CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS

ODONTOLOGICOS, E INTERVENCIONES QUIRURGICAS Y/O PROCEDIMIENTOS

ESPECIALES, DERIVADOS DE LA RELACION ODONTOLOGICA.

Nombre Del
Paciente:___________________________________________________________________________________
Fecha:___/___/___ Hora:_______ . Ciudad:____________________________________.
1. Yo, _____________________________________ identificado (a), con documento de identidad número
______________________, como aparece al pie de mi firma, por medio del presente documento, en nombre propio o en mi calidad
del representante legal del paciente en pleno y normal uso de mis facultades mentales otorgo en forma libre mi consentimiento al
odontólogo (a)_________________________ ______________________________________ así como de los auxiliares y técnicos en
ejercicio legal de su profesión, practiquen el siguiente tratamiento odontológico y/o intervención quirúrgica a través de los siguientes
procedimientos: El pronóstico del tratamiento a realizar es: Bueno: , Regular: , Malo: .
2. Así mismo quedan autorizados para llevar a cabo o solicitar la práctica de conductas o procedimientos odontológicos adicionales a
los ya autorizados en el punto anterior, cuando el resultado del tratamiento así lo requiera.
3. Se informa de la existencia de riesgos generales u específicos o de aquellos Imprevisibles que por su misma característica no se
pueden advertir razonablemente.
4. Como paciente, declaro que conozco y comprendo en su totalidad la explicación antes dada y la posibilidad de que estos eventos se
presenten en el desarrollo del curso del tratamiento y/o del postoperatorio y acepto todos los riesgos que conlleva los tratamientos a
realizar. Acepto que la Odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara la utilización de los
medios idóneos para el caso y los resultados no dependen exclusivamente del odontólogo.
5. Declaro que la información suministrada al odontólogo(a), con respecto a las condiciones de salud del paciente son ciertas.
6. El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgados previa evaluación que del paciente ha hecho el/la odontólogo(a)
con el objetivo de identificar sus condiciones clínico-patológicas y previa advertencia que el odontólogo(a) ha hecho al paciente y su
representante legal con respecto a los riesgos. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre el alcance de la
intervención y que han sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.
7. Otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a requerirse sea administrada por parte del odontólogo o por el
médico anestesiólogo escogido o aceptado por el Odontólogo(a), si se requiere anestesia general. Autorizo para utilizar el tipo de
anestesia que considere más aconsejable para el caso de acuerdo con los antecedentes del mismo y el tipo de intervención que he
autorizado o eventualmente se requiera. Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de
ANESTESIA de conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias explicaciones a este
respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas.
9. He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo mediante este documento puede ser revisado o
dejado sin efecto por la simple decisión del suscrito tomada antes de la intervención o realización del tratamiento.
10. El paciente debe cumplir las citas previstas para los controles en las condiciones asignadas por un profesional calificado. El
incumplimiento de las citadas condiciones exime a la odontólogo(a) de las condiciones negativas que ello produzca en el tratamiento.
El profesional responsable del retratamiento de Prótesis Fija de Zirconio en Incisivo Central Superior Derecho(1,1) reemplazando la
corona de zirconio cementada el 1 de febrero del 2023 por una misma Corona de Zirconio que el odontólogo(a) costeara de su
presupuesto personal debido que la paciente refiere con sus palabras ¨Se observa que va pando de arriba hacia abajo¨. Se Certifico
que el presente documento ha sido leído y aceptado por mi persona en su integridad el cual libera de toda responsabilidad presente y
futura al odontólogo(a) que aplico el procedimiento.
11. Dado el caso que la paciente se niega a someterse a todas las indicaciones antes mencionadas, exime al odontólogo(a) de toda
responsabilidad en su rehabilitación oral. Deberá escribir con su puño y letra debajo de la firma del paciente negando someterse al
procedimiento.

FIRMA DEL PACIENTE: ________________________________________________.

FIRMA DEL ODONTOLOGO(A): _________________________________________.