ACTA DE ACEPTACIÓN, APROBACIÓN Y RECEPCIÓN DE LOS TRABAJOS DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE

AGUA Y CONEXIONES DOMICILIARIAS DE DESAGÜE DEL PROYECTO: “AMPLIACIÓN Y MEJORAMIENTO DEL

SERVICIO DE AGUA POTABLE, SISTEMA DE ALCANTARILLADO Y PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUAS
SERVIDAS DE QUISHUAR, DISTRITO DE QUISHUAR - TAYACAJA - HUANCAVELICA”

Por el presente documento, Yo _____________________________________________, con D.N.I. Nº ____________,

beneficiario del número de predio ______, del Centro Poblado ______________, Distrito de QUISHUAR, Provincia de
TAYACAJA, Departamento de HUANCAVELICA, manifiesto ser el PROPIETARIO de la vivienda ubicada en dicho predio
y DECLARO lo siguiente:

Que previa coordinación con los técnicos en el proceso de toda la ejecucion de obra y la verificación de todos los trabajos
realizados por la empresa “COGIMSA” y con las autoridades, de manera voluntaria y sin coacción alguna, ACEPTACIÓN,
APROBACIÓN Y RECEPCION SATISFACTORIA COMO BENEFICIARIO DE LOS TRABAJOS de:

 La instalación de conexión domiciliaria de agua que consta: 01 losa de concreto, 01 caja de registro de agua,
01 tapa termoplástica reforzada y 01 losa de concreto superior contenedor de la tapa termoplástica, una válvula
de paso con salida de ½” y sus respectivos accesorios.
 La instalación de conexión domiciliaria de desagüe que consta: 03 cuerpos, primer cuerpo (base) con media
caña, cuerpo intermedio, marco o pestaña y tapa.

del Proyecto “AMPLIACIÓN Y MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE, SISTEMA DE

ALCANTARILLADO Y PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUAS SERVIDAS DE QUISHUAR, DISTRITO DE QUISHUAR
- TAYACAJA - HUANCAVELICA” con SNIP: 318346, a la cual en señal de conformidad con lo indicado líneas arriba firmo
la presente.

 Se firma el presente documento a los………… días del mes de……………………..del 20… en señal de
conformidad.

NOMBRES Y APELLIDOS DE EL/LA PROPIETARIO/A

HUELLA DIGITAL
DNI __________________

_______________________________ ________________________________
Representante de la JASS Residente de Obra
Nombre: _____________________________ Nombre: Yhosen Anival Ramos Cocha
DNI N° _____________________________ DNI N° ____________________________

_______________________________
Supervisor
Nombre: ____________________________
DNI N° ____________________________