Marcadores para tamizaje de trisomías

Dr. Nelson Velásquez

Hospital Chiquinquirá de Maracaibo. La Universidad del Zulia, Maracaibo. Venezuela

Médico especialista II. Departamento de Reproducción Humana. Hospital Chiquinquirá

Maracaibo. Venezuela.

Profesor Titular del Departamento de Obstetricia y Ginecología de La Universidad del

Zulia, Maracaibo. Venezuela.

CORRESPONDENCIA: Dr. Nelson Velásquez. Calle 73. Entre Avenidas 3 G y 3 H.

Residencias Vistana. Apartamento Nº3. Maracaibo.Venezuela. Teléfonos: CANTV:
0261-7910527 Celular: 0414 3603471 E-mail:. Nelsonjv@cantv.net

INTRODUCCIÓN

Las anormalidades del número de cromosomas incluyen aquellas en las que hay
cromosomas extras como las trisomías (T), falta de un cromosoma o monosomías y las
poliploidías en las que existen complementos cromosómicos anormalmente múltiples.
En su mayor parte, las trisomías resultan de la no disyunción de los cromosomas
envueltos, en las cuales hay un apropiado par de cromosomas, pero existe una falla en
la separación durante la meiosis.

El riesgo de T aumenta con la edad, aunque también lo está en las adolescentes; la

mayoría de las anormalidades severas acaban en pérdidas antes o inmediatamente
después de la implantación, por lo cual, relativamente, se identifican pocas trisomías;
por ejemplo la 16 se encuentra en el 16 % de los abortos del primer trimestre, por
tanto nunca se ven en embarazo tardío. Las aneuploidías que sobrepasan el primer
trimestre son las trisomías 13 (T 13), T 18 y T 21.

Una gran proporción de las malformaciones congénitas se asocia a alteraciones

cromosómicas fetales.

La T 21, llamada síndrome de Down (SD) o mongolismo, descrita por el médico

británico John Langdon Down en el año 1866 (1), es el más frecuente de los síndromes
cromosómicos autosómicos; está presente entre 1/600 y 1/1 000 recién nacidos.
Puede presentar malformaciones mayores como defectos en el corazón en el 30 %-40
% de los casos y atresia gastrointestinal. Los individuos afectados están a riesgo de
leucemias y enfermedades del tiroides. El cociente de inteligencia va de 25-50 y pocos
individuos lo superan; en la mayoría sus destrezas promedian 3-4 años menos que de
la edad mental de personas normales de su misma edad. El fenotipo incluye:
hipotonía, protrusión de la lengua, cabeza pequeña, puente nasal amplio, fisuras
palpebrales oblicuas, orejas pequeñas subimplantadas con prominente antihélix,
pliegues epicantales, la piel de la nuca es redundante, pliegue palmar transverso
simple, curvatura hacia adentro del 5º dedo del pie (clinodactilia) debido a hipoplasia
de las falanges media, amplia separación del mismo dedo. Las féminas son fértiles con
probabilidad de tener un niño afectado del 30 %, pero muy pocos varones lo son.
Los cambios socioculturales pudieran estar relacionados con el aumento de frecuencia
de estas alteraciones, porque existe tendencia en las sociedades con mayores niveles
de desarrollo a reducir sus tasas de natalidad y propender a postergar el inicio de la
maternidad hacia etapas más tardías de la vida de la mujer.

El hecho que relaciona la edad a la aparición de T 21, pudiera ser que en las mujeres
de mayor edad, los cigotos han estado presentes en la primera división meiótica de la
profase desde la vida fetal y a medida que envejecen hay más tendencia a que ocurra
la no disyunción; la otra teoría es que los hábitos coitivos son más erráticos a edades
extremas y esto puede conducir al aumento de la frecuencia de fertilización de los
ovocitos más viejos, los que pudieran ser más frecuentes la no disyunción o aceptar
espermatozoides anormales (2).

Uno de los mecanismos citogénicos de su aparición, parece ser aquel en el cual una
pequeña porción del cromosoma 21 se triplica, especialmente la banda q22, que puede
ser causada por la adición de un cromosoma entero o por añadidura de la banda q22,
sola.

El 95 % tiene trisomía primaria, es decir, 47 cromosomas en vez de los 46 normales.

La translocación más común en síndrome de Down envuelve los cromosomas 14 y 21.

En 1984 se encontró disminución de la α fetoproteína (AFP) en mujeres que parieron

hijos con síndrome de Down. Cuatro años más tarde se añadió la cuantificación de hCG
y del estriol no conjugado en sangre materna y la posibilidad de establecer el
diagnóstico prenatal de la enfermedad se incrementó al 60 %; además se permitió la
detección de trisomía 18, cuyas madres presentan bajos niveles de todos estos
marcadores (2).

La T18 se conoce como síndrome de Edwards y ocurre en 1/8 000 nacimientos; gran
parte de los afectados son femeninos, pero en los abortos y mortinatos la distribución
sexual es igual; la mayoría de ellos mueren antes de la semana 10; los que nacen
vivos de término, sólo el 10 % sobrevive 1 año. El 95 % presenta cardiopatía y los
rasgos incluyen: microcefalia, occipucio prominente, pabellones auriculares rotados y
malformados con apariencia de "orejas de ciervos", fisuras palpebrales cortas, boca
pequeña, micrognatia. Las anomalías esqueléticas incluyen superposición de los dedos:
5º sobre el 4º, éste sobre el 3º, esternon corto, tórax en escudo, pelvis estrecha,
limitación para la abducción de las piernas, dislocación congénita de la cadera,
protrusión del calcáneo, "dedos en martillo", cierre espasmódico de los dedos.
Sobreviven pocos meses después del nacimiento y los que lo hacen presentan retardo
mental y del crecimiento. Aproximadamente el 8 % son causados por no disyunción
(47, XX,+ 18 ó 47, XY,+ 18).

La T13, se llama síndrome de Patau y ocurre entre 1/7 000 a 1/20 000 nacidos vivos,
con anomalías que pueden existir en cualquier órgano; sólo el 10 % sobreviven 1 año,
y muy pocos lo hacen después de los tres años de edad; la mitad muere el primer mes
de vida. Hay pronunciado retardo del crecimiento intrauterino y del desarrollo
posterior. Los defectos cardíacos ocurren en el 80 %-90 % de los casos y la
holoprosencefalia en el 70 %, se presentan con anomalías oculares (microftalmia,
anoftalmía o coloboma), paladar hendido y labio leporino, hemangiomas en cara y
cuello, baja implantación de las orejas y anomalías del hélix. La aplasia cutis y la
polidactilia sugieren fuertemente T 13.
Usualmente está asociada a no disyunción primaria: 47 + 13 y al igual que T21 se
relaciona con la edad materna, mientras tanto las translocaciones ocurren en menos
del 20 % e invariablemente están asociadas con 2 grupos cromosómicos uniéndose en
la región centromérica, translocaciones robersonianas y existe aumento del riesgo de
recurrencias (3).

El estándar de oro para el diagnóstico prenatal de las trisonomías, continúa siendo la

del cariotipo fetal (CF) obtenido de biopsia de las vellosidades coriales (BVC) en el
embarazo temprano y/o de la sangre del cordón umbilical, por cordocentesis. Con la
finalidad de disminuir la tasa elevada de falsas positivas y aproximarse al 98 % de los
diagnósticos correctos, el resultado del estudio del cultivo de las células fetales debería
prolongarse, en ocasiones a varias semanas.

En los últimos 20 años ha existido un rápido crecimiento de los métodos utilizados para
la identificación de aquellos fetos con alto riesgo de presentar anomalías congénitas y
en particular las trisomías 21, 18 y 13 (4). Se sospechaba que existía incremento de
riesgo de SD o T21, en mujeres con embarazo en edades tardías.

