Free TEMA 4 5 6 y 7 Psiquiatria

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carmenmedina05
Medicina Legal y Forense II
2º Grado en Criminología
Facultad de Derecho
Universidad de Granada
Reservados todos los derechos.

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TEMA 4. TRASTORNOS PSICÓTICOS: ESQUIZOFRENIA
1. CONCEPTO ESQUIZOFRENIA
- Demencia precoz (Tratado de Psiquiatría, en 1896): Entidad única con un deterioro diferenciable del resto
de las demencias (Demencia Afectiva).
Esquizofrenia proviene del griego skizen (escisión) y phren (mente): “mente escindida”. Los síntomas
básicos (4 Aes): Asociación (alt. de la Asoc. de ideas), Autismo, Ambivalencia y Afecto (aplanado). En el
proceso a la esquizofrenia surge algo nuevo en la vida, ruptura o interrupción del curso biológico. Rompe la
unidad de la persona, es incomprensible. El desarrollo (paranoia) surge y se desarrolla desde lo biográfico,
mantiene la unidad y es comprensible.
- Síntomas de primer rango: - Síntomas de segundo grado

• Pensamiento audible · Intuición delirante
• Vivencias influencia corporal · Empobrecimiento emocional
· Perplejidad
• Percepción delirante
· Otros
• Difusión del pensamiento
• Voces que dialogan
• Voces que conversan
• Robo del pensamiento
La esquizofrenia tiene cinco fases. En primer lugar la fase de “trema” (sensación de que algo va a pasar), a
continuación “apofania” (revelación), donde las experiencias cobran un nuevo significado (el delirio). Más
adelante la fase apocalíptica, la consolidación, y por último el residuo.
Esquizofrenia positiva Esquizofrenia negativa

Alucinaciones Aplanamiento afectivo
Ideas delirantes Alogia
Comportamiento extravagante Abulia – Apatía
Trastornos formales del pensamiento Anhedonia
➔ NOSOLOGÍA
CIE-10: Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes: Este bloque comprende la
esquizofrenia, como trastorno más importante del grupo, el trastorno esquizotípico, los trastornos de ideas
delirantes persistentes y un grupo extenso de trastorno psicóticos agudos y transitorios. Los trastornos
esquizoafectivos, a pesar de su naturaleza controvertida, también se incluyen aquí.
- Criterios generales para la esquizofrenia tipo paranoide, hebefrénica, catatónica e iniferenciada. Al menos
uno de los síndromes, síntomas o signos incluidos en el apartado 1, o al menos dos de los síntomas y signos
incluidos en 2 deben estar presentes la mayor parte del tiempo durante un episodio de enfermedad
psicótica durante un mes por lo menos (o durante algún tiempo la mayor parte de los días).
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Criterios de exclusión usados con más frecuencia:
Si el paciente también cumple criterios de un episodio maníaco o de un episodio depresivo, los criterios
enumerados arriba deben satisfacerse antes del desarrollo del trastorno del humor. El trastorno no es
atribuible a enfermedad orgánica cerebral o a intoxicación, dependencia o abstinencia de alcohol u otras
drogas.
1. Por lo menos uno de los siguientes:

a) Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, referidas claramente al cuerpo, a los
movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones específicas y percepciones
delirantes.
c) Voces aluditorias que comentan la propia actividad o que discuten entre sí acerca del enfermo, u otro
tipo de voces alucinatorias procedentes de alguna parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la cultura del individuo y que son
completamente imposibles (ser capaz de controlar el clima, comunicarse con seres de otro mundo,
etc.)
2. O al menos dos de los siguientes:

a) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se representan a diario durante al
menos un mes, cuando se acompañan de ideas delirantes (que puede ser fugaces o poco
estructuradas) sin un contenido afectivo claro, o cuando se acompañan de ideas sobrevaloradas
persistentes. (Delirios y alucinaciones).
b) Neologismos, interceptación o bloqueo del curso del pensamiento que dan lugar a un discurso
incoherente o irrelevante. (discurso desorganizado).
c) Conducta catatónica, tal como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo,
mutismo y estupor. (comportamiento desorganizado/catatónico).
d) Síntomas “negativos”, tales como marcada apatía, pobreza del discurso y embotamiento o
incongruencia de las respuestas emocionales (debe quedar claro que estos síntomas no se deben a la
depresión o a medicación neuroléptica).
Al menos uno ha de ser a, b o c.
Otros cuatro requisitos:

• Importante afectación del funcionamiento laboral, interpersonal o del cuidado personal
• Duración de 6 meses (al menos un mes con síntomas positivos)
• No se deben cumplir los criterios de trastornos afectivos
• No se puede atribuir a efectos de una sustancia o afección médica
➔ ENFERMEDADES MÉDICAS CAUSANTES DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS

1. Enfermedades neurológicas: neoplasias, ACV, Epilepsia, Esclerosis múltiple, Enfermedad de
Hungtington, infecciones SNC (encefalitis vírica, neurosífilis, VIH).
2. Enfermedades endocrinas: hiper o hipotiroidismo, hiper o hipoparatiroidismo, hiper o
hipoadrenocorticismo.
3. Alteraciones metabólicas: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, desquilibrio hidroelectrolítico
4. Trastornos autoinmunes: lupus eritematoso sistémico.
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➔ SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
• Paranoide: Predominio de los síntomas positivos
• Hebefrénica: Predominio de la desorganización
• Simple: Predominio de los síntomas negativos
• Catatónica: predominio de la alteración de la psicomotricidad
• Residual
• Indiferenciada
➔ FORMAS DE EVOLUCIÓN (tras al menos un año de observación)

- Continua: sin remisión de los síntomas psicóticos durante el período de observación.
- Episódica con defecto progresivo: desarrollo progresivo de síntomas “negativos” en los intervalos entre
episodios psicóticos.
- Episódica con defecto estable : síntomas “negativos” persistentes, pero no progresivos, en los
intervalos entre episodios psicóticos.
- Episódica remitente: remisión completa o virtualmente completa entre los episodios psicóticos.
- Remisión incompleta
- Remisión completa.
- Otra
- Curso incierto, período de observación demasiado corto.
2. EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia es de 15 por cada 100.000 habitantes, siendo mayor el número de varones. Sin embargo, la
prevalencia es de 4,6 por cada 1000 personas, no habiendo diferencias por sexo. Los varones con
esquizofrenia presentan:
1) Edad de comienzo de la enfermedad más precoz
2) Peor funcionamiento premórbido
3) Más sintomatología negativa y más déficits cognitivos
4) Más alteraciones estructurales y neurofisiológicas
5) Más consumo de tabaco
6) Peor respuesta a antipsicóticos
7) Curso menos favorable y peor pronóstico
La edad de inicio entre los hombres se sitúa entre los 15-25 años, y entre las mujeres 15-30/ 46-55. Cuanto
más temprano es el inicio de la esquizofrenia peor pronóstico.
Factores asociados:
1) Familiar con esquizofrenia
2) Complicaciones obstétricas: infecciones, desnutrición,
otros.
3) Nacimiento en invierno
4) Migración
5) Vivir en ciudad
6) Consumo de drogas, especialmente cannabis
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3. ETIOPATOGENIA
1. Hallazgos neurobiológicos:
• Vulnerabilidad genética: La heredabilidad de la esquizofrenia es alta (estudios con familiares,
gemelos y de adopción). No se ha encontrado un gen o grupo de genes que expliquen por sí
mismos gran parte de la heredabilidad (estudios citogenéticos, de ligamiento, de asociación).
• Neuroanatomía
◦ Estructural
▪ Disminución del volumen cerebral y de ambas
sustancias (gris y blanca)
▪ Dilatación de los ventrículos cerebrales
▪ Reducción en la asimetría cerebral
◦ Funcional
▪ Hipofunción de corteza prefontal, de ganglios basales y del tálamo
▪ En alucinaciones auditivas, activación de las mismas áreas que cuando oyen voces del
exterior.
• Neurofisiología: movimientos oculares alterados, alteración de los potenciales evocados y
anormalidades del sueño.
• Neuroquímica: dopamina en la esquizofrenia. Desequilibrios entre los sistemas dopamínicos
corticales y subcorticales.
◦ Vía mesolímbica: Hiperactividad DA → Síntomas positivos
◦ Vía mesocortical: déficit primario DA: síntomas negativos
• Inmunología: alteración de procesos inflamatorios e inmunológicos, aumento del estrés oxidativo.
2. Estudios psicológicos
• Perspectiva cognitiva: Algunos síntomas, como los delirios, podrían atribuirse a errores en el
entendimiento sistemático de la realidad o sesgos cognitivos entre los que destacan tres:
◦ Sesgo Need for clousure (necesidad de cerrar)
◦ Sesgo Jumping to conclusions (saltar a conclusiones)
◦ Sesgo de abstracción selectiva
La terapia cognitiva en la esquizofrenia buscaría el equilibrado psicológico de estos sesgos junto con la
identificación de atribuciones cognitivas distorsionadas.
• Perspectiva psicoanalítica: fases tempranas del desarrollo / fase oral (freud) y fase esquizoparanoide
(M. Klein).
3.Factores sociales
- Niveles socioeconómicos bajos
- Acontecimientos de la vida estresantes sobre todo en la infancia (maltrato, bullying) con una
relación “dosis-dependiente”.
- Pertenecer a una minoría social o ser inmigrante
- Adversidad social crónica
- Ambiente familiar poco armónico: alta expresividad emocional
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¿CÓMO SE GENERA LA ESQUIZOFRENIA?
- Hipótesis del neurodesarrollo

