Declaración Jurada de Conflicto de Intereses,

Interacción y Afiliación con Entidades Gubernamentales

NOTA: Debe ser firmada por el representante legal

Fecha: 24/ 03 / 2021

Yo, ROGER CUEVA ZUTA , identificado con CI o DNI N° 43836169, como representante legal de la
empresa “EQUINLAB SAC” con RUT o RUC N° 20600988281 y domicilio en AV 28 DE JULIO MZ
V1 LT 17 – LOS OLIVOS , DECLARO BAJO JURAMENTO, en calidad de potencial proveedor de
una o más de las Instituciones que forman parte de la Red Laureate Education las cuales son:

 Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)

 Universidad de Privada del Norte (UPN)
 Avansys / Cibertec

Conflicto de Interés
Los empleados de Laureate no deben tener relación familiar, financiera o ninguna otra con
algún proveedor que pueda generar un conflicto o la apariencia de un conflicto de interés,
debiendo siempre actuar en beneficio de Laureate. Los proveedores no deben tener conflictos
con quienes se relacionen en Laureate, como parte de su compromiso con Laureate.

1.- ¿Usted o su compañía tienen algun tipo de relación, con cualquier empleado de Laureate, que
pueda significar un conflicto de intereses o la apariencia de uno?

Si
No

Si su respuesta es SI, entonces "por favor describa":

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Declaración Jurada de Conflicto de Intereses e Interacción con Entidades Gubernamentales

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Interacción de Gobierno
Las siguientes preguntas hacen referencia si usted o su compañía realizarán gestiones ante
el gobierno (Cualquiera de sus agentes u oficinas) en nombre de Laureate.
"En nombre de Laureate" quiere decir que interactuará en cualquier capacidad con el
gobierno ejecutando el contrato con Laureate.

1. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía reclutarán estudiantes para una institución de
Laureate, interactuando con empleados de escuelas públicas, agencias u oficinas locales del
gobierno o alguna otra institución pública?

Si

No

2. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía gestionarán la obtención de visas para alumnos
internacionales, docentes o colaboradores en nombre de Laureate?

Si

No

3. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía gestionarán la obtención de licencias, permisos o

autorizaciones para construcciones, bienes raíces, uso de tierra, zonificación u otros propósitos en
nombre de Laureate?

Si

No

4. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía, interactuarán con autoridades regulatorias en nombre
de Laureate?

Si

No

5. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía interactuarán con autoridades de acreditación en

nombre de Laureate?

Si

No

6. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía interactuarán con autoridades u oficinas de impuestos
en nombre de Laureate? (sin considerar trámites de rutina)

Si

No

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7. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía realizarán gestiones legales en nombre de Laureate
en negociaciones con el gobierno; cualquier tipo de litigios o algún otro trabajo de tipo legal?

Si

No
8. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía interactuarán con el gobierno para ayudar a mover
mercancías a través de la aduana en nombre de Laureate?

Si

No

9. Bajo este contrato, ¿usted o su compañía estarán interactuando con el gobierno, en cualquier
otra actividad en nombre de Laureate?

Si

No

Si la respuesta fue SI para alguna de las preguntas, ¿qué tan seguido interactuará el proveedor con
el gobierno? (Indicar cantidad)

Si alguna de las respuestas es SI, por favor indique con qué frecuencia será dicha interacción.
1 – 2 veces al año (Infrecuente)

3 o más veces al año (Frecuente)

Observación:____________________________________________________________________
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Afiliaciones con Gobierno

1. ¿Usted o alguno de los dueños de su compañía (5% o más) es empleado público actualmente, o
lo ha sido en los últimos tres años?
Si

No

2. ¿Alguno de los miembros del Directorio de su compañía es actualmente empleado de gobierno o

lo ha sido en los últimos tres años?
Si

No

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3. ¿Alguno de los ejecutivos principales de su compañía, es actualmente empleado de gobierno o lo
ha sido en los últimos tres años? (Ejecutivo principal son aquellos empleados que manejan la
relación de su compañía o bien realizan los servicios con Laureate)
Si

No

4. ¿Algún gobierno es dueño o controla alguna parte de su compañía?

Si

No

Si la respuesta fue SI para alguna de las preguntas, ¿qué tan seguido interactuará el proveedor con
el gobierno? (Indicar cantidad)
1 – 2 veces al año (Infrecuente)

3 o más veces al año (Frecuente)

Observación:____________________________________________________________________
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Donaciones benéficas

1. ¿Usted o su organización ha recibido o recibirá donaciones benéficas de Laureate o de alguna

de las instituciones que forman parte de la Red Laureate Education?

Si

No

2. ¿Usted o su organización ha realizado o realizará donaciones benéficas de bienes o servicios a

Laureate o a alguna de las instituciones que forman parte de la Red Laureate Education?
Si

No

Si contestó SI a cualquiera de estas preguntas, por favor compártanos la información acerca de los
donativos:

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Observación:____________________________________________________________________
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Privacidad de Datos
La siguiente pregunta hace referencia al procesamiento de datos personales. “Datos
Personales” significa, además de cualquier otra definición que se establezca en la ley, (por
ejemplo, “información personal”) toda información concerniente a una persona física o
natural identificada o identificable. “Procesar” significa, cualquier operación u operaciones
realizadas a datos personales, ya sea por medios automáticos o no, enunciando sin limitar:
recopilación, grabación, categorización, estructura, resguardo, modificación, recuperación,
consulta, uso, transmisión, diseminación, combinación, restricción, borrado o destrucción de
datos personales.
1. ¿Usted o su compañía recolectará o procesará datos personales a nombre de Laureate?

Si
No

Punto de Contacto de Laureate

El punto de contacto de Laureate es la persona en Laureate que recibirá los bienes o servicios
de parte del proveedor, y tiene conocimiento del contrato y sus detalles:

1. Punto de contacto de Laureate: __Daniela Padron Serafin_________________________

2. Correo electrónico: ________daniela.padron@serviciosandinos.net___________________

3. Número telefónico: _______________+569 78759637_____________________

Autorizo a Servicios Andinos SpA, RUT 76186556-0, a obtener y/o verificar informes
x comerciales o de riesgo de la Empresa o Proveedor del cual soy representante legal.

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