DECLARACIÓN DE DESEMPEÑO EN CARGOS PÚBLICOS Código DCP-FR-001

ASPIRANTES Versión 1
MODELO DE PREVENCIÓN Fecha 05/12/2022
Fecha en la que se diligencia: 2/24/2023
Por favor seleccione la compañía para la cual se postula:
Aliansalud EPS S.A. Colmédica Medicina Prepagada S.A. ✘ Unidad Médica y de Diagnóstico S.A. Banmédica Colombia S.A.S.
1.  Datos del declarante
Nota: Este apartado debe ser diligenciado con los datos del aspirante. Al final del documento se debe firmar por el aspirante.
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Tipo y número de identificación
Velandia Villamil Michael Camilo CC: 80803453
Cargo o servicio profesional que va prestar Tipo de contratación
Asesor Comercial Fijo Indefinido ✘ Prestación de servicios
2. Información de cargos públicos
Este formulario ha sido diseñado para que nos informe si ha desempeñado o desempeña funciones para una o varias Entidades Estatales. Por favor, no agregue ninguna experiencia
laboral relacionada con el sector privado.
¿Cuenta con experiencia laboral en cargos públicos?: Si No ✘
Si su respuesta es NO, solo diligencie la sección 2.3.
Si su respuesta es SI, continúe con la sección 2.1 relacionando su experiencia en cargos públicos, iniciando por la más reciente. Si tiene más de 3 cargos públicos, por favor detallelo
en otra hoja teniendo en cuenta que debe relacionar los mismos campos que a continuación se listan.
2.1. Experiencia laboral en cargos públicos
Cargo Público 1
Entidad y Dependencia Ciudad/Municipio
Cargo Tipo de contrato Empleado público Trabajador Oficial Prestación de servicios
Fecha de Inicio dd/mm/aaaa Fecha de Terminación dd/mm/aaaa
Funciones que desempeñó Asistenciales Administrativas Otras Si eligió "otras", ¿Cuáles?

Indique las funciones propias o

específicas del cargo

Indique si el cargo desempeñado

se relaciona al sector de la Salud

Cargo Público 2
Entidad y Dependencia Ciudad/Municipio
Cargo Tipo de contrato Empleado público Trabajador Oficial Prestación de servicios
Fecha de Inicio dd/mm/aaaa Fecha de Terminación dd/mm/aaaa
Funciones que desempeñó Asistenciales Administrativas Otras Si eligió "otras", ¿Cuáles?

Indique las funciones propias o

específicas del cargo

Indique si el cargo desempeñado

se relaciona al sector de la Salud

Cargo Público 3
Entidad y Dependencia Ciudad/Municipio
Cargo Tipo de contrato Empleado público Trabajador Oficial Prestación de servicios
Fecha de Inicio dd/mm/aaaa Fecha de Terminación dd/mm/aaaa
Funciones que desempeñó Asistenciales Administrativas Otras Si eligió "otras", ¿Cuáles?

Indique las funciones propias o

específicas del cargo

Indique si el cargo desempeñado

se relaciona el sector de la Salud
2.2. Información adicional
3. ¿Alguna vez ha estado involucrado o ha participado en representación de alguna Entidad Estatal en un contrato, reclamo, controversia o investigación que involucre a Colmédica
Medicina Prepagada, Aliansalud EPS, Unidad Médica y de Diagnóstico o Banmédica Colombia, y que aún se encuentre vigente o en curso?
Si No ✘ En caso afirmativo indique:
Entidad Estatal Cargo
Fecha de Inicio dd/mm/aaaa Fecha de Terminación dd/mm/aaaa
Servicios en los que estuvo involucrado en la contratación,
reclamación, controversia o investigación
 2.3. Información adicional - familiaridad
Para dar respuesta al cuestionario tenga en cuenta las definiciones que se encuentran en el "Anexo definiciones".

1. ¿Sus parientes, cónyuge o compañero permanente o amistad cercana o cualquier otro vínculo relevante es funcionario público en una Entidad Estatal para la cual desempeñe
funciones que puedan influenciar en la toma de decisiones relacionadas con el sector de la Salud, incluyendo la participación en proyectos o Contratos Estatales?
Si No ✘ En caso afirmativo indique los datos del tercero:
Nombre completo Tipo y número de identificación
Entidad Estatal en la que trabaja Cargo
Relación de familiaridad

2. ¿Alguna vez usted o algún pariente, cónyuge o compañero permanente o amistad cercana o cualquier otro vínculo relevante, ha estado involucrado en temas relacionados con el
sector de la Salud por desempeñar el rol de funcionario público en una Entidad Estatal del país donde reside o del extranjero?
Si No ✘ En caso afirmativo indique los datos del tercero:
Nombre completo Tipo y número de identificación
Entidad Estatal en la que trabaja Cargo
Relación de familiaridad
2.4. Diligenciar cuando la contratación de nuestra Compañía sea por Prestación de Servicios
1. En el caso que usted actualmente sea funcionario público ¿Ha notificado a su supervisor u otro funcionario público que se está entrevistando con nuestra compañía?
Si No Actualmente no soy funcionario público ✘