Según la acepción de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO),

una primigesta añosa o tardía es aquella cuyo primer embarazo ocurre a los 35 años o
más (5). Para el año 1985 el 5,6 % de los embarazos en EE.UU ocurrió en mujeres de
35 años o más; para el 2002 se elevó a 12,5 % y se estima que para la fecha actual
un poco más del 20.% de los embarazos ocurra en madres de 34 años, las que
necesitarán métodos confiables para estimar riesgo de tener un feto con T 18 o T
21(6).

La frecuencia del SD en la población general es de 1 en 600 nacimientos; a la edad de

40 años asciende a 1 en 100; pero a los 45 años se presenta en 1 de cada 40 (2). Este
hallazgo hizo que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de Norteamérica
recomendara que toda mujer embarazada de 35 años o más, debería realizarse una
amniocentesis y en la actualidad muchas de estas pacientes son referidas al obstetra
para este procedimiento, que no está exento de riesgos como la infección amniótica y
el trabajo de parto pretérmino.

PRUEBAS BIOQUÍMICAS (Cuadros 1 y 2)

Desde los años 70 se ha utilizado la concentración materna sérica elevada de AFP
como método de tamizaje de los defectos del tubo neural. Merckatz (7) fue quien notó
que los embarazos complicados con SD presentaban bajos niveles de AFP en suero
materno y más tarde se llegó a detectar un 30 % de los fetos afectados cuando se
utilizaba la edad materna y la concentración baja de AFP, en múltiples de la mediana
(MoM). Cuando se adicionó la determinación de la gonadotropina coriónica humana
(hCG) y de estriol (E3) en sangre materna, se elevó la sensibilidad al 60 % en la
población general; pero cuando se realiza en poblaciones de 35 o más años, la
sensibilidad alcanza hasta 80 %, constituyéndose lo que se ha denominado triple
marcador; aunque no hay acuerdo si se debe solicitar la molécula entera o las
fracciones α o β de la hCG (8).
Posteriormente aparecieron datos para la adición del análisis de la inhibina-A (IA)
como un nuevo ensayo que añadió un 5 % más de sensibilidad al marcador triple, es
decir, hay un cuarto marcador, la inhibina-A. Ha sido por demás interesante que se ha
podido disminuir la práctica de amniocentesis innecesarias, conservándose la
posibilidad de que tengan fetos normales.

Las dos primeras pruebas utilizadas para la determinación de fetos de riesgo de SD en

el suero de la mujer embarazada fueron: la determinación de la fracción libre de la β
hCG y la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A, por sus siglas en
inglés); la primera, la β hCG tiende a estar elevada y la segunda deprimida. El
promedio de hCG en SD ha sido estimado en 1,9 MoM y del PAPP-A de 0,44 MoM.

Cuando los dos métodos se utilizan juntos alcanzan una sensibilidad de 62 % para SD
con una tasa de selección positiva de 5 %. Algunos prefieren utilizar el término de
tamizaje positivo en lugar de falsas positivas cuando se describen este tipo de
pruebas, ya que pudiere significar que el feto tiene un problema que se está
investigando y que la prueba fue errónea; en el primer aspecto el término tiene una
connotación más suave (9). Durante tres décadas se han utilizado como marcadores
en suero materno: la AFP, hCG, estriol libre (E3l); este último y AFP se encuentran en
bajas concentraciones en los casos de T21; mientras que la hCG se encuentra elevada.
En el segundo trimestre la AFP y E3l son bajos; mientras que la β hCG y la IA están
elevadas.

En el primer trimestre la PAPP-A parece ser más sensible, la β hCG es razonablemente

sensible en las semanas 8-13 de gestación. Si se combinan las 2 pruebas la
sensibilidad para detectar T21 es 60 % con tasa de falsa positiva de 5 % en
poblaciones no seleccionadas de < 35 años de edad, hallazgos similares a los
reportados para el trimestre medio cuando se usa AFP, hCG y E3l. La sensibilidad se
incrementa a 75 %-80 % con igual porcentaje de falsos positivos en mujeres de 35 o
más años de edad.

En los embarazos portadores de T 18 y T13 los niveles séricos maternos de β hCG y

PAPP-A en el primer trimestre están disminuidos, mientras que los fetos con
anormalidades cromosómicas la β hCG es normal, con PAPP-A baja (8). Existen
controversias en si se considera útil sólo después de 15 semanas de gestación (10,11).

Estos marcadores se han estudiado en la orina y los resultados coinciden con los de
suero materno; la β hCG libre y la fracción β-core están elevadas; mientras que el
estriol está reducido en madres portadoras de fetos con SD (12).

MARCADORES ULTRASONOGRÁFICOS (Cuadro 3)

Desde hace algún tiempo la ultrasonografía ha sido una herramienta sensible para
detectar malformaciones congénitas fetales; tiene el inconveniente de que como la
sensibilidad aumenta a medida que lo hace la edad fetal, hay que esperar más allá del
primer trimestre para obtener confiabilidad. Ahora se han introducido nuevas
tecnologías que han mejorado las imágenes y han permitido ver más anomalías
durante el primer trimestre, que son de mucha utilidad, evitando la realización de
medidas invasivas, como la biopsia corial, amniocentesis o cordocentesis.
Varias imágenes ecosonográficas han sido utilizadas para tratar de incrementar las
posibilidades diagnósticas de T, entre ellas las mediciones de: la translucencia nucal
(TN), de los huesos nasales (HN), de la velocidad del flujo sanguíneo del ductos
venosus (FDV), del ángulo facial fronto-maxilar (AFFM), la longitud corona-rabadilla
(CRL), la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y la observación de regurgitación tricuspídea
(RT). Las 2 primeras han tenido mucha aceptación en la práctica clínica. Últimamente
se hacen grandes esfuerzos para detectar anomalías cromosómicas con el uso de la
ultrasonografía durante el primer trimestre del embarazo y han aparecido
investigaciones con relación a la longitud del maxilar inferior, tamaño de las orejas, del
fémur, del húmero, de la vejiga urinaria o de la arteria umbilical; además se ha
estudiado la presencia de exomphalo, quistes de los plexos coroideos, pieloectasias,
hiperecogenicidad cardíaca, volumen placentario y estudios con Doppler; todos estos
aspectos se relacionan con anormalidades cromosómicas, pero cualquiera de éstas se
presentan en fetos normales y ninguna de ellas por sí sola puede detectarlas.

Frecuencia cardíaca fetal

Usando la medición de la FCF, la TN y la edad materna en conjunto, Jauniaux y col.

(13) reportaron un 83 % de sensibilidad con 5 % de falsas positivas, mucho más alta
que cuando utilizaba FCF (26 %) o TN solos (72 %). Hyett y col. (14) reportaron un
aumento significativo de FCF en fetos con T21, comparado con los normales durante el
primer trimestre. Cuando se utilizó como normal cifras de 154 a 182 latidos por minuto
a la 10ª semana y de 148 a 172 a la 13ª, en mujeres de edad avanzada y con
antecedentes de defectos cromosómicos previos o riesgo aumentado de trastornos
mendelianos, Martínez y col. (15), lograron aumentar la sensibilidad diagnóstica de TN
sola, en los casos de T21 y T18 de 62,5 % a 75 % y de algunas otras
cromosomopatías de 27,2 % a 81,8 %. Otros autores reportan aumento de la FCF en
T13, T21 y síndrome de Turner y bradicardia en T18 y triploidías, aunque dudan de la
utilidad que pudiera tener el uso de FCF en mejorar la sensibilidad diagnóstica (16). El
uso de cuantificación de los latidos cardíacos fetales como marcador para
cromosomopatías sigue siendo controversial (12).

