente. Basándose en esto, es probable
que se identifique un papel importante de la monitorización del pulso cuando se
requiera monitorización más avanzada. Se evaluó la medición del pulso de una
persona en presencia de fibrilación auricular y los resultados sugieren que el
pulso, medido apicalmente utilizando un estetoscopio por un periodo de cuenta
de 60 segundos, es probablemente la medida más precisa. Este estudio señaló
que el 86% de las enfermeras subestimaban el pulso, y que cuanto más
aumentaba el ritmo cardiaco también aumentaba la magnitud de error. Otro
estudio recomendó un periodo de cuenta de 30 segundos como la forma más
precisa y eficaz de medir el pulso, señalando que el tiempo de cuenta de 15
segundos era el menos preciso.

Un tercer estudio demostró que no había ningún beneficio en utilizar los

periodos de cuenta de 60 segundos, en lugar de 15 o 30. Estos investigadores
sugieren que contar un pulso preciso puede ser más difícil de lo que
normalmente se admite Un estudio que evaluaba el pulso apical en niños con
un estetoscopio, sugirió que el tiempo de medición puede no ser el principal
factor de errores, y que al igual que la frecuencia respiratoria, el estado del niño
 27

influye en el pulso además de la enfermedad. Aunque estos estudios han

identificado que la precisión de las mediciones de pulso está influenciada por el
número de segundos durante los que se cuenta el pulso, la importancia clínica
de estos resultados es poco precisa. Los resultados contradictorios de los
estudios sugieren que el periodo de cuenta usado para determinar el pulso
tiene poca importancia.

El pulso arterial es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción

del ventrículo izquierdo del corazón y que resulta en la expansión y contracción
regular del calibre de las arterias; representa el rendimiento del latido cardiaco
y la adaptación de las arterias. La velocidad del pulso, es decir los latidos del
corazón por minuto, corresponde a la frecuencia cardiaca.

Las características que se estudian al palpar el pulso arterial son:

-Frecuencia: número de ondas percibidas en un

minuto. -Ritmo: el ritmo es normal regular.

-Volumen o amplitud: Normal cuando el puso es fácilmente palpable,

desparece intermitente y todos los pulsos son simétricos, con elevaciones
plenas, fuertes y rápidas.

-Elasticidad: capacidad de expansión o deformación de pared arterial bajo la

onda pulsátil. Una arteria normal, es lisa, suave y recta.

• Sitos para tomar el pulso

Pulso temporal (arteria temporal), pulso carotideo (arteria carótida), pulso
braquial (arteria humeral), pulso radial (arteria radial), pulso femoral (arteria
femoral), pulso poplíteo (arteria poplítea), pulso pedio (arteria pedia), pulso
tibial (arteria tibial posterior) y pulso apical (en el ápex cardiaco), Los más
utilizados con el pulso carotideo, radial, braquial y femoral. (tabla 1)

Tabla 1. Sitos de palpación del pulso

Pulso Sitio de palpación
 28

Radial

Carotídeo

Femoral

Braquial

• Técnica para tomar el puso arterial (radial).

1. El paciente debe estar cómo con la extremidad apoyada o sostenida con
la palma hacia arriba.
2. Aplique suavemente las yemas de su dedo índice y medio en el punto en
que la arteria pasa por el hueso.
3. Cuente los latidos durante 15, 20 ó 30 segundos y multiplique ese valor
por 4, 3 ó 2 respectivamente si el pulso es regular. Si el pulso refleja
 29

alguna irregularidad, se debe llevar el conteo durante un minuto

completo o incluso más.
4. Registre e interprete el hallazgo y tome las decisiones pertinentes.

 Recomendaciones para la valoración del pulso.

1. Manos limpias, secas y en lo posible tibias.
2. Ponga al paciente en reposo al menos unos 10 a 15 minutos antes de
controlar el puso.
3. Verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la
frecuencia cardiaca.
4. Evitar usar el dedo pulgar, porque el latido de este dedo es my fuerte y
se pueden confundir los pulsos del paciente y del examinador.
5. Oprima suavemente la arteria para no hacer desaparecer totalmente el
puso.
6. Pulso cardiaco apical y los tonos cardiacos se valoran mediante
auscultación. Con el estetoscopio y con palpación en el infante.
7. Palpar cada pulso en forma individual para evaluar sus características y
en forma simultánea para detectar cambios en la sincronización y la
amplitud.

