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ASOCIACIÓN DE CABILDOS INDIGENAS DEL CESAR Y LA GUAJIRA

NIT. 824.001.398-1

ENCUESTA AL AFILIADO DEL CUMPLIMIENTO EN EL PROCEDIMIENTO DE AFILIACION.

MUNICIPIO: _____________________________________________FECHA: DIA____________ MES_____________________ AÑO________________


NOMBRE DEL AFILIADO:_____________________________________________________________________________ETNIA______________________
DIR./COMUN./RANCHERIA_______________________________________________TELÉFONOS:__________________________________________

DATOS DE LOS AFILIADOS


N° T. DOC. IDENTIDAD NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS AFILIADOS PARENTESCO F. NAC. SEXO

FAVOR RESPONDER MARCANDO EN LA CASILLA “SI” O “NO”


CONCEPTO SI NO
La EPS-I Dusakawi le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del
Paciente?
¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de
Desempeño donde se presenta de manera clara supuesto en el ranking?
¿Leyó el contenido de la Carta de Derechos y deberes del afiliado y del paciente?
¿ le hizo entrega del carnet de afiliación?
¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS?
Si tuvo duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS?

FIRMA A RUEGO

A ruego del señor(a) ______________________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía


No. __________________________ Quien manifiesta no poder o no saber firmar, lo hace en su nombre el señor(a)
___________________________________________________, quien es mayor de edad y sin ningún impedimento para dar fe
de la información que está recibiendo.
Como testigo, da fe de todo lo anterior y certifica que la huella dactilar del dedo índice de la mano derecha
pertenece al señor(a) _________________________________________________________________

El firmante a ruego: Huella Índice Firma Del Afiliado

__________________________________________ ____________________ _________________________________


Nombres y Apellidos: Afiliado que no sabe Afiliado que sabe firmar
Firmar
Documento de Identidad:
Edad:
Dirección de domicilio
_________________________________
Funcionario de la EPSI Dusakawi

NOTA: LA PRESENTE SE REALIZA EN CUMPLIMIENTO A LA CIRCULAR EXTERNA N°00000016 DE 15 DE MAYO DE 2013 EMANADA POR EL
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Y SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD.

Trabajamos por la Salud de los Pueblos Indígenas


Carrera 6 No. 10-65 CONMUTADOR: (095) 5747878-5714966 VALLEDUPAR – CESAR
E-mail: dusakawi_epsi1@hotmail.com – LINEA GRATUITA: 018000915006

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