Anexo 12

DECLARACIÓN DE AUTORIZACIÓN Y COMPROMISO DEL ASOCIADO PARA LA INSTALACIÓN

INTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y UNIDADES BÁSICAS DE
SANEAMIENTO.

Por el presente documento, Yo _______________________________________________________,

con D.N.I. Nº ________, asociado del Lote N° ______, del centro poblado _______________, distrito
____________________, provincia __________________, departamento _____________,
manifiesto ser el PROPIETARIO de la vivienda ubicada en dicho lote y DECLARO lo siguiente:
1. Que previamente a la suscripción del presente documento, recibí información pertinente de la
Unidad Ejecutora de Inversiones_________________(colocar el nombre de la UEI).
2. En el marco del proyecto
“_______________________________________________________________” con CODIGO N°
______________, autorizo la instalación intradomiciliaria de:
 Redes de distribución de agua potable y saneamiento.
 Unidad básica de saneamiento (UBS), tipo
_________________________________________
3. Asimismo, me comprometo a no efectuar ninguna modificación al interior de mi propiedad,
garantizando su adecuado uso, de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del proyecto.
4. Estoy plenamente informado de las características y beneficios de la instalación del sistema de
agua y Unidad Básica de Saneamiento (UBS) a instalarse en mi domicilio (UBS),
comprometiéndome a darle el uso adecuado y mantenimiento respectivo, así como participar en
las actividades de capacitación, comunicación y educación sanitaria realizadas por el
________________________________________________________________, (indicar nombre
de la Unidad Ejecutora de Inversiones), cuando sea convocado en calidad de asociado por la OC -
JASS del centro poblado de ________________________.
5. La presente DECLARACIÓN, tiene una vigencia indefinida, si decido vender la propiedad, es mi
deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante el centro poblado y la OC -
JASS.
6. Me comprometo a no levantar ninguna edificación en el área donde se va a instalar el sistema de
agua, así como la UBS y sus componentes, por ser de interés de mi familia.
7. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparación en las REDES DE
DISTRIBUCIÓN o el módulo de agua de lluvia instalado en mi vivienda, acepto el ingreso del
personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la OC -JASS.
8. Autorizo a la OC - JASS de mi centro poblado, visitar mi domicilio para que efectúen las
verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados.
9. Que me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento
instalados.
10. Me comprometo a pagar oportunamente la cuota familiar mensual, aprobada en asamblea
general y conforme la metodología de SUNASS, para garantizar la sostenibilidad del sistema de
agua y saneamiento instalado en mi vivienda.
11. Dando fe de su contenido y con conocimiento de lo suscrito, me someto a las acciones legales
que correspondan por parte del
________________________________________________________________, (indicar nombre
de la Unidad Ejecutora de Inversiones), en caso de incumplimiento.
 ___________________________
El Propietario
Nombres y Apellidos:_______________________________
DNI:____________________ Huella digital

______________________________ _____________________________
Autoridad Local Autoridad Local

Cargo:_______________________ Cargo:________________________________
Nombres Y Apellidos:____________________ Nombres Y Apellidos:____________________
DNI: _______________ DNI: _______________