Longitud corona-rabadilla

La mayoría de las anormalidades de los cromosomas sexuales y las T21 tienen

desarrollo normal de su tamaño durante el primer y segundo trimestre, mientras que
los que presentan T13 o T18 tienen una CRL más pequeña que lo esperado, así como
también una tasa de crecimiento más lenta durante toda la gestación. Conociendo con
exactitud la fecha del último período menstrual (UPM) el riesgo de aneuploidías fue 2,5
veces mayor en los embarazos con discrepancia entre la edad gestacional determinada
por la longitud corona-rabadilla (CRL) y la calculada por UPM, que en los embarazos en
los cuales, estos factores concordaron (17). Behado-Singh y col. (18), en una revisión
de 144 fetos aneuploides encontraron un CRL muy corto en los fetos portadores de T21
y T13 y riesgo de aneuploidías en fetos que presentaban una diferencia más o menos
de 14 mm entre lo esperado por CRL a las 12 semanas, comparado con los controles.

Cuando los embarazos excedan de 13 semanas y 6 días, una CRL de 84 o más mm

debe ser ofrecida como un triple test y si el riesgo es mayor de 1/270 debe ofrecérsele
una amniocentesis diagnóstica; si es normal o dudosa deberá realizarse estudios
ecosonográficos entre 18-23 semanas (19,12).

Hay que señalar que aun cuando sea exacto el UPM se hace difícil saber si hay
crecimiento restringido del feto y por tanto aneuplodías en el primer trimestre de la
gestación, excepción hecha en los casos de reproducción asistida, en los cuales aunque
el CRL es significativamente menor que lo esperado, es un test mucho mas apropiado
para T13 y T18 que utilizar métodos más invasivos.

Flujo sanguíneo del "ductus venosus"

El "ductos venosus" (DV) es un vaso sanguíneo delgado que conecta la vena umbilical
con la vena cava inferior durante la vida intrauterina y provee de sangre oxigenada al
hígado. Penetra en la vena cava inferior antes de que entre en el atrium derecho; es
uno de los 3 shunts fisiológicos en la que la sangre fetal pasa después de dejar la vena
umbilical y constituye una parte del sistema de adaptación circulatoria a la vida
intrauterina (12,21).

A las 20 semanas de gestación el 30 % de la sangre umbilical desvía al hígado a través

del ductus venosus, pero a las 30-40 semanas disminuye al 20 %. La sangre bien
oxigenada fluye directamente hacia el foramen oval mezclándose muy pobremente con
sangre poco oxigenada de la vena cava inferior y suple órganos vitales, como el
cerebro.
Los estudios de velocimetría con Doppler a color han demostrado 3 tipos de ondas, la
S de sístole, la D de diástole y la A que corresponde a la contracción atrial; esta última
es la más importante para diagnóstico (21).

Se realiza un corte medio-sagital ventral derecho del tronco fetal y usando Doppler a
color se identifica el DV; el Doppler se coloca en la entrada al DV y se obtiene una
clásica onda trifásica del FDV, que normalmente es dirigido hacia delante. Se considera
anormal cuando desaparece o se hace flujo reverso durante la contracción atrial en la
fase diastólica tardía, es decir, durante la onda A, la cual está asociada con otros
defectos cardíacos mayores y regurgitación tricuspídea (22,23) (Figura 1).

La velocidad del flujo de ductos venosus ha sido considerada un nuevo marcador de

tamizaje usado entre 11 a 13+6 semanas y se ha encontrado anormal en el 80 % de
los fetos con T21 y en el 5 % de euploides (24); Matías (25) y col., han reportado flujo
anormal en 90,5 % de las aneuploidías y 3,1 % de los fetos euploides, en las mismas
semanas de gestación. Esta anormalidad en las ondas del flujo del ductus está
presente en múltiples cardiopatías y aunque los estudios sugieren que tiene algún
lugar en el diagnóstico de anomalías cromosómicas, faltan más estudios para su
aplicabilidad en la población general.
Regurgitación tricuspídea

En toda paciente a quien se le realice ecograma del primer trimestre, debería buscarse
si existe regurgitación de la válvula tricúspide, que está presente en una gran cantidad
de defectos cardíacos mayores.

La RT se logra determinar, usando la onda del Doppler pulsado; para precisar su

ausencia o presencia hay que obtener una visualización apical de las 4 cámaras
cardíacas y luego aplicando el Doppler en la válvula tricuspídea e incluyendo al atrium
y al ventrículo derechos, con ángulo menor de 30º a la dirección del flujo. Se
determina la presencia de regurgitación a una velocidad mínima de 60 cm/s durante la
mitad de la sístole (26). El ultrasonografista debe estar alerta de una falsa
regurgitación que ocurre por encima de 50 cm/s causada por las arterias pulmonar o
aórtica o por una "espiga reversa" causada por el cierre de la válvula tricuspídea.
Usando RT han reportado 95 % de detección de T21 con 5 % de falsas positivas y del
90 % con falsa positividad en el 2 % (26).

Ha sido reportada en 70 % de los fetos con T21, 50 % en los T18 o T13 y sólo en el 5
% de los fetos normales, cuando se investigó entre 11- 13 + 6 semanas de gestación
(23,27).

Ángulo facial frontomaxilar

El ángulo facial frontomaxilar se define como aquel situado entre dos líneas
imaginarias que pasan por la superficie más superior de la mandíbula y la externa del
hueso frontal. Mide más de 85º en el 69 % de los fetos con T21 y sólo es así en el 5 %
de los normales (28). Esta promisoria medida ecosonográfica realizada entre las 11-13
semanas es utilizada más razonablemente con la finalidad de disminuir el porcentaje
de falsas positivas y debe ser menor de 90º en los fetos sanos. Los estudios
tridimensionales deberían proporcionar mejores datos, aun así, no existe relación entre
esta medida, la CRL, NT o la presencia o ausencia de HN (20).

Hueso nasal

El hueso nasal inicia su osificación después de la semana 11 de vida intrauterina. Por

ultrasonido debe ser analizado entre 11-13+6 días, mediante un corte medio sagital
del feto que incluya solamente la cabeza, la porción superior del tórax y el eje
longitudinal del hueso nasal, perpendicularmente al transductor ultrasónico, con ángulo
de inclinación de 90º, moviendo el transductor hacia ambos lados con el fin de obtener
imágenes exactas y visualizarse tres líneas ecogénicas; la piel sobre el puente nasal, el
hueso y la piel de la punta de la nariz. La piel sobre el puente, por encima de la
horizontal y paralelo al hueso constituye el "signo de igual", que debe ser detectado en
la parte delantera de la frente. El hueso nasal es más grueso y ecogénico que la piel
(29,30); su estimación por ecografía debe ser realizada por ecografistas
experimentados y consume bastante tiempo. En las poblaciones de bajo riesgo la
presencia o ausencia de hueso nasal es una herramienta insensible de cribaje de
aneuploidías fetales; pero puede ser de mucha ayuda en las poblaciones de alto riesgo
(Figura 2).
Normalmente, entre las 11 y 14 semanas de embarazo el 0,5 % de la población
general gestante tiene sus fetos con ausencia de los HN; pero en las de alto riesgo
para T21, el 73 % de los fetos, carecen de ellos (24,31). Nicolaides y col. (24),
notaron la ausencia de huesos nasales en el 70 % de los fetos con T21 y en el 55 % de
los que presentaron T13.