Alteración del desarrollo intrauterino (sobre todo durante el 2º trimestre de gestación) que deja el cerebro
“lesionado”. Como consecuencia, se altera el desarrollo neuronal y se afectan diversos sistemas como el
glutamatérgico. Esta lesión se expresaría tardíamente (adolescencia) con el desarrollo del sistema nervioso
central, cuando tienen que utilizarse las áreas disfuncionales.
- Hipótesis neurodegenerativa
El carácter dinámico y progresivo de la
enfermedad, tanto en variables clínicas
como en neuroimagen, sugiere un
proceso de naturaleza
neurodegenerativa.
- Hipótesis mixta
La vulnerabilidad genética, unida a la anoxia, infección o toxinas prenatales, unidas a factores como el
cannabis o la migración dan lugar a las neuronas dañadas. A partir de ahí se produce el proceso
neurodegenerativo de la esquizofrenia.
4. PRONÓSTICO
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:

- Inicio: edad temprana, insidioso (no agudo), sin factores precipitantes
- Mala adaptación social, laboral y afectiva premórbida
- Ser varón, soltero, divorciado, viudo.
- Predominio de síntomas negativos/ conducta retraída, autismo / ausencia de insight / recidivas
- Escaso apoyo familiares
- Historia familiar de esquizofrenia / historia de trauma perinatal / antecedentes de abusos.
EVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA
Normalmente comienza en la adolescencia o inicios de la edad adulta (cuanto más precoz, peor pronóstico).
Solo un 10% de los pacientes tienen un único episodio psicótico. La edad de inicio es unos cinco años más
temprana en varones que en mujeres (y es más grave, hasta la menupausia).
El curso más frecuente es el de brotes o episodios con remisiones parciales entre ellos. Hay un
empeoramiento progresivo conforme avanza la enfermedad. Hay una tasa de suicidio del 10% (solo es
superada por la tasa de suicidio asociada a la depresión). La mortalidad por causas naturales es más
temprana que en la población general. Las secuelas de la enfermedad se consideran minusvalía.
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5. TRATAMIENTO
Se suministra tratamiento farmacológico y psicosocial.
1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- ANTIPSICÓTICOS:
Historia: Henri Lborit empleó por primera vez en clínica la clorpromazina (una fenotiazina que había sido
sintetizada por Charpentier). Jean Delay empleó por primera vez la clorpormazina aislada en pacientes
psiquiátricos. Estableció el protocolo de administración e introdujo el término “neuroléptico”. En 1958 se
sintetiza en los laboratorios Paul Janssen el Haloperidol.
Mecanismo de acción: Es un fármaco depresor del SNC con dos acciones. Es un sedante, que baja la
agitación psicomotriz; y por otra parte es incisiva, que baja las alteraciones de la percepción y pensamiento.
Esta acción “incisiva” se debe al bloqueo dopaminérgico.
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Efectos adversos de los antipsicóticos
1. Efectos extrapiramidales
1.1 Distonías:
. Espasmos y contracciones musculares involuntarios
. Prevalencia 10% (+ en varones jóvenes)
. Tratamiento: anticolinérgicos (biperideno IM)
1.2 Parkinsonismo:
. Temblor en reposo, rigidez, bradicinesia, inexpresividad facial, sialorrea, bradifrenia, marcha parkinsoniana
. Prevalencia 20% (+ en mujeres ancianas)
. Tratamiento: reducir dosis, cambiar a antipsicótico atípico o anticolinérgico (biperideno oral 2-5 mg /día)
1.3 Acatisia:
. Inquietud subjetiva con necesidad imperiosa de moverse
. Prevalencia 25%
. Tratamiento: disminuir la dosis, cambiar a atípico, benzodiacepinas (loracepam, diazepam, clonacepam),
b-bloqueantes (propranolol)
1.4 Discinesia tardía:

. Movimientos orofaciales anormales (chupeteo, protusión de lengua)
. Prevalencia 5% por cada año de exposición a antipsicóticos (+ en mujeres ancianas, tras altas dosis y tras
uso de anticolinérgicos)
. Tratamiento: suspender anticolinérgicos, cambiar a otro antipsicótico (clozapina, olanzapina), amantadina,
vitamina E.
2. Efectos vegetativos
2.1 Bloqueo Alfa: sedación, mareo, hipotensión ortostática
2.2 Bloqueo H1: aumento de peso, diabetes, dislipemias
2.3 Bloqueo M: Deterioro cognitivo (amnesia), estreñimiento, retención urinaria, sequedad de boca,
somnolencia, visión borrosa, glaucoma
3. Otros
3.1 Alteraciones endocrinas: hiperprolactinemia
3.2 Disfunción sexual
3.3 Síndrome neuroléptico maligno
3.4 Agranulocitosis  con clozapina
3.5 Alargamiento QT
3.6 Disminución del umbral convulsivo
tratamiento de un episodio agudo

Suele requerir el ingreso hospitalario, Se utiliza un tratamiento con fármacos antipsicóticos, es mejor
comenzar con antipsicóticos atípicos. Se puede aplicar el tratamiento coadyuvante en caso necesario
(benzodiacepinas, antidepresivos…).
También es importante el apoyo e información familiar así como planificar el seguimiento sanitario
intensivo y su reinserción social.
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farmacoterapia de mantenimiento
Tras alcanzar la máxima mejoría,se mantiene con la mínima dosis eficaz. La dosis varía mucho de una
persona a otra y, además, muchos enfermos no cumplen con la prescripción (alternativa depot). La
experiencia práctica sugiere que comience:
1. Tras el primer brote: 1-2 años
2. Tras el segundo brote: 5 años
3. Con tres o más brotes: toda la vida
Indicaciones de la terapia electro-convulsiva (TEC) en el tratamiento de la esquizofrenia

- Catatonia con gran componente de inhibición
- Desorganización grave (negativa en la ingesta de sólido y líquidos, descontrol conductual grave)
Tiene un elevado riesgo de lesión a otros, así como de suicidio. Tiene síntomas depresivos graves y tiene
resistencia a varios antipsicóticos. Hay situaciones en las que no pueden tomar antipsicóticos (embarazo,
ancianos, comorbilidad médica).
ingreso hospitalario y alternativas