 Técnica para tomar la frecuencia.

1. Colocar al paciente en sedestación o decúbito supino.
2. Colocar el diafragma del estetoscopio en el 5to espacio intercostal, línea
medioclavicular izquierda.
3. Contar los latidos en 6, 15 o 30 segundos, y multiplicarlo por 10, 4 o 2
según corresponda, para obtener el número de latidos por minuto. (Tabla
1. Figura 2)

Tabla 2. Valores normales de frecuencia cardiaca por

edad.

Edad Latidos por minuto

 30

Recién nacido 140 - 160

Al año 130 - 115

A los doce años 115 - 100

En el adulto 80 - 70

Anciano 70 - 60

 Alteraciones de la frecuencia cardiaca y el pulso.

-Taquicardia sinusal: FC elevada mayor de 100 latidos por minuto, que no
sobrepasa los 160.

-Bradicardia sinusal: FC entre 40 y 60 latidos por minuto.

-Pulso amplio: por grandes presiones diferenciales (insuficiencia aórtica).

-Pulso duro: común en el anciano por arteriosclerosis.

-Pulso débil: tono muy bajo (estenosis aórtica, deshidratación, hemorragias

severas y shock).

-Pulso arrítmico: arritmias cardiacas.

-Pulso filiforme y parvus: debilidad extrema y pulso casi imperceptible

(estado agónico y severa falla de bomba cardiaca).

-Pulso alternante: características cambiantes, suele indicar mal pronóstico

(miocardiopatía o lesión de la fibra cardiaca).

B. TEMPERATURA CORPORAL

Se define como el grado de calor conservado por el equilibrio entre el calor

generado (termogésis) y el calor perdido (termólisis) por el organismo.

El mayor volumen de investigación identificado durante la búsqueda de

literatura trataba sobre diversos aspectos de la medición de temperatura. Estos
estudios resaltan la gran gama de métodos y zonas del cuerpo que se utilizan
para medir la temperatura. Aunque se ha prestado mucha atención a la
 31

precisión de la medición, un estudio evaluó el tacto como una criba para la

fiebre y demostró que, aunque las madres y estudiantes de medicina
sobrestimaban la incidencia de fiebre al usar el tacto, raramente no percibían
su presencia en un niño. Los resultados de este estudio quizás desafían el
actual objetivo de la investigación sobre la precisión de las mediciones
utilizando décimas de grados, cuando el simple tacto es una medida precisa
para la fiebre. El uso de la temperatura como criterio de alta para una unidad
quirúrgica ambulatoria ha sido estudiado, pero los resultados sugieren que no
es útil para valorar la disposición para el alta.

Temperaturas orales

Los estudios que evalúan las mediciones en las diferentes áreas de la boca
recomiendan utilizar la cavidad sublingual derecha o izquierda, pues estas
provocan registros de temperatura más altos. La evaluación del impacto de la
terapia de oxígeno en temperaturas orales ha obtenido resultados
contradictorios en cuanto a su importancia estadística, sin embargo, ningún
estudio demostró un efecto clínico importante. Igualmente, índices diferentes
de flujo de oxígeno, de 2 litros a 6 litros por minuto, y gas inspirado calentado o
enfriado, demostraron no influir en las mediciones de temperatura oral. Dos
estudios demostraron que la frecuencia respiratoria elevada tenía una pequeña
influencia en temperaturas orales, pero estos resultados fueron contradichos
por otro estudio que demostró que ni la respiración rápida ni la profunda, solas
o combinadas, tenían efectos importantes en temperaturas orales. Los estudios
han demostrado que beber agua caliente o fría tenía un impacto importante en
las temperaturas orales registradas, y se ha sugerido esperar de 15 a 20
minutos después de beber para asegurar la precisión. Fumar no cambia las
mediciones de temperatura orales. Los investigadores han evaluado el tiempo
requerido por los termómetros de mercurio para registrar de forma precisa la
temperatura oral de la persona.