Es de hacer notar que hay variación raciales o de grupos étnicos en el tamaño de HN,
durante el primer trimestre de gestación, siendo mayor en la blanca y más corta en los
chinos (32). También ha sido reportada su ausencia común en las afrocaribeñas (33).
En un estudio realizado en Francia, Weingertner y col. (34), no encontraron correlación
entre el tamaño del hueso nasal y el grupo étnico materno.

En las mujeres cuyo riesgo se estimó como intermedio, (> de 1: 100 a 1: 1 000)
Nicolaides y col. (24), reportaron que la presencia o ausencia de hueso nasal
determinado en un segundo cribado mejoró el porcentaje de detección a 90 % con
falsa positividad del 2 %-3 % ; de igual forma. Cicero y col. (30) expresan que debe
ser realizado solamente en pacientes con riesgo intermedio, dependiendo de los
resultados del análisis del primer trimestre y han calculado que si la presencia o
ausencia del hueso nasal se añade a la investigación rutinariamente en el primer
trimestre el porcentaje de detección de T21 podría alcanzar más del 95 % con falsa
positividad de 5 % o del 90 % con falsa positiva de 2,5 % (35). La medida del hueso
nasal es un excelente marcador ultrasonográfico para detectar T21 cuando es realizado
por ultrasonografistas muy entrenados, alcanzando casi 100 % de sensibilidad con
valor predictivo positivo de 13,6 y negativo del 99,6 %, disminuyendo las falsas
positividades al 5 %; pero es de baja confiabilidad si se hace inadecuadamente en el
primer trimestre para evaluar T21 en poblaciones no seleccionadas (34).

Translucencia nucal (Figura 2)

La TN se define como una colección de líquido en el tejido celular subcutáneo del cuello
fetal que puede o no ser tabicado y abarcar el cuerpo entero fetal. Debe ser observada
en el primer trimestre del embarazo y ecográficamente se presenta como un área
sonoluscente (36). Para su medición, puede utilizarse la vía vaginal o abdominal. Se
obtiene una imagen en posición neutral, de un corte sagital del feto a mayor aumento,
que abarque la cabeza y el tórax superior. El cáliper debe ser colocado en el borde
interno de la translucencia, entre el tejido blando de la columna vertebral y la piel,
para medir el máximo grosor perpendicularmente al eje longitudinal del cuerpo fetal;
hay que enfatizar que la membrana amniótica está separada de la piel fetal, para que
no exista confusión. Se recomienda hacer varias medidas, tomando el máximo grosor
para el análisis (37).

Fue descrita en 1985 por Benacerraf y col. (38), como un aumento del tejido blando en
la parte posterior del cuello de fetos afectados por SD evaluados en el segundo
trimestre del desarrollo mediante ecosonografía; pero el término fue introducido a la
literatura médica por Nicolaides en 1992, quien lo evaluó durante el primer trimestre
(36).

La medida del grosor de TN debe hacerse entre las semanas 11-13 + 6 de acuerdo con
la fecha del UPM; si no hay este dato debe realizarse cuando la longitud corona-
rabadilla esté entre 45 y 84 mm (39). Durante esta etapa del embarazo suelen
observarse bien con ecosonografía otras anormalidades como acrania y anencefalias,
se detectan las 4 cámaras cardíacas y la vejiga urinaria; también se logra alcanzar una
posición neutral del feto, hay menos confusión con otras acumulaciones líquidas, se
puede realizar la biopsia corial y es menos peligroso la evacuación uterina (40). Los
valores se expresan en mediana y percentil porque la TN aumenta con CRL (39); los
valores de la mediana y percentil 95 para CRL de 45 mm son 1,2 y 2,1 mm y para un
CRL de 84 mm está entre 1,9 y 2,7 mm respectivamente; el valor del percentil 99 de
TN no está influenciado por CRL y corresponde a 3,5 mm. Tampoco lo está por la raza,
paridad, número de embarazos, diabetes controlada, fumar cigarrillos, género,
sangrado del primer trimestre o uso de técnica de reproducción asistida (20).

Se ha reportado que la presencia de translucencia de la nuca está presente en el 4,5

% de los fetos cromosómicamente normales y en el 86,1 % de las T, cuando se midió
entre 10-13 semanas de gestación, con medida considerada normal de al menos de 3
mm (41).

Aumento del grosor de la translucencia nucal entre 11 a 13 semanas ha sido asociado

con un considerable incremento de efectos fetales adversos aun en ausencia de
aneuploidías ya que puede estar presente en otras malformaciones o deformaciones,
displasias, disrupciones o síndromes genéticos. La anomalía más comúnmente
encontrada es la cardíaca. En la población general es de 5-8/ 1 000; pero si mide >
3,4 mm, se incrementa a 78/1 000. Otros tipos de anormalidades con o sin
componente cardíaco asociados a TN son: hernias diafragmáticas, exomphalos,
anormalidades de la parte final de la columna vertebral, defectos esqueléticos,
síndromes de akinesia fetal, de Noonan, de Smith-Lemli-Opitz (una enfermedad
metabólica causada por la mutación en el gen de 7-dehidrocolesterol-reductasa en el
cromosoma 11, en el cual los afectados son incapaces de producir cantidades normales
de colesterol) y atrofia de los músculos de la columna. Los defectos del tubo neural,
holoprosencefalias, gastrosquisis y las anomalías renales no están asociados con TN
aumentada y parece que tampoco existe relación con retardos mentales. Por otro lado,
Souka y col. (42), manifiestan que una vez que se haya descartado las aneuploidías, el
riesgo perinatal no está incrementado, hasta que la TN es de 3,5 mm o más, tal como
lo señala un análisis de 27 publicaciones que alcanzaron 6.153 fetos con cariotipos
normales que mostró riesgo de 7,3 % de anomalías (43). Además estos autores
señalan que existe un riesgo exponencial de anormalidades mayores fetales a medida
que aumenta el grosor; pero los fetos que sobreviven a los cuales se les evalúa entre
20-22 semanas y son ecosonográficamente normales, el riesgo de desarrollo posnatal
no se incrementa significativamente (36).

No se debe confundir la medida del grosor de la translucencia nucal con la de su

longitud, que aunque tiene cierta correlación con TN, no se usa en la detección de
anormalidades cromosómicas (44). En pocas ocasiones una circular del cordón puede
ser confundida con líquido en la nuca fetal (45).

Platt y col. (46) en un estudio patrocinado por The National Institute of Child Health
and Human Development, —conocido como Grupo de estudio BUN— publicaron un
análisis de 4 325 mujeres, originalmente eran 7 392, que previamente habían sido
evaluadas con TN y bioquímica en el primer trimestre (hCG total, estriol no conjugado
y AFP) con el objetivo de evaluar riesgo de T 21, hallaron que 4 145 tuvieron tamizaje
negativo y 180 positivos (> 1:270).

Del total de 4 325 muestras negativas del primer trimestre, hubo 7 fetos con T21, 6 de
las cuales fueron reveladas por las pruebas bioquímicas del segundo trimestre. Todos
los 7 casos de T 21 que fueron positivos también fueron identificados por los análisis
bioquímicos del 2º trimestre, pero con un porcentaje de selección positivas del 38 %.
Este estudio demostró que al usar estos métodos juntos de esta manera, durante el
primer y segundo trimestre, en forma secuencial, la sensibilidad es de 98 % en T 21
con porcentaje global de falsos positivos de 17 %, con punto de corte de 1:270 para
T21 (46).