Existe el ingreso involuntario (de habitaciones acolchadas) pero también los hogares de crisis, donde existen
equipos de resolución de crisis y tratamiento en el hogar. También están los hospitales de día para pacientes
agudos y los programas ITP (de intervención temprana en la psicosis).
2. TRATAMIENTO PSICO-SOCIAL
La emoción expresada en forma de actitud crítica, hostil o sobreprotectora en la familia empeora el

pronóstico del paciente. Los antipsicóticos reducen el efecto estresante del entorno. El hospital de día
beneficia al paciente, al igual que la terapia ocupacional más que la terapia en grupo.
Algunas intervenciones psicosociales efectivas para la esquizofrenia son las siguientes:

- Terapia familiar (psicoeducación) - Rehabilitación cognitiva
- Habilidades para gestionar la enfermedad - Entrenamiento en habilidades sociales
- Tratamiento integrado para el abuso de sustancias - Empleo protegido
- Terapia cognitivo- conductual
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La implicación de la familia en el proceso terapéutico, en una atmósfera 2sin culpa”, es fundamental, así
como la educación sobre la esquizofrenia. Es posible tanto el entrenamiento en habilidades de
comunicación como en habilidades para solucionar problemas. Como resulta obvio, en las crisis se produce
una intervención.
La intervención familiar debería:

• Incluir a la persona con psicosis o esquizofrenia, si es factible
• Llevarse a cabo entre 3 meses y 1 año
• Incluir al menos 10 sesiones planificadas
• Tener en cuenta las preferencias de toda la familia, ya sea para la intervención unifamiliar o la
intervención grupal multifamiliar
• Tener en cuenta la relación entre el cuidador principal y el paciente
• Tener una función de apoyo, educativa o de tratamiento específico e incluir la resolución de
problemas negociada o el trabajo de gestión de crisis.
¿Qué intervenciones psicológicas están recomendadas para la psicosis y esquizofrenia?

- Terapia de adhesión al tratamiento - La intervención familiar
- La arte-terapia - Terapia psicodinámica y psiconanalítica
- La terapia cognitivo-conductual - La psicoeducación
- La rehabilitación cognitiva - Entrenamiento en hab. sociales
- El asesoramiento y terapia de apoyo - Manejo del trauma
LA TERAPIA COGNITIVO – CONDUCTUAL
La TCC debería ser proporcionada de manera individual durante al menos 16 sesiones programadas y:
• Seguir un manuela de tratamiento de modo que
◦ Las personas puedan establecer vínculos entre sus pensamientos, sentimientos o acciones y sus
síntomas actuales o anteriores, y/o su funcionamiento
◦ Permita a las personas reevaluar sus percepciones, creencias o razonamientos y cómo se
relacionan con los síntomas diana
• También incluya al menos uno de los siguientes componentes
◦ Control por la persona de sus propios pensamientos, sentimientos o comportamientos con
respecto a sus síntomas o recurrencia de los síntomas
◦ Promover alternativas para afrontar síntomas diana
◦ Reducir la angustia y mejorar el funcionamiento
6. CONSIDERACIONES MÉDICO-FORENSES
En general no son mas violentos que la población general. Si no toman el tratamiento y consumen tóxicos
aumenta el riesgo. En entornos endonucleres. El riesgo de violencia en esquizofrenia es moderado en
comparación con el atribuido al abuso de sustancias y a los tratsornos de personalidad, y comparable a
otros factores tales como la juventud, el sexo masculino o el bajo nivel educativo.
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Algunas circunstancias críticas son el consumo de tóxicos, el peligro que suponen para sí mismos o para
otros, el acceso a medios con finalidad suicida u homicida. También las alucinaciones que dan órdenes, las
habilidades para el cuidado de uno mismo y el riesgo de marginalidad y por último, las patologías médicas y
el perfil cardiovascular.
DELICTOGÉNESIS
• Delitos inesperados, incomprensibles e inmotivados
• Falta de móvil e inutilidad del hecho delictivo
• Paranoide: Delitos de sangre, premeditación patológica
• Desorganizada: Exhibicionismo, robo, alteración del orden. Ausencia de motivo e indiferencia
• Residual: Victimas
• Inimputabilidad en los brotes
• Residual: dependiendo del deterioro
• Imputabilidad en las remisiones sintomáticas
IMPUTABILIDAD
Jurisprudencia del Tribunal Supremo:
• La aplicación de la circunstancia eximente completa del art. 20.1 del Código Penal cuando el hecho se ha
producido bajo los efectos de un brote esquizofrénico.
• El uso de la eximente incompleta del art. 21.1 si no se obró bajo ese brote, pero sí revelándose un
comportamiento anómalo atribuible a esa enfermedad.
• La utilización de la atenuante analógica del art. 21.7 si el hecho delictivo es consecuencia del residuo
patológico llamado defecto esquizofrénico .
VICTIMOLOGÍA
• Suicidio: generalmente cruento
• Delitos de lucro sobre personas con deterioro
• Abandono o maltrato
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TEMA 5. TRASTORNOS PSICÓTICOS: EL TRASTORNO
DELIRANTE
Paranoia es un antiguo término griego para (al lado) + nous (mente), lo que significaba “mente en el otro
surco” (locura). Este término se rescató en el siglo XIX. Jaspers (1913) hizo un desarrollo de la personalidad
vs el proceso de la enfermedad. Por otro lado, Kretschmer (1927) definió el “delirio sensitivo de referencia”.
EMIL KRAEPELIN sobre la PARANOIA

• Delirios bien sistematizados (y no de ideas raras) de comienzo tardío (edad de 30-40 o posterior)
• Trastorno de la interpretación de acontecimientos reales
• Comportamiento solo alterado en relación a la ideación delirante
• Curso crónico pero no deteriorante (resto de funciones mentales preservadas)
• Sin alucinaciones (con alucinaciones: parafrenia
1. POSICIÓN NOSOLÓGICA Y DIAGNÓSTICO DEL TD
En la CIE-10 se engloba junto a la esquizofrenia y el trastorno esquizotípico.
F22 Trastorno de ideas delirantes persistentes

Incluye una variedad de trastornos en los cuales las ideas delirantes de larga evolución constituyen la única,
o la más llamativa, característica clínica y que no pueden clasificarse como orgánicos, esquizofrénicos o
afectivos. Los trastornos por ideas delirantes que finalicen en pocos meses deben clasificarse, al menos
temporalmente, bajo F23.
F22.O Trastorno de ideas delirantes

Trastorno caracterizado por el desarrollo de una idea delirante o una serie de ideas delirantes relacionadas
entre sí, que habitualmente son persistentes y a veces persisten toda la vida. El contenido de la idea o ideas
delirantes es muy variable.
(síntomas excluyentes)
La presencia de alucinaciones auditivas y persistentes (voces), de síntomas esquizofrénicos, tales como
ideas de control y un afecto marcadamente embotado, o de pruebas definidas de enfermedad cerebral, son
todos incompatibles con este diagnóstico. Sin embargo, la presencia de alucinaciones auditivas ocasionales
y transitorias, particularmente en pacientes de edad avanzada, no descarta este diagnóstico, siempre que
no sean típicamente esquizofrénicas y tan solo constituyan una pequeña parte del cuadro clínico completo.
(Otros términos)
- Paranoia
- Psicosis paranoide
- Estado paranoide
- Parafrenia (tardía)
- Delirio sensitivo de referencia
Excluye: Trastorno paranoide de la personalidad / Psicosis paranoide psicógena / Reacción paranoide /
Esquizofrenia paranoide
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➔ CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA INVESTIGACIÓN
A. Presencia de una idea delirante o una serie de ideas delirantes relacionadas entre sí,
diferentes a las enumeradas como típicas de la esquizofrenia en el criterio G1.1b) o d) para F20.0-
F20.3 (es decir, no son completamente imposibles o culturalmente inapropiadas). Ejemplos de ideas
delirantes más frecuentes son las de persecución, de grandiosidad, hipocandríacas, de celos
(celotipia) o eróticas.
B. La(s) idea(s) delirante(s) del criterio A, debe(n) estar presente durante al menos tres meses.
C. No se cumplen los criterios generales de esquizofrenia.
D. No debe haber alucinaciones persistentes de ningún tipo (pero puede haber alucinaciones
auditivas ocasionales y transitorias que no sean en tercera persona o comenten la propia actividad).
E. Puede haber síntomas depresivos de forma intermitente (o incluso un episodio depresivo),
siempre que las ideas delirantes persistan durante los períodos que no hay alteraciones del ánimo.
F. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. No debe haber pruebas de ningún trastorno
mental orgánico primario o secundario como se enumeran en F00-F09, ni de un trastorno psicótico
debido al consumo de sustancias psicoactivas.
➔ DIAGNÓSTICO
DSM IV-TR CIE-10
1 mes Más de 3 meses
Alucinaciones
- AA y AV: presentes pero no prominentes Alucinaciones: permite AA en ancianos
- Pueden ser prominentes las alc. olfativas o táctiles
Ideación delirante: bien sistematizada y no extraña ------
➔ SUBTIPO DE TRASTORNO DELIRANTE