Un estudio demostró que, con adultos sanos, usar un tiempo de medición de

dos minutos tuvo como resultado que el 27% de las lecturas de temperatura
tuviesen un error de al menos 0.3°C. Un estudio que evaluó el tiempo de
medición del termómetro en adultos afebriles y febriles, sugirió un tiempo de
 32

medida de seis minutos como un compromiso entre tiempo óptimo y los

aspectos clínicos prácticos mientras que otro recomendó un tiempo de
medición de siete minutos para asegurar que la mayoría de las temperaturas
afebriles y febriles fuesen registradas correctamente. Sin embargo, una
encuesta de enfermeras demostró que la mayoría dejaban el termómetro de
mercurio en la boca durante menos de 3 minutos.

Temperatura axilar

La investigación existente sobre las temperaturas axilares es muy limitada. Un

estudio evaluó las mediciones de temperatura axilares en mujeres ancianas, y
encontró una gran variación entre los individuos. Mientras que las temperaturas
axilares medias eran de aproximadamente 36°C, la amplia gama de
temperaturas que se dieron impidió la identificación de una cifra única que
pudiese ser considerada la temperatura axilar “normal”. Otro estudio evaluó la
influencia de infusiones intravenosas, por medio de las extremidades
superiores de los neonatos, sobre las temperaturas axilares y demostró que
tenía poca importancia en términos de precisión de la temperatura.

Temperatura timpánica

Ha habido mucha investigación sobre las mediciones de la temperatura

timpánica, desde la influencia de infecciones y cerumen en la precisión de la
medición hasta la técnica óptima. Algunos estudios han evaluado el impacto de
la otitis media en las temperaturas timpánicas y sugieren que tiene poco efecto;
mientras que algunos estudios han demostrado una diferencia estadística
importante entre las temperaturas timpánicas de gente con otitis media
unilateral, esta diferencia fue aproximadamente de 0.1°C y por lo tanto de poca
importancia clínica. La presencia de cerumen influye en las lecturas de la
temperatura timpánica, y mientras que los resultados son variables, sugieren
que una proporción importante de las lecturas de temperatura tomadas en el
oído taponado serán más de 0.3°C más bajas que cuando el oído no está
taponado. Estudios que han evaluado la técnica sugieren que debería
realizarse un estiramiento del pabellón auricular (tirón de orejas) durante la
medición de las temperaturas timpánicas, ya que se ha demostrado que esto
endereza el canal auditivo externo. El fracaso en el tirón de orejas implica que
 33

los termómetros de infrarrojos sólo se dirijan parcialmente a la membrana

timpánica. La técnica del tirón en adultos se ha descrito como “pulling the
pinna” (pabellón auricular) hacia arriba y hacia atrás, y en niños es “pulling the
pinna” hacia atrás.

Temperatura rectal

Muchos estudios han comparado los diferentes métodos de medición de

temperatura, y normalmente las temperaturas rectales se utilizan como la
comparación estándar. Sin embargo, estos estudios se resumirán en una
revisión sistemática aparte. La cuestión documentada más comúnmente
relacionada con la medición de la temperatura rectal es la de perforación rectal,
que resulta un riesgo principalmente para los neonatos y para los niños. Otras
complicaciones documentadas incluyen peritonitis como consecuencia de la
perforación rectal, y un caso de migración intra-espinal de un termómetro rectal
en un niño de dos años, que se rompió durante una medición de la temperatura
rectal rutinaria. Una revisión de los registros hospitalarios de diez años
identificó a 16 niños ingresados en una unidad quirúrgica con termómetros
rectales rotos o retenidos. Como respuesta a este problema se recomendaron
preferentemente las mediciones de temperatura axilares frente a las rectales.
Con la aparición de los termómetros timpánicos por infrarrojos, estas
complicaciones parece que serán menos frecuentes.

Factores que afectan la termogénesis: tasa metabólica basal, actividad

muscular, adrenalina, noradrenalina, estimulación simpática, producción de
tiroxina, otras.

Factores que afectan la termólisis: conducción, radiación, convección y

evaporación.

La temperatura corporal promedio normal de los adultos sanos, medida en la

cavidad bucal, es 36.8 ±0.4°C. Existen diferencias en los valores, de acuerdo
con el territorio anatómico que se emplea en la medición. Así, la temperatura
rectal es 0.3C. superior a la obtenida, en el mimo momento, en la cavidad oral
y ésta, a su vez, excede en 0.6C. a la registrada simultáneamente en la axila.