2. En el caso que usted actualmente sea funcionario público ¿Ha obtenido información por escrito de la Entidad Estatal con la que está vinculado, en la que evidencie las restricciones
u obligaciones para prestar sus servicios en nuestra Compañía?
Si No Actualmente no soy funcionario público ✘
En caso afirmativo adjunte copia de dicho documento a este cuestionario, de lo contrario describa el alcance de dichas restricciones:

FIRMA DEL DECLARANTE*

*Nota: Se entiende como firmado con el envío del correo con el formulario diligenciado desde el correo de contacto informado en la hoja de vida. También se
aceptan las firmas digitales o electrónicas

Información propiedad de Colmédica, Aliansalud, UMD y Banmédica Colombia. No distribuya o reproduzca sin previa autorización. INFORMACIÓN INTERNA.
 Anexo
Concepto Definición
Segundo grado de consanguinidad: padres, hijos, nietos, hermanos y abuelos.
Parientes Segundo grado de afinidad: Hijos del cónyuge, abuelos del cónyuge, suegros, cuñados, nueras y yernos.
Primer grado civil: Hijos o padres adoptivos.
Cónyuge o compañero permanente Esposo, esposa, pareja en unión libre.
Aquellas personas con las que se tiene un vinculo o relación que pueda ejercer influencia en el área profesional,
Amistad cercana financiera o de negocios (inclusive en las actividades diarias en el Lugar de trabajo) incluyendo, pero no limitado a,
noviazgos o relación de convivencia, relaciones sentimentales, padre/madre de su hijo, amistades permanentes y
socios de negocios.
Otros vinculos relevantes Personas que vivan con el colaborador u otras que considere pueden generar un conflicto de interés.
 DECLARACIÓN DE DESEMPEÑO EN CARGOS
PÚBLICOS

FECHA DDMMAAAA
EXPERIENCIA LABORAL EN CARGOS PÚBLICOS
Información Personal
Por favor, ingrese toda la información necesaria en los campos contenidos en el presente formulario y lea las siguientes instrucciones:

Usted ha indicado en el formulario de Declaración con Persona Expuesta Políticamente que ha desempeñado funciones para una o varias (según aplique) Entidades
Estatales, por lo que a continuación, solicitamos que nos indique con mayor detalle las funciones que ha ejecutado

Por favor, no agregue ninguna experiencia laboral relacionada con el sector privado

Si usted ha desempeñado más de tres cargos en el sector público, por favor, diligencie los detalles de las otras experiencias en el campo "Cargos Públicos
Adicionales".
Entidad(es) Estatal(es):

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO

CC CE OTRO CUAL? No. Identificación

Cargo que desempeña o va a desempeñar en la Compañía (Clinica del Country/Clínica la Colina):
Cargo Público 1
Nombre de la Entidad y Dependencia
Ciudad/Municipio
Nombre del Cargo
Fecha de Inicio del Contrato
Fecha de Terminación del Contrato
Directivo Asesor Profesional
Técnico Asistencial Otro
¿Usted fue designado para desempeñar un cargo de libre nombramiento y remoción? Si

* Por favor indique las funciones propias o específicas del cargo:

* Por favor indique si el cargo desempeñado se relaciona con temas asociados a la Industria de la Salud:

Cargo Público 2
Nombre de la Entidad y Dependencia
Ciudad/Municipio
Nombre del Cargo
Fecha de Inicio del Contrato
Fecha de Terminación del Contrato
Directivo Asesor Profesional
Técnico Asistencial Otro
¿Usted fue designado para desempeñar un cargo de libre nombramiento y remoción? Si

* Por favor indique las funciones propias o específicas del cargo:

* Por favor indique si el cargo desempeñado se relaciona con temas asociados a la Industria de la Salud:
* Por favor indique las funciones propias o específicas del cargo:

* Por favor indique si el cargo desempeñado se relaciona con temas asociados a la Industria de la Salud:

Cargo Público 3
Nombre de la Entidad y Dependencia
Ciudad/Municipio
Nombre del Cargo
Fecha de Inicio del Contrato
Fecha de Terminación del Contrato
Directivo Asesor Profesional
Técnico Asistencial Otro
¿Usted fue designado para desempeñar un cargo de libre nombramiento y remoción? Si

* Por favor indique las funciones propias o específicas del cargo:

* Por favor indique si el cargo desempeñado se relaciona con temas asociados a la Industria de la Salud:

Cargos públicos adicionales

Incluya el detalle aquí de las otras experiencias bajo el siguiente formato: (Nombre de la Entidad y dependencia, Ciudad/Municipio, Nombre del Cargo, Fecha Inicio
Contrato, Fecha de Terminación del Contrato, Tipo de cargo, indique si fue designado para desempeñar un cargo de libre nombramiento y remoción)

Por último brinde los siguientes detalles: (Por favor indique las funciones propias o especificas del cargo/ por favor indique si el cargo desempeñado se relaciona con
temas asociados a la industria de la salud).
 CÓDIGO:
MEJ-06-03
VERSIÓN:
1

MMAAAA

s instrucciones:

s para una o varias (según aplique) Entidades

ncias en el campo "Cargos Públicos

SEGUNDO APELLIDO

CUAL __________

No

CUAL ___________

No
 CUAL ___________

No

d/Municipio, Nombre del Cargo, Fecha Inicio

bre nombramiento y remoción)

que si el cargo desempeñado se relaciona con