CIE-10: SI se desea, pueden especificarse los siguientes subtipos: persecutorio, litigante, autorreferencia,
grandiosidad, hipocandríaco (somático), de celos, erotomaníaco.
DSM-5: Erotomaníaco, grandioso, celoso, persecutorio, somático, mixto, no especificado.
2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL T. DELIRANTE
El individuo mantiene una vigilancia de su entorno en un estado de hiperalerta, lo que le hace

interpretar lo externo con dificultad y posteriormente se configura la ideación delirante. Pueden
intervenir circunstancias externas estresantes (factores precipitantes) y/o la existencia de una
vulnerabilidad individual (personalidad premórbida, transmisión familiar, experiencias pasadas,…).
Personalidad paranoide: actitud de desconfianza, la rigidez, la hipertrofia del yo, los juicios erróneos que
mantienen de manera pasional, el alto sentido de la justicia que incluso les lleva al fanatismo.
Resulta en ocasiones contagioso por lo que puede extenderse o transmitirse a otra persona (folie à deux)
o incluso grupos de personas. No hay deterioro de la personalidad del sujeto. Suele haber gran
resonancia afectiva en concordancia con las características de la idea delirante. El humor es congruente
con el delirio. No hay alucinaciones.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE TD Y ESQUIZOFRENIA
T. DELIRANTE ESQUIZOFRENIA
Edad de inicio 30-40 años 18-25 años
Personalidad Preservada, paranoide Deteriorada, esquizoide
Contenidos extravagantes Ausente Presente
Delirios personales Más entendibles Más raros (“bizarre”)
Alucinaciones Ausentes Presentes
3. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA DEL TD
La prevalencia de este trastorno en la población oscila entre el 0.2 y 1.2%, mayoritario en mujeres y el
subtipo más común es el persecutorio. En mujeres es más frecuente el subtipo erotomaniaco y en
hombres el celotípico.
➔ FACTORES DE RIESGO:
- Biológicos: Uno de ellos es la historia familiar de paranoidismo, asociado a sentimientos de suspicacia.
Tiene un componente hereditario. También la hiperactividad dopaminérgica.
- Psicológicos:
• Cognitivos: sesgos cognitivos de psicosis
• Personalidad premórbida: extrovertidos, dominantes, hipersensibles
• Psicodinámicos: mecanismos de defensa como la proyección
- Sociales: aislamiento social. Implica un déficit sensorial, institucionalización. Los inmigrantes tienen 40
veces más riesgo.
➔ CURSO EVOLUTIVO Y PRONÓSTICOS DEL TD

• Kaplan y Sadock (1999): El 50% se recupera en el seguimiento a largo plazo, el 20% presenta atenuación
de los síntomas y el 30% no experimenta cambio.
• Factores de buen pronostico: Buenos niveles de adaptación social y laboral, Sexo femenino , Inicio
después de los 30 años (?). Desarrollo rápido de la enfermedad, corta duración y presencia de factores
precipitantes o estresores psicosociales.
• Según el tipo de delirio: Peor pronóstico para el celotípico y el de grandiosidad.
➔ TRATAMIENTO
1. Farmacológico 2. Psicoterapéutico
– De elección: antipsicóticos atípicos – Psicoterapia cognitivo-conductual
• Amisulpride, 200-400 mg
• Quetiapina, hasta 600 mg – Psicoterapia de apoyo
– Puede requerir antidepresivos ISRS
• Escitalopram 20 mg
• Sertralina 100 mg
– Escasa respuesta / deficiente cumplimiento
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3. CONSIDERACIONES MÉDICO-FORENSES
El delirante es el mas peligroso de los enfermos mentales, es un criminal en potencia. Las acciones delictivas
son el primer síntoma (delitos con preparación meticulosa). Los más frecuentes y peligrosos son los delitos
de lesiones (incluyendo el homicidio). Delirio de reivindicación: insultos a jueces, atentados, incendios y
destrucción como venganza.
• Internamiento involuntario
• Medidas de seguridad: tratamiento ambulatorio involuntario
• Riesgo en VIOLENCIA DE GÉNERO (factor de riesgo y de peligrosidad): delirio celotípico
• Armas, conducción.
• Suicidio: poco frecuente (dif. esquizofrenia)
Hay que valorar al sujeto y el hecho delictivo. Si el delito está vinculado a su trama delirante o si están
totalmente anuladas las capacidades cognitivas y volitivas, sería inimputable. La capacidad civil suele estar
respetada y únicamente es susceptible de limitaciones parciales.
➔ DELICTOGÉNESIS
- Nula conciencia de enfermedad - Normalmente resistencia hasta que realizan la agresión.
- Mala adherencia al tratamiento - Riesgo de agresiones y actos violentos “en defensa propia”
- Más riesgo en combinación con tóxicos - No ceden a razones
➔ CARACTERÍSTICAS DE LOS DELITOS EN EL DELIRANTE

- Premeditación Patológica
- Actúan de forma individual
- No huir del lugar de los hechos
- Llamar ellos a la policía o entregarse voluntariamente
- Reconocer los hechos y relatarlos con fiabilidad y tranquilidad
- No arrepentimiento sino mas bien satisfacción (estado de necesidad delictiva)
➔ OTRAS PSICOSIS
- TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO: Mezcla de síntomas de Tr. Afectivo y de Esquizofrenia, sin que se pueda
diferenciar claramente una de otra
- PSICOSIS BREVES REACTIVAS: Síntomas similares a Esquizofrenia de duración inferior a un mes.
- PSICOSIS TÓXICAS: PSICOSIS LIGADA AL CONSUMO DE TÓXICOS COMO DESENCADENANTE: SOBRE TODO
COCAINA, ANFETAMINAS, MDMA (ÉXTASIS), KETAMINA Y POLVO DE ANGEL (FENCICLIDINA).
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TEMA 6. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
La personalidad es un conjunto de rasgos y patrones que determinan la forma de pensar, de sentir, de

actuar y de relacionarse de una persona. Estos rasgos persisten a lo largo del tiempo y de las situaciones,
conforman la “forma de ser”, el carácter, la “forma de funcionar” y de resolver a las exigencias y
expectativas de una sociedad en la búsqueda de una identidad. (P. Fiedler, 2004). Durante muchos años el
término TP se ve como algo que estigmatiza a la persona de por vida porque hasta hace poco se hablaba de
“psicopatía” y se relacionaba con alguien peligroso y violento. Cuando hablamos de TP se está haciendo
referencia a un funcionamiento deficitario de la persona en su conjunto, y no a una conducta o aspecto en
concreto.
Respecto a los antecedentes históricos, Hipócrates definió cuatro temperamentos: el colérico, melancólico,
sanguíneo, flemático. Por otra parte, Kurt Schneider define las personalidades psicopáticas como aquellas
que sufren por su anormalidad o que hacen sufrir a la sociedad. Define 10 subtipos: hipertímicos,
depresivos, inseguros de sí mismo, fanáticos, menesterosos de notoriedad, explosivos, lábiles, abúlicos,
asténicos y desalmados. E. Kretschmer define la tipología morfopsicológica: pínico-ciclotímico, atlético-
viscoso y leptosomático-esquizotímico.
En el estudio de la personalidad, ha habido dos tradiciones:

- Psicológica: personalidad “normal”, modelos dimensionales
- Médica: personalidad patológica, modelos categoriales
). .) .) .)
1. MODELOS DIMENSIONALES 1. Eysenck
2. Big Five
1. EYSENCK
3. Cloninger
4. Millon
1. Neuroticismo - Estabilidad emocional → sistema límbico
2. Extraversión – introversión → SRA y corteza
3. Psicoticismo → actividad androgénica
2. BIG FIVE
Modelo de los cinco factores: neuroticismo, extraversión, amabilidad, responsabilidad, apertura
3. CLONINGER
- Temperamento: búsqueda de novedad, evitación de daño, dependencia de recompensa, persistencia
- Crácter: autodirección, cooperación, trascendencia.
kgjk¿
64
4. MILLON
• ¿Qué refuerzos busca el individuo? (naturaleza del refuerzo) → placer- dolor
• ¿Cómo actúa para conseguirlos? (conducta instrumental → actividad – pasividad
• ¿ Dónde procura encontrarlos? (fuente del refuerzo) → yo-otros (desvinculado, dependiente,
independiente y ambivalente).
2. MODELOS CATEGORIALES
Hay un patrón permanente de comportamiento y de experiencia interna que se aparta acusadamente de las
expectativas culturales. Tiene su inicio en la adolescencia o al inicio de la edad adulta, el trastorno es
estable y de larga evolución. Provoca malestar y deterioro.
EPIDEMIOLOGÍA
-Los Trastornos de la personalidad tienen una prevalencia en población general del 10-15%.
-Los subtipos mas frecuentes son(ordenados de mayor a menor prevalencia): Trastorno Limite (5%),
Trastorno Obsesivo-compulsivo, Trastorno Esquizoide y Trastorno Antisocial (1%).
Paranoide
ETIOPATOGENIA Esquizoide
A
Factores psicológicos-ambientales Esquizotípico
-Teorías psicodinámicas
-Teorías cognitivas Antisocial o disocial
-Vivencias traumáticas en la infancia B Límite o por inestabilidad emocional
Narcisista
-Comunicación emocional inadecuada
Histriónico
-Actitudes extremas en la educación
-Familias desestructuradas Obsesivo-compulsivo o anancástico
C Por evitación
Factores biológicos-genéticos Por dependencia
-Alteraciones de la neurotrasmisión
-Vulnerabilidad genética (se atribuye el 50% a elementos hereditarios)
65
GRUPO A: Forman parte del espectro esquizofrénico por este orden: esquizotípico → paranoide →
esquizoide. El tratamiento farmacológico consiste en antipsicóticos en dosis bajas y antidepresivos o
ansiolíticos.
A.1 paranoide: Implica suspicacia, desconfianza, susceptibilidad, rencores y sensibilidad excesiva a los
contratiempos.
A.2 esquizoide: Dificultades para relaciones interpersonales, aislamiento, apatía, aplanamiento afectivo.
Tendencia a la fantasía y a la introspección. Insensibilidad por las convenciones sociales establecidas.
A.3 esquizotípico: comparte algunas rasgos con T. Paranoide y con T.Esquizoide. Sus rasgos específicos son:
- Apariencia, pensamiento y lenguaje raros, excéntricos
-Creencias raras o pensamiento mágico
- Experiencias perceptivas inusuales
GRUPO B. Tiene un rasgo constitucional de impulsividad y extroversión. El tratamiento farmacológico

consiste en: Eutimizantes (Valproato, Litio): para la impulsividad. ISRS: para inestabilidad afectiva.
Antipsicóticos dosis bajas (T. Límite)
* B.1 antisocial o disocial: irresponsabilidad, falta de empatía. Bajo umbral de tolerancia a la frustración.
Impulsividad, irritabilidad y agresividad. Predisposición a culpar a los demás.
CRITERIOS CIE-10 TRASTORNO DISOCIAL

Se trata de un trastorno de personalidad que, normalmente, llama la atención debido a la gran
disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento; está caracterizado por:
1. Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía.
2. Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y
obligaciones sociales.
3. Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.
4. Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar
a un comportamiento violento.
5. Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo.
6. Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del
comportamiento conflictivo.
• Puede presentarse también irritabilidad persistente. La presencia de un trastorno disocial
durante la infancia y adolescencia puede apoyar el diagnóstico, aunque no tiene por qué haberse
presentado siempre.
• Incluye: Trastorno de personalidad sociopática. amoral, asocial, antisocial, psicopatica.
*B.2 Límite o por inestabilidad emocional: relaciones interpersonales intensas e inestables, alteración de la
propia identidad, impulsividad, inestabilidad afectiva, sintomatología psicótica-disociativa, sentimientos de
vacío.
B.3 Narcisista: tiene un grandioso sentido de autoimportancia, fantasía de éxito y de poder.

Interpersonalmente explotador y presenta actitudes arrogantes
B.3 Histriónico: Teatralidad, auto-dramatismo, exagerada expresión emocional. Comportamiento seductor,

manipulativo, provocador. Afectividad lábil y superficial, sugestionable.
66
GRUPO C. Su rasgo constitucional es el neuroticismo. El tratamiento farmacológico consiste en: ISRS,
Clomipramina para el TOC y B-bloqueantes para el T evitativo.
C.1 Obsesivo-compulsivo o anancástico: preocupación excesiva por las detalles, normas, orden,
organización. Perfeccionismo, dedicación excesiva al trabajo y a la productividad. Rigidez, obstinación,
reacio a delegar tareas.
C.2 Por evitación: inhibición, introversión. Baja autoestima, hipersensibilidad a la crítica y al rechazo.
Autoimagen de ineptitud inferior, poco interesante.
C. 3 Por dependencia: excesiva dependencia de los demás, incapacidad para tomar decisiones. Evitar
conflictos. Sentimiento de desamparo cuando está solo, miedo a ser abandonado.
Abordajes psicológicos: psicoterapia cognitivo-conductual, psicoterapia psicodinámica, psicoterapia familiar.
* 2.1 TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
PERSONALIDAD PSICOPÁTICA
Psicopatía es una alteración de personalidad en la que existe una ausencia más o menos completa
de empatía y preocupación por el otro, así como una profunda centración en uno mismo y en las
propias necesidades. No se considera una entidad clínica, además varía en gran medida según el
autor que lo exprese. No todos son delincuentes ni cometen delitos: existen psicópatas integrados
en la sociedad y de hecho en muchos casos se hacen líderes políticos (algunos de los cuales han
llegado a cometer grandes abusos) o grandes empresarios.
El trastorno antisocial de la personalidad (TAP) es uno de los mas estudiados. Sus características clínicas se
han reformulado muchas veces, ya que la idea de carácter antisocial ha servido a lo largo de la historia para
designar un amplia gama de comportamientos. Evolución Histórica:
• Pritchard (1835): Locura moral: conducta inmoral, sin perdida de capacidad de razonamiento.
• Cleckley (1941): Describió la personalidad psicopática y la diferenció de la criminalidad y de la
desviación social.
Características clínicas: conducta irresponsable, explotadora, y carente de sentimientos de culpa. Tendencia