• El termómetro.
 34

La temperatura corporal se mide a través de un termómetro clínico. El

termómetro convencional de mercurio axilar es de extremo alargado y el
rectal es corto y redondeado. Los termómetros digitales poseen una pantalla
de lectura, incorporan un microchip que actúan en un circuito electrónico y es
sensible a los cambios de temperatura ofreciendo lectura directa de la misma
en más o menos 60 segundos. El termómetro de oído digital electrónico,
que trabaja con una pila de litio y tiene pantalla de lectura, mide la temperatura
mediante detección en el conducto auditivo de los rayos infrarrojos que emiten
los órganos internos. El termómetro de contacto con la piel con tecnología
similar a la anterior, estima la temperatura colocándolo en la frente con tiempo
de lectura de 5 segundos. (Figura 1)

Figura 1. Termómetros de mercurio y digitales.

• Técnica para tomar la temperatura.

1. Asegúrese de que la columna de mercurio marque menos de 35C.
2. Limpie con una torunda alcoholada el termómetro, para desinfectarlo.
3. Tiempo de coloración:
-Bucal: 3 minutos. En pacientes sin alteración de conciencia.

-Axila o ingle: previamente secas, colocar el termómetro 3 a 5 minutos.

-Rectal: paciente en decúbito lateral con genuflexión de los miembros

inferiores, introducir en el recto el termómetro lubricado, esperar 1
minuto.
4. Para todos los casos retire el termómetro y léalo.
 35

5. Interprete y actúe ante evidencia de alteración.

 Recomendaciones y precauciones.
1. Use de manera personalizada el termómetro.
2. El bulo debe estar completamente en contacto con la zona anatómica
elegida, que debe estar seca y tener buena irrigación.
3. Toma rectal contraindicada en personas con diarrea, procesos
inflamatorios anales o rectales, o que no colaboren (problemas
mentales).
4. Para toma de temperatura oral basal, no haber fumado, comido o bebido
líquidos calientes o frios 15 minutos antes. Evitar esta toma en niños,
pacientes inconscientes, con disnea, tos, hipo, vómito o con lesiones en
boca. (tabla 3).
Tabla 3. Valores normales de la temperatura corporal

EDAD GRADOS
CENTÍGRADOS ( °C)

Recién nacido 36.1 – 37.7

Lactante 37.2

2-8 años 37.0

8-15 años 36.5 – 37.0

Adulto 36.4 – 37.2

Vejez ≤36.0

 Alteraciones de la temperatura.

Hipotermia: temperatura central ≤ 35°C.

Febrícula: temperatura mayor a la normal y hasta los 38°C.

Fiebre: elevación de la temperatura corporal central por encima de las

variaciones diarias normales mayor de 38°C.
 36

Hiperpirexia: temperatura muy elevada mayor a 41°C. El punto de ajuste de la

temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado, conservándose los
mecanismos del control de la temperatura.

Hipertermia: fallan los mecanismos de control de la temperatura, de manera

que la producción de calor excede a la pérdida de éste, estando el punto de
ajuste hipotalámico en niveles normotérmicos, presentando temperatura mayor
a los 41°C.

Tabla 4. Alteraciones de la temperatura corporal

ALTERACIÓ TEMPERATURA C
N

Hipotermia ≤35.0

Fiebricula Hasta 38

Fiebre ≥ 38

Hipertermia ≥ 41

Hiperpirexia ≥ 41

Según la forma de la curva térmica (tipos de fiebre):

Continua: constantemente alta, oscilación diaria inferior a un grado.

Intermitente: se caracteriza por elevaciones térmicas que retornan a los

valores normales, durante cada día de fiebre.

Remitente: no baja a valores normales durante cada día de fiebre. (figura 3)

Reincidente o recurrente: se dan cortos periodos febriles de pocos días

intercalados con perdiodos de 1 a 2 días de temperatura normal. (figura
4).
 37

Figura 2.Fisiopatología de la fiebre.

Figura 3. Fiebre intermitente (izquierda). Fiebre intermitente

(derecha).
 38

Figura 4.Fiebre recurrente.

C. FRECUENCIA RESPIRATORIA

La investigación existente sobre monitorizar la frecuencia respiratoria es

limitada, y estos estudios se centraron en cuestiones como la imprecisión de la
medición de la frecuencia respiratoria como indicador de disfunción respiratoria.
Las imprecisiones en la medida de la frecuencia respiratoria se han
demostrado en la literatura. Un estudio comparó la frecuencia respiratoria
contada usando un periodo de cuenta de 15 segundos y de un minuto
completo, y encontró diferencias significativas en las mediciones. La medida de
la frecuencia respiratoria en niños menores de cinco años, en periodos de 30 y
60 segundos varió muy poco, aunque se recomiendan los periodos de 60
segundos. Otro estudio demostró que la frecuencia respiratoria rápida en
bebés, contadas utilizando un estetoscopio, fueron del 20 al 50% más altos que
aquellas contadas al lado de la cama sin la ayuda de estetoscopio. Se ha
investigado el valor de la frecuencia respiratoria como indicador de una
potencial disfunción respiratoria pero los resultados sugieren que su valor es
limitado. Un estudio demostró que sólo el 33% de las personas que se
presentaron en un servicio de urgencias con una saturación de oxígeno por
debajo del 90% tuvieron un aumento de la frecuencia respiratoria. Una
evaluación de la frecuencia respiratoria para la diferenciación de la gravedad
de enfermedades en bebés menores de 6 meses demostró que no era muy útil.
Aproximadamente la mitad de los bebés tenían una frecuencia respiratoria
superior a 50 respiraciones por minuto, de ahí que se cuestione el valor de
tener un límite de 50 respiraciones por minuto como indicador de una
 39

enfermedad respiratoria grave. También se ha demostrado que los factores

como llorar, dormir, agitación y edad tienen una influencia significativa sobre la
frecuencia respiratoria. Como resultado de estos estudios y de otros similares
el valor de la frecuencia respiratoria como indicador de enfermedad grave es
limitado.

El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiración y otra de espiración. La

frecuencia respiratoria (FR) es el número de veces que una persona respira por
minuto. Cuando se miden las respiraciones, es importante tener en cuenta
también el esfuerzo que realiza la persona para respirar, la profundidad de las
respiraciones, el ritmo y la simetría de los movimientos de cada lado del tórax.

Técnica para valorar la frecuencia respiratoria mediante inspección.

1. Lo más cómodo posible y sin alertar al paciente mire y cuente los
movimientos torácicos (expansión torácica).
2. Cuente durante 30’’ y multiplique este valor por 2 si la respiración es
regular. Controle durante 1 minuto o más tiempo si es necesario, en
pacientes con respiración irregular.
3. Registre el dato, interprete y actúe según el hallazgo.

Técnica para valorar la frecuencia respiratoria mediante auscultación.

1. Colocar al paciente en sedestación.
2. De acuerdo a la proyección anatómica de los pulmones en el tórax
colocar el diafragma del estetoscopio sobre la pared torácica, de manera
que no que quede situado sobre alguna estructura ósea (Ej. Región
interescaulovertebral, fosa supraclavicular) y cuantifique el número de
respiraciones en 30’’, multiplíquelas por 2 si la respiración es regular. En
caso de que respiración irregular cuantificar por 1 minuto completo.
3. Registre el dato, interprete y actúe según el hallazgo.
 40

Tabla5. Valores normales de la frecuencia respiratoria

Hallazgos anormales de la frecuencia respiratoria.

-Bradipnea: lentitud en el ritmo respiratorio. En el adulto FR menor de 12
respiraciones por minuto. -Taquipnea: aumento en el ritmo respiratorio
persistente, es un respiración superficial y rápida. En el adulto FR mayor de 20
respiraciones por minuto.

-Hiperpnea: respiración profunda y rápida de frecuencia mayor a 20

respiraciones por minuto en el adulto.

-Apnea: ausencia de movimientos respiratorios.

-Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para

respirar. Puede ser inspiratoria (tirajes) o espiratoria (espiración prolongada).

-Respiración de Kussmaul: respiración rápida (FR mayor de 20 por minuto),

profunda, suspirante y sin pausas.

-Respiración de Cheyne-Stoke: hiperpnea que se combina con intervalos de

apnea. En niños este patrón es normal.

-Respiración de Biot: extremadamente irregularidad en la frecuencia

respiratoria, el ritmo y la profundidad de las respiraciones.

D. PRESION ARTERIAL

Los estudios sobre la medición de la presión sanguínea con un

esfigmomanómetro se han centrado en cuestiones como la precisión de la
presión sanguínea indirecta, la palpación versus el tamaño del manguito de
 41

presión, la posición del brazo durante las mediciones y la técnica de los

profesionales de salud. Directa versus Indirecta Varios estudios han comparado
las mediciones de presión sanguínea directa (intra-arterial) e indirecta
(auscultación). Puede afirmarse que hay pocas diferencias importantes en las
presiones sistólicas medidas por ambos métodos, con diferencias
comprendidas entre los 3 mmHg en dos estudios y los 12mmHg en un tercero.
Las diferencias en la presión diastólica de la sangre son mayores, y están
influenciadas por el punto de referencia utilizado. Cuando se utiliza la fase V
del ruido de Korotkoff (desaparición del ruido), ambos métodos proporcionan
presiones similares. Sin embargo, cuando se utiliza la fase IV del ruido de
Korotkoff (amortiguamiento), las mediciones auscultadas son significativamente
mayores que las presiones intra-arteriales (ver tabla uno). Un estudio en niños
demostró que el uso de auscultación o palpación sobrestimaba la presión
sistólica. Consulte la tabla dos sobre la práctica recomendada actualmente
para la medición de la presión sanguínea.

Una comparación entre las mediciones de presión sanguínea sistólica tomadas

por auscultación y palpación demostró que la diferencia entre ambas era de
menos de 8 mmHg. Aunque la palpación se ha limitado comúnmente a la
medición de la presión sanguínea sistólica, un estudio demostró que las
presiones diastólicas podían ser palpadas con precisión utilizando la arteria
humeral para identificar la fase aguda IV del ruido de Korotkoff. Sin embargo, el
valor de esta técnica en práctica clínica, y su precisión cuando la utilizan los
profesionales sanitarios, todavía debe ser demostrada.

La técnica utilizada por los profesionales sanitarios para medir la presión

sanguínea ha demostrado ser diferente de la práctica recomendada. Utilizando
como estándar las Normativas de la Asociación Americana del Corazón, un
estudio demostró que el 57% de los estudiantes de enfermería no respetaban
estas normativas en áreas como colocación del manguito, estimación de la
presión sistólica por palpación, cálculo de la presión de inflado correcta, y
colocación correcta del estetoscopio. Otro estudio de 172 profesionales
sanitarios concluyó que las enfermeras y médicos evaluaban la presión
sanguínea de forma inadecuada, incorrecta e imprecisa, y que sólo el 3% de
los médicos generales y el 2% de las enfermeras obtenían resultados fiables.
 42

Dos estudios que evaluaban el impacto de programas educativos sobre

medición de presión sanguínea, demostraron que éstos aumentaron la
concordancia entre las diferentes lecturas de presión sanguínea y también
redujeron significativamente las diferencias en la técnica del operador.

La presión arterial resulta de la fuerza ejercida por la columna de sangre

impulsada por el corazón hacia los vasos sanguíneos. La fuerza de la sangre
contra la pared arterial es la presión sanguínea y la resistencia opuesta por las
paredes de las mismas es la tensión arterial. Estas dos fuerzas son contrarias
y equivalentes. La presión sistólica es la presión de la sangre debida a la
contracción de los ventrículos y la presión diastólica es la presión que queda
cuando los ventrículos se relajan. La presión arterial está determinada por el
gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica.

Se cuantifica por medio de un manómetro de columna de mercurio o anaeroide

(tensiómetro). Sus valores se registran en milímetros de mercurio (mm/Hg).

Características de la presión arterial.

El corazón expulsa toda la sangre que fluye hacia a él, sin crear estancamiento
sanguíneo excesivo en los vasos, esto ocurre dentro de los limites fisiológicos.

Cuanto mayor sea la presión de llegada que obliga a pasar la sangre de las
venas al corazón, tanto mayor será el volumen de sangre expulsada; la presión
arterial se eleva durante la sístole y disminuye durante la diástole.

Esfigmomanómetros.
Constan de un manquito con una bosa de goma comunicada con el sistema de
medición, de forma rectangular, que se puede inflar para ejercer presión sobre
una arteria susceptible de colapsar y que está forrada con una funda, de mayor
longitud, de modo que sea posible rodear el perímetro del brazo y fijarla. Las
presiones se registran en una escala que puede ser de mercurio, un reloj o una
pantalla, según el sistema usado. Ya sea de columna de mercurio, aneroide o
digital. El brazalete debe ser de un tamaño proporcional a la longitud y grosor
de la extremidad ya que se aconseja que la bolsa de goma cubra al menos el
80% de la circunferencia del brazo.
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Figura 5.Esfigmomanómetro
aneroide
.

Figura 6.Esfigmomanómetro
de mercurio

Figura 7. Esfigmomanómetros digitales.

Técnica para la toma de presión arterial con esfigmomanómetro

aneroide.
1. Idealmente el paciente debe estar descansado, acostado o sentado.
Ubicar el brazo apoyado en su cama ó mesa en posición supina.
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2. Colocar el tensiómetro en una mesa cercana, de manera que la escala

sea visible.
3. Fijar el brazalete alrededor del brazo, previa selección del manguito de
tamaño adecuado (niño, adulto, obesos o extremadamente delgados)
con el borde inferior 2.5 cm. Por encima de la articulación del codo,
altura que corresponda a la del corazón, evitando excesiva presión del
brazo.
4. Palpe la arteria radial, insufle en forma continua y rápida hasta el nivel
que deje de percibir el pulso: esto equivale a presión sistólica palpatoria.
5. Desinfle totalmente el manguito en forma rápida y continua. Espere 30´´
antes de reinsuflar.
6. Colocar el estetoscopio en posición de uso, en los oídos con las olivas
hacia delante.
7. Con las puntas de los dedos medio e índice, localizar la pulsación más
fuerte, colocando el estetoscopio en este lugar, procurando que éste no
quede por abajo del brazalete, sólo que toque la piel sin presionar.
Sostener la perilla de goma con la otra mano y cerrar la válvula.
8. Mantener el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la acción de bombeo
con la perilla, e insuflar continua y rápidamente el brazalete hasta que el
mercurio se eleve 20 o 30 mmHg por arriba del nivel de la presión
sistólica palpatoria.
9. Aflojar cuidadosamente la válvula y dejar que el aire escape lentamente
(2 a 4 mmHg por segundo). Escuchar con atención el primer latido claro
y rítmico. Observar el nivel de la escala de Hg y hacer la lectura. Esta
cifra es la presión sistólica auscultatoria.
10. Siga abriendo la válvula para que el aire escape lentamente y mantener
la mirada fija en la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido
agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado. Este último sonido
claro es la presión diastólica auscultatoria.
11. Abrir completamente la válvula, dejando escapar todo el aire del
brazalete y retirarlo.
12. Repetir el procedimiento para confirmar los valores obtenidos ó bien
para aclarar dudas.
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13. Registrar las anotaciones correspondientes y tomar las conductas

pertinentes a los hallazgos.

Tabla 6. Valores normales de la presión arterial

Tabla 7. Tamaño de los manguitos de presión arterial

Tabla 8. Clasificación de la hipertensión arterial

Categoría Sistólica Diastólica
Optima ≤ 120 ≤ 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensión grado I 140-159 90-99
Hipertensión grado II 160-179 100-109
Hipertensión grado III ≥180 ≥110
Hipertensión sistólica aislada ≥140 ≤90
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Imagen 8.Toma de tensión arteria

l

Ruidos de Korotkoff.
Los ruidos se oyen sobre una arteria, por debajo de un manquito que está
siendo desinflado, y consisten en una especie de toque y de un soplo.
Tomando como base ese toque y según el soplo esté presente o ausente, los
ruidos se han dividido en 5 fases.
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Imagen 9.Esquematización de los Ruidos de

Korotkoff

Primera fase: corresponde al inicio del ruido, que

gradualmente aumenta de tono e intensidad.
Constituye la presión arterial sistólica.

Segunda fase: el toque es seguido de un soplo.

Tercera fase : consiste del toque solamente y en ella

éste es fuerte y de tono alto. El soplo está ausente.

Cuarta fase: cuando el toque anterior cambia a un

tono bajo y pierde intensidad. Este punto
corresponde a la presión arterial diastólica en
mujeres embarazadas y niños.

Quinta fase: desaparición del ruido. Corresponde la

presión arterial diastólica en adultos.

Técnicas para intensificar los ruidos de Korotkoff.

Existen tres procedimientos para aumentar la intensidad de los ruidos:

1. Inflar rápidamente el manguito

2. Levantar el brazo para que la sangre venosa fluya antes de inflar el
manguito.
3. Hacer que el paciente abra y cierre rápidamente el puño 8 a 10 veces
después que el manquito haya sido inflado.

Valor diagnóstico de los ruidos de Kortkoff

HOYO AUSCULTATORIO
Cuando la segunda fase puede estar ausente y haber en consecuencia un
periodo de silencio entre la primera y la tercera fases.
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INSUFICIENCIA AÓRTICA
Se hace evidente la ausencia de la quinta fase, ya que el ruido se prolonga
hasta llegar a cero.

En estos pacientes las arterias parcialmente colpsadas son distendidas

rápidamente durante la sístole por una cantidad muy grande de sangre, hasta
el punto en que aun sin el manguito se produce un ruido audible con el
estetoscopio sobre cual quiere de las grandes arterias. La presión diastólica
debe leerse cuando el ruido sonoro de la tercera fase se amortigua.

PULSO ALTERNANTE
Si el paciente se queja de disnea, si el corazón está hipertrofiado en cierta
medida, y especialmente, si se escucha un ritmo de galope el examinador debe
investigar la presencia de pulso alternante. Aunque puede responder
regularmente a los impulsos que se originan en el nodo senoatrial, un
miocardio que esté fallando puede en algunos pacientes no contraerse con
igual fuerza a cada impulso. Así pues, una de cada dos contracciones es débil.
La fuerza de los latidos resultantes varía y de allí que se le llame pulso
alternante. El manguito debe desinflarse muy lentamente hasta el nivel
sistólico. Primero el ruido se oirá un latido sí y otro no, pero al reducirse
lentamente la presión se hacen audibles los latidos intermedios

Imagen 11. Pulso alternante.

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CONCLUSIONES
Los signos vitales sirven para valorar las funciones corporales más básicas, y
así evaluar el nivel de funcionamiento físico de una persona. Las anomalías de
los signos vitales tienen una gran importancia para el diagnóstico de ciertas
enfermedades, así como un actuar oportuno y acertado.
Los signos vitales constituyen una herramienta muy valiosa como indicadores
que son del estado funcional del paciente. El registro de los signos vitales no
debe convertirse en una actividad automática o rutinaria; los resultados deben
ser el reflejo de la evaluación clínica confiable del paciente por parte de
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enfermería, y su interpretación adecuada oportuna ayuda a la enfermera y al

médico a decidir conductas de manejo. La determinación de los signos vitales
tiene particular Importancia en los servicios de urgencia, donde llegan
pacientes con gran variedad de cuadros clínicos, algunos en estado crítico y es
mas que nada vital como su nombre lo dice para que profesionales de salud lo
realicen.

REFERENCIAS

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general. Editorial Alfil.

Villegas, J. (2012). Semiología de los signos vitales: una virada novedosa a un

problema vigente. Universidad de Manizales. Facultad de Ciencias de
la Salud.
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González, A. (2010). Significación de los Ruidos de la Presión Sanguínea.

Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensión Arterial.
Sociedad Mexicana de Hipertensión

Beare, Myers, y col, “El Tratado de Enfermería Mosby”, Vol. 2, 2da. Edición,
Ed. Oriente S.A. B.
Kozier, “Fundamentos de Enfermería”, 5ta Edición, Ed. Interamericana
Cooper, Karen M., La Mejor Manera de Medir la Presión Arterial”,
Nursing/2000, Vol. 11, Pag 46, Ed. Española
Fábregues, G., Manual para la: “Medición de la Presión Arterial”, Publicación
Científica Sociedad Argentina de Cardiología – Fundación Favaloro,
Bs. As, Argentina, Año 2002.
Garcia, G. L., Investigación Científica: “Cuidados de Salud Basados en
Evidencias”, del Centro Colaborador Español para el Instituto
Yohanna Burg, España, Año 2007.