Existen razones para tratar de establecer metodologías poco invasivas, que permitan
acercarse al diagnóstico prenatal de las trisomías, en particular para SD y en los
últimos 10 años han emergido combinaciones de ellas; a saber: a) utilización de TN
sola, con o sin evaluación de los huesos nasales, b) método combinado de TN y
estudios bioquímicos del primer trimestre, c) método integrado que combina TN,
marcadores bioquímicos del 1º y evaluación de 4 marcadores del 2º trimestre: hCH,
E3, AFP e IA, utilizado en el estudio FASTER (siglas inglesas de First and Second
Trimester Evaluation of Risk Trial) (47) y el más moderno el d) que utiliza marcadores
de ambos trimestres de manera secuencial y TN.

La diferencia entre el método integrado con el secuencial es que en el primer caso se

genera una sola figura de riesgo que se le informa a la paciente después de haber
obtenido los resultados bioquímicos del segundo trimestre. En el segundo caso,
secuencial, cada paciente obtiene 2 resultados uno al final del 1º trimestre y el otro al
inicio del 2º y puede sopesar las 2 opciones al menos 2 y media semanas más
temprano que en el integrado; mientras que la ventaja de este último es que es más
sensitivo que el secuencial y genera menos falsos positivos.
El estudio FASTER (47), representa la evaluación de una población norteamericana, en
la que se prueba la verdadera eficacia de la TN en el cual se utilizó una metodología
estandarizada con personal entrenado para realizar las mediciones de TN, similar a los
utilizados en el estudio BUN y en datos de Gran Bretaña (48).

Es clara la situación que la combinación de TN y marcadores bioquímicos del primer

trimestre es mejor que la TN sola; pero aunque la sensibilidad aumente poco
porcentualmente, desde el punto de vista de salud pública representa costos extras,
porque amerita 2 procedimientos.

Aunque hay datos limitados en relación con la utilización de los métodos combinados,
el estudio BUN de Wapner y col. (49) establecieron que con un punto de corte de 1/
270 y porcentaje de 9 %, el 85 % de los fetos con SD deben ser diagnosticado con NT,
β hCG y PAPP-A y que los datos publicados del estudio FASTER de 2003 muestran un
90 % de sensibilidad y porcentaje de tamizaje positivo del 14 % con NT, PAPP-P y β
hCG (50).

Este mismo grupo reportó un estudio de tamizaje de SD en el primer trimestre

realizado en 38 167 pacientes de las cuales hubo 117 fetos afectados y con falsas
positivas del 5 % en las que la combinación de pruebas realizadas a las 11, 12 y 13
semanas obtuvieron 87 %, 85 %, 82 %, respectivamente; con el estudio secuencial
obtuvieron el 95 %, con el integrado 88 % y con el completamente integrado y
medidas realizadas en la semana 11 el 96 % de positividad. Cuando se hizo
comparación estadística hubo diferencias significativas, excepto para el tamizaje
integrado y el combinado; concluyendo que el cribado combinado a las 11 semanas es
mejor que el cuádruple marcador del segundo trimestre, pero que a las 13 los
resultados son similares y que ambos métodos el secuencial y completamente
integrado tienen alto porcentaje de detección de SD con bajas tasas de falsos positivos
(51).

Con menor proporción que las técnicas ultrasonográficas descritas, otras modalidades
han sido utilizadas para detectar anomalías cromosómicas, e incluyen: acranias,
excencefalias/anencefalias, encefalocele, hidrocefalias y holoprosencefalias en el
sistema nervioso central, defectos cardíacos como septos atrioventriculares, "ectopia
cordis", isomerismo de la aurícula izquierda e hipoplasia del ventrículo derecho que se
observan con relativa facilidad en el primer trimestre y cuando se asocian a TN son
bastante sensitivos. Los defectos de tubo digestivo y de la pared abdominal pueden ser
diagnosticados en el primer trimestre; pero algunos pueden traer confusiones como las
hernias que se parecen a la herniación fisiológica del intestino medio que puede ser
normal hasta la semana 12 y el onfalocele que se no observa hasta las 12 semanas o
antes de que el feto tenga un CRL de 45 mm; la gastrosquisis se puede diagnosticar
por ecografía transabdominal o transvaginal en el primer trimestre. Los riñones y la
vejiga urinaria se pueden observar durante la semanas 11 y 12, pero la enfermedad
poliquística renal a veces se observa en embarazos de mayor duración. El higroma
quístico se identifica con facilidad en el primer trimestre, se asocia a aneuploidías y
muerte fetal intrauterina, a diferencia de TN, ellos son tabicados y de gran tamaño
(52-55). Algunas de las malformaciones renales del sistema nervioso central se
asocian al síndrome de Meckel-Gruber, que es un trastorno autosómico-recesivo
caracterizado por una combinación de quistes renales y rasgos que incluyen anomalías
del sistema nervioso central- típicamente encefalocele, displasia quística-ductal
hepática y polidactilia (55).
Algunas pacientes de edades avanzadas quieren saber con exactitud que su feto no
presenta SD y ellas preferirán la utilización de la amniocentesis; otras sobrepesarán los
riesgos, exigirán mayor información sobre las técnicas no invasivas disponibles y si el
riesgo es desproporcionado declinarán de la amniocentesis.

La meta que se pretende alcanzar con la metodología no invasiva para la detección

precoz de las madres portadoras de T 21 es la limitación de técnicas invasivas, como la
biopsia de vellosidades coriales, la amniocentesis y la cordocentesis y ofrecerles la
confianza necesaria para que sepan que éstas son muy seguras y de más bajo riesgo.

TÉCNICAS NO INVASIVAS DEL PRIMER TRIMESTRE

Basados en el hallazgo frecuente de células de origen fetal en la sangre materna

circulante, en los últimos años se ha intentado aislarlas para tratar de investigar la
presencia de aneuploidías. Se han encontrado linfocitos, granulocitos, eritroblastos
(células rojas nucleadas, de alta transferencia placentaria), células del cito y
sincitiotrofoblasto. Estas últimas no son utilizadas para diagnóstico prenatal porque no
expresan antígeno HLA I y II, no inducen respuesta inmunológica materna y pueden
permanecer en la sangre materna por mucho tiempo, lo que trae confusiones ya que
se pudiesen estar analizando las de previos embarazos (56,57). Los glóbulos blancos,
tampoco son buenos porque pasan en pocas cantidades a la placenta; mientras que los
rojos abundan y tiene vida corta, reduciendo el riesgo de que se analicen los de
embarazos anteriores al actual, se aíslan fácilmente, están presentes a la semana 10,
constituyendo una buena fuente de análisis (58).

Cuando la cantidad es pequeña se pueden utilizar técnicas de enriquecimiento

celulares o de clasificación, como la de fluorescencia activada (FACS), células
magnéticas activadas (MACS), flujo de cargas para separación (CFS), la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) y técnicas de hibridización in situ fluorescentes; con
esta última se ha reportado un 97 % de éxito, con 13 % de falsas positivas (59).

Células fetales en cuello uterino

Las células fetales pueden ser recogidas por lavado uterino o endocervical, cepillos
cervicales o aspiración del moco y también pueden enriquecerse por técnicas similares
a como se realiza en las maternas; se ha aplicado entre las 6 y 13 semanas (60). La
calidad de las células recolectadas es un factor limitante; cuando es buena, hay alto
porcentaje diagnóstico, sin embargo, este método es poco confiable (61).

DNA de células fetales en sangre materna y DNA fetal libre en sangre materna
Las técnicas para la obtención y manipulación de células fetales en sangre materna son
costosas, engorrosas y no son altamente confiables, por lo cual se ha tratado de
analizar el DNA fetal que circula libremente en la sangre materna, que ha podido ser
detectado a los 32 días de gestación, alcanzando el 6 % del total de DNA circulante al
tercer trimestre (62). Este método que ha sido utilizado para la determinación del
sexo, con casi el 100 % de exactitud (63,64) puede ser usado para diagnosticar los
trastornos genéticos ligados al cromosoma X (65).

Costa y col. (65), analizaron suero de 129 mujeres entre 10-13 semanas de embarazo
con mucho riesgo de este tipo de afección e identificaron correctamente a 70 fetos
machos y 50 femeninos. Otros estudios se han realizado con el fin de diagnosticar
hemofilia, distrofia muscular, retardo mental ligado al cromosoma X, síndrome de
Alports, deficiencia de 21 hidroxilasa, para determinar pacientes Rh negativos, aunque
a la fecha todavía se considera como un método de investigación (12).

Una técnica que puede identificar DNA fetal, que había sido un obstáculo para
distinguirlo del DNA materno ha sido ensayada y publicada recientemente por Dhallan
y col. (66), usando un simple polimorfismo de nucleótidos, y determinar el número de
cromosomas fetales presentes en sangre materna. Analizaron 57 muestras de sangre
de padre y madre de embarazadas normales y de tres embarazadas con fetos con SD,
utilizando el tratamiento con formaldehído y las muestras maternas cuantificadas como
múltiples polimorfismos de simples nucleótidos. La cantidad de DNA fetal libre en las
muestras fue variable con promedio de 34 %, pero muy bajo en el primer trimestre. La
amniocentesis realizada a los recién nacidos fue correctamente determinada en 58 de
60 muestras, identificando 56 de 57 muestras normales y 2 de 3 muestras con T21; lo
que se tradujo en 1 falsa negativa y una falsa positiva, con sensibilidad y valor
predictivo positivo de 6 % y un valor predictivo negativo de 98,2 %. Aunque la
muestra fue pequeña se piensa que podría ser utilizada en conjunción con otros
métodos de tamizaje como TN, bioquímica y ecosonogramas genéticos.

Más recientemente fue publicado un estudio de revisión bibliográfica en el cual se

revelan métodos de enriquecimientos físicos y moleculares de ácidos nucleicos del
plasma materno, que incluyeron uso de fraccionamiento del DNA plasmático,
tratamiento con formaldehído y uso de PCR digital, concluyendo que después de 10
años de estudios se ha podido detectar aneuploidías por este tipo de estudio; es decir,
del análisis de nucleótido plasmáticos de sangre materna, y que se espera que se
desarrollen marcadores de DNA y RNA como nuevos métodos analíticos, para detectar
mayor número de aneuploidías que puedan ser utilizadas en la práctica rutinaria en el
futuro cercano (67,68).

ADAM 12

La desintegrina A y la metaloproteasa 12 (ADAM 12), pertenecen a una familia de más

de 30 proteínas de la superfamilia de la metzincina, de las proteasas dependientes de
zinc; en los humanos se expresa en 2 formas, ensambladas. La forma corta, soluble
(ADAM 12-S) se halla en suero y la forma larga (ADAM12-L) que es una proteína
transmembrana. ADAM 12 se sintetiza como un zimógeno en la placenta y se consigue
en la sangre de la mujer embarazada, tiene actividad proteolítica en contra de la
proteína de unión del factor de crecimiento parecido a la insulina 3 y 5 (IGFBP 3,5). La
proteolisis ocasionada a la IGFBP estimula el crecimiento fetal aumentando los niveles
del factor de crecimiento parecido a la insulina 1 y 11 (IGF 1,11) (69,70).
En 2006, Laigaard y col. (71), establecieron que las glicoproteínas placentarias,
desintegrina A y la metaloproteasa 12 (ADAM 12), están reducidas en el primer
trimestre de las madres embarazadas portadoras de SD y síndrome de Edward; pero el
grado de esta reducción disminuye a medida que avanza el embarazo. Examinaron los
niveles de ADAM 12 entre 9-12 semanas, utilizando 16 casos de SD y 2 síndrome de
Edward, mediante una prueba semiautomática de inmunofluorometría y encontraron
que la mediana en SD fue de 0,94 MoM con rango de 10 a 90 percentil de 0,22 a 1.63
MoM comparado con 1 y 0,33 a 2,24 MoM en los no afectados que sirvieron de
controles. Los 2 casos de síndrome de Edward tuvieron valores de 0,31 y 2,17 MoM,
concluyeron que el ADAM 12 no puede ser usado actualmente con otros marcadores en
la parte lejana del primer trimestre; sin embargo, pudieran ser evaluados en el
primero junto con otros marcadores o en protocolos secuenciales (71). Más tarde este
mismo grupo encontró reducción significativa en suero de madres portadoras de fetos
con SD y que al ser medido con PAPP-A entre 8-9 semanas y con TN y β hCG libre
entre 11-12 semanas, podía alcanzar detección de 97 % con 5 % de falsas positivas
(72).

Cuando utilizaron PAPP-A y ADAM 12 solos entre 8-9 semanas pudieron identificar el
91 % de los casos, con 5 % de falsas positivas; creen que su uso es eficiente en SD,
aumentando la eficiencia su uso secuencial en el primer trimestre, además puede ser
beneficioso en aquellos lugares en los que exista baja calidad de los estudios de
ultrasonido (72). Posteriormente, Christiansen y col. (73) lo utilizaron en el segundo
trimestre (14-19 semanas), en 88 mujeres con fetos portadores de SD y 343
embarazadas que sirvieron como controles e hicieron correlación con AFP, βhCG libre;
encontraron que ADAM 12 estaba significativamente aumentada en SD, con una
mediana de 1,85 MoM y un logaritmo medio de 0,268 MoM comparado con los
controles

normales en las que se obtuvo un logaritmo medio de 0,013. Además ADAM 12 se

correlacionó con raza (mayor en afrocaribeñas) y peso materno; pero no con la edad
materna o gestacional y marginalmente con AFP y βhCG. Concluyeron que el uso de
ADAM 12 tiene valores similares al de E3 cuando se aplica en el doble test, y lo
consideran método eficiente para SD en el segundo trimestre.

Cocciolone y col. (74), utilizando un método de fase sólida, llamado

AutoDELFIA/DELFIA ADAM 12, analizaron retrospectivamente sueros congelados,
almacenados durante 2 años, de 47 madres del primer trimestre y 27 del segundo,
afectadas de SD y comparado con 306 muestras normales. Sesenta muestras que
habían resultado falsas positivas también se analizaron para ver si ADAM 12 era capaz
de reducir las falsas positivas y encontraron que ADAM 12 fue reducida
significativamente en los afectados en el primer trimestre y elevados en el segundo,
mostrando una reducción del 36 %-40 % de los casos no afectados; concluyeron que
añadir ADAM 12 como marcador sérico del 1º y 2º trimestre para SD, reduce las falsas
positivas, mejorando su detección.

Desde la primera publicación del síndrome conocido como síndrome de Down en 1866
se ha tratado de encontrar métodos confiables para su detección precozmente durante
la gestación y existen grandes adelantos al respecto, simples, complejos, bioquímicos,
morfológicos y genéticos; aunque con alta sensibilidad, la especificidad no alcanza al
porcentaje ideal. Se esperan nuevos avances.

REFERENCIAS
1. Langdon Down J. Observation on a ethnic classification of idiots. Clin Lectures and
Reports, London Hospital. 1866;3:259-262. [ Links ]

2. Manipalviratn S, Trivax B, Huang A. Genetic disorders & sex chromosome

abnormalities. En: DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, editores. Current
diagnosis & treatment obstetrics & gynecology. Nueva York, McGraw; 2007. p. 95-
125. [ Links ]

3. Simpson JL. Genetic counseling and prenatal diagnosis. En: Gabbe S, Niebyl JR,
Simpson JL, editores. Obstetrics: Normal and problem pregnanccies. 4ª edición. Nueva
York, Curchill Livingstone; 2002. p. 187-219. [ Links ]

4. Nicolaides KH. First trimestre screening for Down´s Syndrome. N Engl J Med.
2004;350:619-621. [ Links ]

5. Zighelboin I, Uzcátegui O. Reproducción en edades extremas. En: Zighelboim I,

Guariglia D. Clínica Obstétrica. 2ª. edición. Caracas, Disinlimed, CA; 2005. p. 529-
534. [ Links ]

6. Hobbins JC. Contemporary prenatal diagnosis. Ob/Gyn Clinical Alert. 2005;22:5-

8. [ Links ]

7. Merckatz IR, et al. An association between low maternal serum alpha-fetoptritein

and fetal chormosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 1984;148:866-
894. [ Links ]

8. Spencer K, Tul N, Nicolaides KH. Maternal serum free beta hCG y PAPP-A in fetal sex
chromosome defects in the first trimester. Prenat Diagn. 2000;20:390-
394. [ Links ]

9. Hobbins JC. Non-invasive approach to prenatal diagnosis. Ob/Gyn Clinical Alert

2004; 21: 5-8. [ Links ]

10. Sherer D M, Bombard A T, Kellner L H, Divon M Y. Noninvasive first-trimester

screening for fetal aneuploidy. Obstet Gynecol Surv. 1997;52:123-129. [ Links ]

11. Canick JA, Kellner LH. First trimestre screening for aneuploidy: Serum biochemical
markers. Semin Perinatol. 1999;23:359-368. [ Links ]

12. Ndumbe FM, Navti O, Chilaka VN, Konje JC. Prenatal diagnosis in the first trimestre
of pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2008;63:317-328. [ Links ]

13. Jauniaux E, Gavrill P, Khun P, et al. Fetal heart rate and umbilico-placental Doppler
flow velocity waveforms in early pregnancies witrh a chromosomal abnormality and/or
increased nucheal translucency thickness. Human Reprod. 1996;11:435-
439. [ Links ]

14. Hyett J, Noble PL, Snijders RJM, Montenegro N, Nicolaides KH. Fetal heart rate in
trisomy 21 and other chromosoma abnomalities at 10-14 weeks of gestation.
Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7:239-244. [ Links ]
15. Martínez JM, Echevarria M, Borrell A, Puerto B, Ojuel J. Fetal heart rate and nuchal
translucecncy in detecting chromosomal abnormalities other than Down´s syndrome.
Obstet Gynecol. 1998;92:68-71. [ Links ]

16. Liao AW, Snijders R, Geerts L, Spencer K, Nicolaides KH. Fetal heart rate in
chromosomally abnormal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;16:610-
613. [ Links ]

17. Drugan A, Johnson MP, Isada NB, Holzgreve W, Zador IE, Dombrowski MP, et al.
The smaller than expected first trimestre fetus is at increased risk for chromosome
anomalies. Am J Obstet Gynecol. 1992;167:32-1525-1528. [ Links ]

18. Behado-Singh RO, Lynch L, Deren O, Morroti R, Copel JA, Mahoney MJ, et al. First
trimestre aneuploidy and gestacional age. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:976-
979. [ Links ]

19. Rozenberg P, Brussiere I, Chevret S, Bernard JP, Malagrida L, Cuckle H, et al.

Screening for fetal Down syndrome using frist-trimester combined screening followed
by second-trimester ultrasound examination in an unselected population. Am J Obstet
Gynecol. 2006;195:1379-1387. [ Links ]

20. Canda MT, Demir N. Contemporary screening in pregnancy. J Turkish-German

Gynecol Assoc. 2007;8:332-338. [ Links ]

21. Kiserud T. Ductus venosus. En: Maulik D, editor. Doppler ultrasound in obstetrics
and gynecology. Berlín, Springer-Verlag; 2005:28:413-427. [ Links ]

22. Toyama JM, Brizot ML, Liao AW, Lopez RMY. Ductus venosus blood flow
assessment at 11 to 14 weeks of gestation and fetal outcome. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2004;23:341-345. [ Links ]

23. Faiola S, Tsoi E, Huggon JC, Allan KH. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses
with tricuspid regurgitation at the 11-13+6 weeks scan. Ultrasound Obstet Gynecol.
2005;26:22-27. [ Links ]

24. Nicolaides KH, Spencer K, Avgidou K, Faiola S, Falcon O. Multicenter study of first-
trimester screening for trisomia 21 in 75 821 pregnancies. Results and estimation of
the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:221-226. [ Links ]

25. Matias A, Gomes C, Flack N, Montenegro N, Nicolaides KH. Screening for

chromosomal abnormalities at 10-14 weeks: The role of ductos venosus blood flow.
Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;12:380-384. [ Links ]

26. Falcon O, Auer M, Gerovassilli A, Spencer K, Nicolaides KH. Screening for trisomia
21 by fetal tricupid regurgitation, nuchal translucency and maternal serum free B-hCG
and PAPP-A at 11+0 to 13+6 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:151-
155. [ Links ]

27. Nicolaides KH. First- trimestre screening for chromosomal abnormalities. Semin
Perinatol. 2005;29:190-194. [ Links ]
28. Plascencia W, Dagklis T, Sotiriadis A, Borestein M, Nicolaide KH. Frontomaxillary
facial angle at 11+0 to 13+6 week´s-gestation reproducibility of measurements.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:18-21. [ Links ]

29. Sonek JD, Cicero S, Neiger S, Nicolides KH. Nasal bone assessment in prenatal
screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1219-1230. [ Links ]

30. Cicero S, Avgidou K, Rembouskos G, Kogam KO, Nicolaides KH. Nasal bone in the
first-trimester screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:109-
114. [ Links ]

31. Malone FD, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Saade G, Berkowitz RL, et al. First
trimestre nasal bone evaluation for aneuploidy in the general population. Obstet
Gynecol. 2004;104:1222-1228. [ Links ]

32. Collado F, Bombard A, Li V, Julliard K, Aptekar L, Weinr Z. Ethnic variation of fetal

nasal bone length between 11-14 week´s gestation. Prenat Diagn. 2005;25:690-
692. [ Links ]

33. Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KH. Likehood ratio for
trisomy 21 fetuses with absent nasal bone at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2004;23:218-223. [ Links ]

34. Weingertner AS, Kohler M, Firtion C, Vayssière C, Favre R. Interest of foetal nasal
bone measurement at first trimestre trisomy 21 screening. Fetal Diagn Ther.
2006;21:433-438. [ Links ]

35. Cicero S, Spencer K, Avgidou K, et al. Maternal serum biochemestry at 11-13+6

weeks in relation to the presence or absence of the fetal nasal bone on
ultrasonography in chromosomally abnormal fetuses: An updated analisis of integrated
ultrasound and biochemical screening. Prenat Diagn. 2005;25:977-983. [ Links ]

36. Nicolaides KH, Azar G, Byrne, Manzur C, Marks K. Fetal nuchal translucency:
Ultrasound screening for chromosomal defects in the first trimestre of pregnancy. BMJ.
1992;304:867-869. [ Links ]

37. Nicolaides KH. Nuchal translucency and others first-trimester sonographic markers
of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:45-67. [ Links ]

38. Benacerraf BR, Frigoletto FD, Laboda LA. Sonographic diagnosis of Down syndrome
in the second trimestre. Am J Obstet Gynecol. 1985;153:49-52. [ Links ]

39. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on
assessment of risk trisomy 21 by maternal age and fetal translucency thickness at 10-
14 week of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group.
Lancet. 1998;352:343-346. [ Links ]

40. Nicolaides KH. Nuchal translucency and others first-trimester sonographic markers
of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:45-67. [ Links ]
41. Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJM. Fetal translucency; ultrasound screening
for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol.
1994;101:782-786. [ Links ]

42. Souka A, von Kaisenberg C, Hyett J, Sonek K, Nicolaides K. Increased nucal

translucency with normal karyotype. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1005-
2021. [ Links ]

43. Hobbins JC. Increased nucal translucency with normal karyotype. Abstract and
commentary. Ob/Gyn Alert 2005;22:20-21. [ Links ]

44. Molina FS, Avgidou K, Kagan KO, Poggi S, Nicolaides KH. Cystic higromas, nuchal
edema, and nuchal translucency at 11-14 weeks of gestation. Obstet Gynecol.
2006;107:678-683. [ Links ]

45. Schaefer M, Laurichesse-Delmas H, Ville Y. The effect of nuchal translucency

measurement at 10-14 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;11:271-
273. [ Links ]

46. Platt LD, Greene N, Johnson A, Zachary J, Thom E, Krantz D, et al. Sequential
pathways of testing after first-trimester screening for trisomy 21. Obstet Gynecol.
2004;104:661-666. [ Links ]

47. Simpson JL. Choosing the best prenatal screening protocol. NEJM. 2005;353:2068-
2070. [ Links ]

48. Hobbins JC. Non-invasive prenatal diagnosis screening. Abstract & Commentary
Ob/Gyn Clin Alert. 2005;21:89-90. [ Links ]

49. Wapner R, Tom E, Simpson JL, Pergament E, Silver R, Filkins K, et al. First-
trimester screening for trisomies 21 and 18. N Engl J Med. 2003;349:1405-
1413. [ Links ]

50. Malone FD, Wald NJ, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA. First-and second- trimestre
evaluation of risk (FASTER) trial: Principal results of the NICHD multicenter Down
syndrome screening study. Abstract No. 1. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(6
Suppl):56. [ Links ]

51. Malone FD, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Bukowski R, et al. First-
trimester or second-trimester screening, or both, for Down´s Syndrome. N Engl J Med.
2005;353:2001-2011. [ Links ]

52. Chatzipapas IK, Whitlow BS, Economides DL. The diagnosis of anencephaly in early
pregnancy: The "Mickey Mouse" sign. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;13:196-
200. [ Links ]

53. Becker R, Werner RD. Detailed screening for fetal anomalies and cardiac defects at
the 11-14 weeks scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:613-618. [ Links ]
54. Fong KW, Toi A, Salem S, Hornberget LK, Chitayat D, Keating SJ, et al. Detection
of fetal structural anomalies with US during early pregnancy. Radiographics.
2004;24:57-174. [ Links ]

55. Fraser FC, Lytwyn A. Spectrum of anomalies in the Meckel syndrome, or: ¡Maybe
there is a malformation syndrome with at least one constan anomaly!. Am J Med
Genet. 1981;9:67-73. [ Links ]

56. Simpson JL, Elias S. Isolating fetal cells in maternal circulation for prenatal
diagnosis. Prenat Diagn. 1994;14:1229-1242. [ Links ]

57. Adinolfi M. On a nonivasive approach to prenatal diagnosis base don the selection
of fetal nucleated cell in maternal blood samples. Prenat Diagn. 1991;11:799-
804. [ Links ]

58. Adinolfi M. Non- or minimally invasive prenatal diagnostic. Tests on maternal blood
samples or transcervical cells. Prenatal Diagn. 1995;15:889-896. [ Links ]

59. Al-Mufti R, Hambley H, Farzaneh F, Nicolaides KH. Investigation of maternal blood

enriched for fetal cells: Role in screening and diagnosis of fetal trisomies. Am J Med
Genet. 1999;85:66-75. [ Links ]

60. Adinolfi M, Sherlock J, Tutsheck B, Halder A, Delhanty J, Rodeck C. Detection of

fetal cells in transcervical samples and prenatal diagnosis of chromosomal
abnormalities. Prenat Diagn. 1995;15:943-989. [ Links ]

61. Overton TG, Lighten AD, BChir NM, Bennett PR. Fetus-placenta-newborn: Prenatal
diagnosis by minimally invasive first-trimester transcervical sample is unreliable. Am J
Obstet Gynecol. 1996;175:382-387. [ Links ]

62. Moise KJ. Fetal RhD typing with free DNA in maternal plasma. Am J Obstet
Gynecol. 2005;192:663-665. [ Links ]

63. Lion JD, Pao CC, Horr JJ. Fetal cells in maternal circulation during first trimestre
pregnancies. Hum Genet. 1993;92:309-311. [ Links ]

64. Lion JD, Hsieh TT, Pao CC. Presence of cell of fetal origin in maternal circulation of
pregnant women: Fetal cell in maternal blood. En: Simpson JC, Elias S, editores.
Prospect of non-invasive prenatal diagnosis. Nueva York, Academy of science; 1994. p.
237-241. [ Links ]

65. Costa JM, Benachi A, Gautier E. New strategies for prenatal diagnosis of X-linked
disorders. N Engl J Med. 2002;346:1502. [ Links ]

66. Dhallan R, Guo X, Emche S, Damewood M, Bayliss P, Cronin M, et al. A noninvasive

test for prenatal diagnosis based on fetal DNA present in maternal blood: A preliminary
study. Lancet. 2007;369:474-481. [ Links ]

67. Dennis Lo YM, Chiu RWK. Noninvasive prenatal diagnosis of fetal chrosomal
aneuploidies by maternal plasma nucleic acid analisis. Lancet. 2007;369:474-
481. [ Links ]
68. Dennis Lo YM, Chiu RWK. Review. Noninvasive prenatal diagnosis of fetal
chrosomal aneuploidies by maternal plasma nucleic acid analysis. Clin Chem.
2008;54:461-466. [ Links ]

69. Wewer UM, Mörgelin M, Holck P, Jacobsen J, Lyndolph MC, Johnsen AH, et al.
ADAM 12 is a Four-Leafed Clover, the exised prodomains bound to the mature enzyme.
J Bio Chem. 2006;281:9418-9422. [ Links ]

70. Shi Z, Xu W, Loechel F, Wewer UM, Murphy LJ. ADAM 12, a Desintegrin
metalloprotease, interacts with insuli-like growth factor-binding protein-3. J Bio Chem.
2000;273:18574-18580. [ Links ]

71. Laigaard J, Cuckle H, Wewer UM, Christiansen M. Maternal serum ADAM 12 levels
in Down and Edward syndrome pregnancies at 9-12 weeks gestation. Prenatal Diag.
2006;26:689-691. [ Links ]

72. Laigaard J, Spencer K, Christiansen M, Cowans NJ, Larsen SO, Pedersen BN, et al.
Adam 12 as a first-trimester maternal serum marker in screening for Down syndrome.
Prenat Diagn. 2006;26:973-979. [ Links ]

73. Christiansen M, Spencer K, Laigaard J, Cowans NJ, Larsen SO, Wewer UM. ADAM
12 as a second-trimester maternal serum marker in screening for Down syndrome.
Prenat Diag. 2007;27:611-615. [ Links ]

74. Cocciolone R, Bird R, Martin E, Penhall D, Raniolo L. ADAM 12 a promising new

maternal serum marker in screening for Down syndrome in both first and second
trimestres of pregnancy. South Australian Maternal Serum Antenatal Screening
(SAMSAS) Program Department of Genetic Medicine, Women´s and Children Hospital,
Adelaide. Abstracts for the 32nd Human Genetics Society of Australasia Annual
Scientific Meeting. Human Genetic in Australia. Jozef Gecz, Guest editor. 2008.p.431-
473. [ Links ]