trasgredir las leyes e incapaces de mantener relaciones estables. ¿Cómo se evalúa?
- La psychopathy Checklist, PCL o escala de evaluación de la psicopatía de Hare.
- Test de personalidad (Clonninger)
- Criterios diagnósticos (CIE-10, DSM-5)
CRITERIOS CIE-10
Criterio necesario: Presencia de una alteración de la personalidad no directamente atribuible a una lesión o
enfermedad cerebral importante, o a otros trastornos psiquiátricos, que reúna las siguientes pautas:
67
 Actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armonía, que afectan por lo general a varios
aspectos de la personalidad, por ejemplo, a la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las
formas de percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los demás.
 La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolución y no se limita a episodios
concretos de enfermedad mental.
 La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto
amplio de situaciones individuales y sociales.
 Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la adolescencia y persisten en la
madurez.
 El trastorno conlleva un considerable malestar personal, aunque éste puede también aparecer sólo en
etapas avanzadas de su evolución.
 El trastorno se acompaña, por lo general aunque no siempre, de un deterioro significativo del
rendimiento profesional y social. Para diagnosticar la mayoría de los tipos citados más abajo, se requiere a
menudo la presencia de al menos tres de los rasgos o formas de comportamiento que aparecen en su
descripción.
CRITERIOS DSM-V
A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde los
15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los hechos siguientes:
1. Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se manifiesta por
actuaciones repetidas que son motivo de detención.
2. Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para provecho o placer
personal.
3. Impulsividad o fracaso para planear con antelación.
4. Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas.
5. Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás.
6. Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener un
comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas.
7. Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del hecho de haber
herido, maltratado o robado a alguien.
68
B. El individuo tiene como mínimo 18 años.
C. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años.
D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de un
trastorno bipolar.
Tiene una frecuencia entre 1-3% de la población. En la población carcelaria es hasta del 75%. Etiología:
-Familia desorganizadas, hostilidad y rechazo en la infancia
- Ausencia de vínculos afectivos
- Factores genéticos: 5 veces más frecuente entre familiares directos
- Relación entre hiperactividad, TDH
- Signos neurológicos menores, anomalías en EEG…
El tratamiento consiste en psicoterapia y farmacoterapia (metilfenidato,valproato…).
Respecto a la psicopatía, es necesario un diagnostico diferencial y comorbilidad. El debate entre la

psicopatía y el trastorno antisocial de la enfermedad. Modelo de la triada oscura de la personalidad:
narcisismo, psicopatía (insensibilidad, pobre autocontrol con insensibilidad) y maquiavelismo. El modelo
triarquico de la psicopatía consiste en desinhibición, audacia y maldad. Patologia o caracteriologia.
Hoy por hoy, la división de la psicopatía en una vertiente emocional-afectiva anómala y otra vertiente
conductual antisocial (estudios de Hare et al.). Habiéndose demostrado en reiteradas ocasiones que
psicopatía y TAP no son la misma entidad, no es aventurado decir que la psicopatía absorbe al TAP, es decir,
que el TAP queda comprendido dentro de los rasgos o ítems del Factor 2 del PCL-R (desviación social),
aunque no necesariamente lo asume como imprescindible para la calificación o diagnóstico de psicopatía.
La psicopatía no es sinónimo de criminalidad o, en otras palabras, que ni todos los psicópatas son
delincuentes, ni todos los delincuentes son psicópatas.
2.2 TRASTORNO LÍMITE
• Derivación a la Comunidad Terapéutica (Julio 2012)

“Los objetivos del ingreso en la CT son:
- aprendizaje de estrategias que fomenten la tolerancia a la frustración y al malestar emocional.
- evitación de las conductas autolesivas
- mejor reajuste emocional ante situaciones de interacción social
- Establecimiento de proyecto vital, menos centrado en la emocionalidad y más en objetivos que afronten
los sentimientos de soledad y la centren en un rol sociolaboral más activo”.
PLAN INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO: Acompañamiento las 24 horas. Horario pormenorizado de actividades

y del personal encargado en ese momento de su acompañamiento. Breve reunión diaria: valorar las
actividades en que puede participar según el estado que presente.
Pautas a seguir: - intentar, en la medida de lo posible, la participación normalizada de la paciente en la
mayor parte de actividades de la unidad. - continuar con acompañamiento las 24 horas del día. - ante
conductas heteroagresivas y autoagresivas (ingestión de objetos,…) hay que intentar responder con
naturalidad, calma y firmeza, tanto al hablarle como al actuar con ella”
69
1.- Tratamientos Biológicos: fármacos, Naltrexona y TEC.
Fármacos para el control de rasgos temperamentales: Modificaciones del humor, hipersensibilidad al
rechazo por parte de otros, ataques de ira. Se utilizan los antidepresivos, estabilizadores del humor (litio,
antiepilépticos). La impulsividad. Se utilizan los antidepresivos ISRS y/o antiepilépticos. Las distorsiones
cognitivo perceptivas. Se utilizan los antipsicóticos típicos o atípicos. Ansiedad. Se utilizan las
benzodiacepinas.
2.- Tratamientos Psicológicos:

Psicoterapia grupal interpersonal centrada en habilidades sociales, habilidades interpersonales de
asertividad y manejo del estrés. Interacción en el aquí y ahora. Psicoterapia focalizada en la transferencia
(Kernberg) La TDC (Terapia dialectica comportamental)de Linehan: orientación conductual, filosofia
dialectica y practica Zen) La "Terapia Icónica para la Estabilización Emocional" .
3.-Tratamientos Familiares: intervenciones psicoeducativas recomendadas para disminuir la carga familiar

percibida y mejorar las habilidades de afrontamiento del entorno familiar frente al trastorno
2.3 EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD

- Entrevistas estructuradas  modelos categoría
1. Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad  IPDE
2. Cuestionario de Evaluación de la personalidad  PAS
3. Entrevista clínica estructurada para el DSM IV Eje II  SCID-II
70
- Cuestionarios autoadministrados  modelos dimensionales
1. Inventario Multifásico de Personalidad de Minesota  MMPI-2
2. Cuestionario de personalidad de Eysenck EPQ
3. Cuestionarios basados en el modelo de los cinco factores  BFQ
4. Inventario de temperamento y carácter de Cloninger  TCI
5. Cuestionario clínico multiaxial de Millon  MCMI-III
- Técnicas proyectivas
1. Test de Rorschach
2. Test de Apercepción temática de Murray  TAT
3. CONSIDERACIONES MÉDICO-LEGALES
➔ DELICTOGÉNESIS
TIPO A TIPO B TIPO C
-Delitos múltiples (lesiones, -Derivadas de la falta de control -Consumo de tranquilizantes y
homicidio, libertad sexual, de impulsos: agresiones, hurtos, dependencia
amenazas...) robos...
-Derivadas del consumo de -No suelen dar problemas legales
-Denuncias falsas, querulancia
tóxicos:
-Violencia de género control y
Histriónico: ansiolíticos.
vigilancia a parejas Inestabilidad emocional: drogas
-Problemas laborales - ilegales
Imputabilidad -Derivadas de la escasa tolerancia
-Relación drogas a la frustración: violencia
-Permisos de armas/ doméstica (agresiones a parejas)
-Posibilidad de denuncias falsas
circulación
-Víctimas de violencia de género:
-Medidas de seguridad- dependencia emocional
rehabilitación
A. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL

-Diversidad de los delitos realizados
-Reiteración de los hechos delictivos
-comprensibilidad de los mismos
-Imputables
La psicopatía, aunque esté diagnosticado de Trastorno antisocial de personalidad, no suele producir una
situación de eximente o de atenuación de la responsabilidad. Solamente ha dado lugar a situaciones
similares en casos en los que se ha acompañado de síntomas más graves y siempre que se pueda relacionar
causalmente la conducta con una afectación de su capacidad para la comprensión del hecho y de sus
consecuencias, aunque tal demostración es complicada. De igual manera las medidas de seguridad
aplicables en estos casos son escasas, dada la mala respuesta al tratamiento.
B. Hay numerosos intentos de suicidio. Altas voluntarias, consentimiento. Tratamiento involuntario.

Veracidad declaración-testimonio. Valoración del daño psíquico, imputabilidad. Medidas de protección en
violencia de género (guarda y custodia de hijos).
71
TEMA 7. TRASTORNOS AFECTIVOS
Un trastorno afectivo supone una alteración importante del estado de ánimo y de otras funciones, tiene
una importante repercusión funcional y tiene tendencia a la recurrencia.
1. CLASIFICACIÓN CIE-10 TRASTORNOS AFECTIVOS
Episodio maníaco, trastorno bipolar, episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente, trastornos del
humor (afectivos) persistentes, otros trastornos del humor (Afectivos). Si los episodios son agudos y
recurrentes puede tratarse de un trastorno depresivo mayor o un trastorno bipolar. Por otra parte, si los
síntomas son menos intensos y crónicos se trata de una distimia o una ciclotimia.
1.1 EPISODIO MANÍACO:
El episodio debe durar al menos una semana, debe ser lo suficientemente grave como para alterar la
actividad laboral y social de forma más o menos completa. La alteración del humor debe acompañarse de
un aumento de la vitalidad y varios de los siguientes síntomas: la logorrea, la disminución de las
necesidades del sueño, las ideas de grandeza y el optimismo excesivo).
Diagnóstico diferencial Criterios diagnósticos

• Algunas formas de esquizofrenia - Síntoma nuclear
• Trastorno esquizoafectivo (TEA) - Síntomas acompañantes
• Síndromes cerebrales orgánicos
- Duración mínima
• Intoxicación por drogas
-Umbral de gravedad: repercusión
• Abuso de alcohol en la manía funcional, ayuda profesional o
medicación.
1.2 CLASIFICACIÓN CIE-10 DE TRASTORNOS DEPRESIVOS - Criterios de exclusión
- Episodios depresivos
- Trastorno depresivo recurrente, episodio actual: leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con
síntomas psicóticos, trastorno depresivo recurrente, actualmente en remisión.
1.3 CLASIFICACIÓN CIE-10 DE LOS TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)

- Persistentes: ciclotimia, distimia
- Otros: trastorno depresivo breve recurrente, etc.
72
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS ESTADOS DEPRESIVOS Y DE LOS HIPERTÍMICOS
SÍNTOMA DEPRESIVOS HIPERTÍMICOS

Humor básico Triste Festivo, eufórico
Respuesta afectiva apatía/irritabilidad labilidad/irratibilidad
Conciencia de enfermedad A veces ausente Casi siempre ausente
Actividad Reducida, enlentecida Acelerada, inquieta
Conducta Indecisión, baja iniciativa Errática, excéntrica
Concentración Con dificultad Alta distraibilidad
Memoria Perturbación subjetiva Hipermnesia
Pensamiento, curso Lento, laborioso, repetitivo Flujo/ fuga de ideas (logorrea)
Habla Laconismo, monotonía, enlentec. Rápido, abundante (verborrea)
Pensamiento, contenido Pesimismo,minusvalía,hipocondria Optimismo, grandioso
Sueño Insomnio, hipersomnia Insomnio con hiperactividad
Apetito Reducido (a veces aumentado) Puede interferir en la comida
Peso Pérdida estable (a veces increm.) Variable
Libido Reducido (posible impotencia) Aumentada
Variabilidad Mejoría vespertina Sin patrón especial
2. EPIDEMIOLOGÍA y ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
La depresión es la 1ª causa de discapacidad en el

mundo, medida en YLDs (years lived with
disability), también es una causa de de
mortalidad prematura por suicidio. En 2030 será
la 2ª casa de “carga global de la enfermedad”.
La depresión unipolar es dos veces más frecuente

en mujeres, en estas suele comenzar a los 39 años mientras que en los varones es a los 49. Por otra parte, el
trastorno bipolar comienza, de media, a los 21 en las mujeres y a los 29 en hombres. Otros factores que
afectan en los trastornos afectivos son el estado civil, el lugar de residencia, el nivel socioeconómico,
factores laborales (desempleo) o la migración.
2.1 ETIOPATOGENIA
En primer lugar se encuentra la predisposición de la persona, donde influye la genética, la personalidad y

antecedentes en la familia. A continuación se tiene en cuenta la vulnerabilidad, donde se encuentran tanto
los factores precipitantes como los de protección. Seguidamente se tienen en cuenta los mecanismos
mediadores biológicos y psicológicos, y por último se encuentran los síndromes clínicos.
Predisposición Vulnerabilidad Mecanismos mediadores Síndromes clínicos
73
VULNERABILIDAD GENÉTICA
- Personalidad: rasgos del typus melancholicus descritos por Tellenbach ((1976). Con la depresión, se tiene
alta puntuación en neuroticismo, evitación de daño y baja autoestima. Con el trastorno bipolar se suele ser
más extravertidos e impulsivos.
- Antecedentes en la infancia: algunos son la pérdida de uno de los progenitores, la separación materna, el
abuso sexual o físico, el cuidado parental deficitario o la separación conyugal.
- Factores precipitantes: como las influencias físico-químicas (clima, hormonas, enfermedades orgánicas o
fármacos) o los acontecimientos de la vida.
Enfermedades causantes de síntomas afectivos:

1. Cáncer: páncreas, pulmón
2. Enfermedades neurológicas: demencias, Parkinson, Hungtington, ACV
3. Enfermedades endocrinas: hiper o hipotiroidismo, hiper o hipoparatiroidismo, hiper o
hipoadrenocorticismo
4. Alteraciones metabólicas: déficit de vitamina B12
5. Infecciones: hepatitis, VIH, mononucleosis, brucelosis
6. Trastornos autoinmunes: lupus eritematoso sistémico
Como factores de protección se encuentra el soporte social, el sistema de creencias y el ejercicio físico.
➔ HALLAZGOS NEUROBIOLÓGICOS ENCONTRADOS EN TRASTORNOS AFECTIVOS:
1. Neuroquímica: alteración de los neurotrasmisores:

disminuyen la monoaminas (NA, DA, 5.HT) y se produce una
hiperactividad colinérgica. También se producen alteraciones en
la sensibilidad de receptores.
2. Neuroendocrinología
- Hipersecreción de cortisol : test de supresión por dexametasona
- Hiposecreción de TSH: Test de estimulación con TRH
- Otras pruebas de provocación
74
3. Neuroanatomía
1. Estructural: Reducción del volumen de los lóbulos frontales. Dilatación de los ventrículos cerebrales y
aumento de los surcos corticales. Lesiones en la sustancia blanca (leucoaraiosis).
2. Funcional: hipofunción del lóbulo frontal y de regiones paralímbicas.
4. Neurofisiología: Anormalidades del sueño: Disminución de sueño profundo (fases 3 y 4). Acortamiento
de la latencia REM. Aumento de sueño REM.
5. Neurogénesis: Bajo nivel de BDNF probablemente debido a la hipercortisolemia (secundaria al estrés). Se

revierte con tratamiento antidepresivo.
Como MEDIADORES PSICOLÓGICOS en los trastornos afectivos se puede encontrar la teoría psicoanalítica
de Freud, la teoría cognitiva de Beck, la teoría de baja tasa de refuerzo de Lewinson y la teoría de la
indefensión aprendida de Selligman.
3. EL TRASTORNO BIPOLAR
Es un trastorno del estado de ánimo. Se alternan los episodios

maníacos o hipomaníacos con episodios depresivos.
Clasificación CIE-10:
• *Episodio maníaco:
– Hipomanía
– Manía sin síntomas psicóticos
– Manía con síntomas psicóticos
• Trastorno bipolar - episodio actual:

– Hipomaníaco – Maníaco sin síntomas psicóticos
– Maníaco con síntomas psicóticos – Depresivo leve o moderado
– Depresivo grave sin síntomas psicóticos – Maníaco grave con síntomas psicóticos
– Mixto – Trastorno bipolar, actualmente en remisión
En la clasificación de la CIE-10, tanto el episodio

depresivo como el depresivo recurrente tienen tres
modalidades: leve, moderado y grave. En el leve y el
moderado se pueden tener además o no, un
síndrome somático. Sin embargo, en el grave, se
puede tener o no, síntomas psicóticos, diferenciando
además si sin síntomas congruentes o no
congruentes.
*SÍNDROME MANÍACO
Euforia (humor expansivo) o irritabilidad incrementada (“manía iracunda”), hiperactividad, aumento de
libido y desinhibición sexual. Flujo/fuga de ideas, ideas de autoimportancia, grandiosidad. Delirios de
grandeza, alucinaciones.
75
➢ Curso y pronóstico
➢ Tipos de trastorno bipolar según el curso
76
➢ Curso y complicaciones del TB
El 90% de los casos comienza antes de los 50 años. El trastorno tiene una evolución fásica y periódica. Las
complicaciones en la manía pueden provocar: Conducta perturbadora, gastos excesivos, descrédito
personal, abuso de alcohol en la manía. El 15% de los enfermos muere por suicidio.
➢ Tratamiento
La manía tiene tratamiento farmacológico con litio, antiepilépticos, antipsicóticos, etc., Y terapia
electroconvulsiva. Para el mantenimiento del trastorno bipolar se utilizan:
• Estabilizadores (litio, carbamazepina, valproato, etc.)
• Antipsicóticos atípicos (alternativamente o asociados)
• ¿Fármaco antidepresivo? – ¿Para el tratamiento agudo de la depresión bipolar? – ¿Para la
prevención de la depresión?
• Siempre asociado a estabilizador CONSIDERACIONES MEDICO-FORENSES PROBLEMAS SOCIALES Y
4. LA DEPRESIÓN
➢ Criterios CIE-10
A. Se satisfacen los criterios generales:

– G1. Debe durar al menos dos semanas
– G2. Ausencia de síntomas de hipomanía o manía
– G3. No es atribuible al uso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico
B. Al menos dos (tres para grave) de tres síntomas (1-3)

1) humor depresivo
2) marcada reducción de los intereses o de la capacidad de disfrutar
3) disminución de la vitalidad que lleva a una reducción de la vitalidad o a un aumento del cansancio
C. Síntomas adicionales (hasta completar cuatro para leve; seis para moderado; ocho para grave):
4) pérdida de confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad
5) autorreproches y sentimientos de culpa excesivos e inadecuados
6) pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta suicida
7) dificultad de concentración, con indecisión y vacilaciones
8) cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición
9) alteraciones del sueño de cualquier tipo
10) cambios del apetito
➢ Formas clínicas especiales
• Depresión agitada (más en ancianos) • Depresión inhibida (retardo psicomotor)

• Estupor depresivo • Depresión enmascarada
• Depresión atípica • Depresión breve recurrente (2-7 días, 1 vez mes)
77
➢ Diagnóstico diferencial
• Reacción de duelo • Trastornos de ansiedad
• Esquizofrenia y TEA • Síndromes cerebrales orgánicos
• Demencia y pseudodemencia depresiva • Abuso de alcohol o de drogas
➢ Curso y complicaciones
Puede ser una depresión endogenomorfa o melancólica, lo que significa que sería únicamente episódica,
aunque también puede ser crónica. Algunas complicaciones de la depresión son la incapacidad laboral o el
suicidio.
➢ Tratamiento
El tratamiento puede ser psicológico, farmacológico (antidepresivos) o la terapia electroconvulsiva (TEC).
Para la depresión unipolar se utiliza un tratamiento farmacológico agudo mínimo de 6 meses tras la mejoría,
además de asegurar su continuación y mantenimiento.
5. CONSIDERACIONES MÉDICO-LEGALES
Los problemas sociales son muy elevados, en gran medida provocados por la alta agresividad de estos
trastornos. Los delitos más frecuentes son los delitos contra la indemnidad y libertad sexual, delitos de lucro
y la resistencia a la autoridad. También hay gran riesgo de prodigalidad y de conducción.
Hay que tener en cuenta la involuntariedad de las acciones, las medidas coercitivas, los problemas en las
detenciones, las muertes en custodia, la prodigalidad y capacidad de actos jurídicos y la imputabilidad de las
acciones.
En el trastorno bipolar son especialmente relevantes la involuntariedad del tratamiento, la imputabilidad, la

capacidad legal, el permiso de armas y de conducción, la maternidad y riesgo de embarazo y la capacidad
laboral y adaptaciones.
En los episodios depresivos por su parte, hay que hacer diagnósticos diferenciales en el suicidio, los
homicidios compasivos con poco frecuentes. También es relevante el abandono de menores, el riesgo de
maltrato. En general baja peligrosidad criminal pero alto riesgo de muerte violenta.
78

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Medicina Legal y Forense II

Reservados todos los derechos.

- Síntomas de primer rango: - Síntomas de segundo grado

Esquizofrenia positiva Esquizofrenia negativa

1. Por lo menos uno de los siguientes:

2. O al menos dos de los siguientes:

Otros cuatro requisitos:

➔ ENFERMEDADES MÉDICAS CAUSANTES DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS

➔ FORMAS DE EVOLUCIÓN (tras al menos un año de observación)

- Hipótesis del neurodesarrollo

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:

1.4 Discinesia tardía:

tratamiento de un episodio agudo

Indicaciones de la terapia electro-convulsiva (TEC) en el tratamiento de la esquizofrenia

ingreso hospitalario y alternativas

La emoción expresada en forma de actitud crítica, hostil o sobreprotectora en la familia empeora el

Algunas intervenciones psicosociales efectivas para la esquizofrenia son las siguientes:

La intervención familiar debería:

¿Qué intervenciones psicológicas están recomendadas para la psicosis y esquizofrenia?

LA TERAPIA COGNITIVO – CONDUCTUAL

EMIL KRAEPELIN sobre la PARANOIA

1. POSICIÓN NOSOLÓGICA Y DIAGNÓSTICO DEL TD

En la CIE-10 se engloba junto a la esquizofrenia y el trastorno esquizotípico.

F22 Trastorno de ideas delirantes persistentes

F22.O Trastorno de ideas delirantes

➔ SUBTIPO DE TRASTORNO DELIRANTE

DSM-5: Erotomaníaco, grandioso, celoso, persecutorio, somático, mixto, no especificado.

2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL T. DELIRANTE

El individuo mantiene una vigilancia de su entorno en un estado de hiperalerta, lo que le hace

3. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA DEL TD

➔ CURSO EVOLUTIVO Y PRONÓSTICOS DEL TD

• Según el tipo de delirio: Peor pronóstico para el celotípico y el de grandiosidad.

➔ CARACTERÍSTICAS DE LOS DELITOS EN EL DELIRANTE

La personalidad es un conjunto de rasgos y patrones que determinan la forma de pensar, de sentir, de

En el estudio de la personalidad, ha habido dos tradiciones:

GRUPO B. Tiene un rasgo constitucional de impulsividad y extroversión. El tratamiento farmacológico

CRITERIOS CIE-10 TRASTORNO DISOCIAL

B.3 Narcisista: tiene un grandioso sentido de autoimportancia, fantasía de éxito y de poder.

B.3 Histriónico: Teatralidad, auto-dramatismo, exagerada expresión emocional. Comportamiento seductor,

Abordajes psicológicos: psicoterapia cognitivo-conductual, psicoterapia psicodinámica, psicoterapia familiar.

* 2.1 TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Características clínicas: conducta irresponsable, explotadora, y carente de sentimientos de culpa. Tendencia

Respecto a la psicopatía, es necesario un diagnostico diferencial y comorbilidad. El debate entre la

2.2 TRASTORNO LÍMITE

• Derivación a la Comunidad Terapéutica (Julio 2012)

PLAN INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO: Acompañamiento las 24 horas. Horario pormenorizado de actividades

2.- Tratamientos Psicológicos:

3.-Tratamientos Familiares: intervenciones psicoeducativas recomendadas para disminuir la carga familiar

2.3 EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD

A. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL

B. Hay numerosos intentos de suicidio. Altas voluntarias, consentimiento. Tratamiento involuntario.

1. CLASIFICACIÓN CIE-10 TRASTORNOS AFECTIVOS

1.1 EPISODIO MANÍACO:

Diagnóstico diferencial Criterios diagnósticos

1.3 CLASIFICACIÓN CIE-10 DE LOS TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)

SÍNTOMA DEPRESIVOS HIPERTÍMICOS

2. EPIDEMIOLOGÍA y ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

La depresión es la 1ª causa de discapacidad en el

La depresión unipolar es dos veces más frecuente

En primer lugar se encuentra la predisposición de la persona, donde influye la genética, la personalidad y

Predisposición Vulnerabilidad Mecanismos mediadores Síndromes clínicos

Enfermedades causantes de síntomas afectivos:

➔ HALLAZGOS NEUROBIOLÓGICOS ENCONTRADOS EN TRASTORNOS AFECTIVOS: