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Acceso abierto Investigacion original

Cambio de comportamiento en el estilo

de vida para prevenir la progresión de la
enfermedad renal crónica: una revisión sistemática

Nicole Evangelidis , 1,2 Jonathan Craig, 2,3 Adrian Bauman, 1 Karine Manera, 1,2
Valeria Saglimbene,1,2 Allison Tong1,2

Para citar: Evangelidis N, Abstracto

Craig J, Bauman A, et al.
Cambio de comportamiento en el
estilo de vida para prevenir la progresión
de la enfermedad renal crónica: una
revisión sistemática. Abierto BMJ
2019;9:e031625. doi:10.1136/
bmjopen­2019­031625
► El historial previo a la publicación
y el material adicional de este
artículo están disponibles en línea.
Para ver estos archivos, visite la
revista en línea (http://dx.doi.
org/10.1136/bmjopen­2019­
031625).
Objetivos Modificar el estilo de vida puede prevenir la progresión de la enfermedad
Fortalezas y limitaciones de este estudio.
renal crónica (ERC), pero no se comprenden bien los elementos específicos
► Utilizamos marcos integrales basados en evidencia para identificar y describir
que conducen a un cambio de comportamiento favorable. Nuestro objetivo
técnicas de cambio de comportamiento y funciones de intervención en
fue identificar y evaluar técnicas y funciones de cambio de comportamiento en
intervenciones conductuales de estilo de vida para pacientes con enfermedad
intervenciones en el estilo de vida para prevenir la progresión de la ERC.
renal crónica.
Diseño Revisión sistemática.
► Tres investigadores realizaron de forma sistemática e independiente la
Fuentes de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PsycINFO.
codificación de las técnicas de cambio de comportamiento y las funciones
Criterios de elegibilidad Ensayos de intervenciones para cambiar el
de intervención, y se evaluó el riesgo de sesgo.
comportamiento en el estilo de vida (incluida la dieta, la actividad física, el
tabaquismo y/o el alcohol) publicados hasta septiembre de 2018 en adultos
► No se pudieron determinar estimaciones resumidas debido a la heterogeneidad
con ERC en estadios 1 a 5.
de las intervenciones y las medidas de resultado.
Extracción y síntesis de datos Se extrajeron las características del

ensayo, incluida la población, el tamaño de la muestra, el ámbito

Recibido el 13 de mayo de 2019
Revisado el 15 de agosto de 2019.
Aceptado el 27 de agosto de 2019
del estudio, la intervención, el comparador, los resultados y la duración del
estudio. Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los
estudios mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. Se utilizó la
y médicos, para reducir la necesidad de diálisis.1–3
Taxonomía de Técnicas de Cambio de Comportamiento v1 para identificar
Las intervenciones en el estilo de vida que modifican
técnicas de cambio de comportamiento (p. ej., establecimiento de objetivos)
los factores de riesgo conductuales, como la mala
y la Rueda de Cambio de Comportamiento de Salud para identificar

funciones de intervención (p. ej., educación). Ambos fueron evaluados de

© Autor(es) (o su(s)
empleador(es)) 2019. Reutilización
permitida según CC BY­NC. Sin
reutilización comercial. Ver derechos y
permisos. Publicado por BMJ.
alimentación y la escasa actividad física, pueden
forma independiente por tres revisores. prevenir la progresión de la ERC y las complicaciones
Resultados En total, se incluyeron 26 estudios con 4263 participantes. El potencialmente mortales y mejorar la calidad de vida y
riesgo de sesgo fue alto o incierto en la mayoría de los estudios. Las la supervivencia.4–6 El cambio de comportamiento es
intervenciones incluyeron dieta (11), actividad física (8) o estilo de vida general particularmente relevante en la ERC, ya que la
(7). La educación fue la función más utilizada (21 intervenciones), seguida de modificación del estilo de vida puede ser un desafío.
la habilitación (18), la formación (12), la persuasión (4), la reestructuración La mala adherencia a la dieta, la medicación y otros
ambiental (4), la modelización (2) y la incentivación (2).
tratamientos es común en la ERC.7 Las barreras para
modificar el estilo de vida incluyen bajos conocimientos
Las técnicas de cambio de conducta más comunes fueron la instrucción
de salud, conflictos con las normas culturales,
conductual (23 intervenciones), el apoyo social (16), la demostración
requerimientos nutricionales complicados y preocupaciones de seg
conductual (13), la retroalimentación sobre la conducta (12) y la

práctica/ensayo conductual (12).

1 Dieciocho estudios (69%) mostraron una mejora significativa en al menos un
Escuela de Salud Pública de Sydney,
Universidad de Sídney, Sídney,
Nueva Gales del Sur, Australia
2
Centro de Investigación del Riñón,
El Hospital Infantil de
Westmead, Westmead, Nuevo
Gales del Sur, Australia
3
Facultad de Medicina y Pública
Salud, Universidad de Flinders,
Adelaida, Australia del Sur,
Australia
Correspondencia a
Nicole Evangelidis;
nicole.evangelidis@sydney.
edu.au
resultado primario, todos los cuales incluyeron educación, persuasión,
modelado e incentivos.
Conclusión Las intervenciones de cambio de comportamiento en el
estilo de vida para pacientes con ERC utilizaron con frecuencia educación,
establecimiento de objetivos, retroalimentación, seguimiento y
apoyo social. Las intervenciones más prometedoras incluyeron
educación y utilizaron una variedad de funciones de intervención (persuasión,
modelización e incentivación).
Número de registro PRÓSPERO CRD42019106053.
Introducción
Prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica
(ERC) es una alta prioridad para los pacientes
Las directrices recomiendan el uso explícito de
cambios de comportamiento para abordar los factores
de riesgo del estilo de vida al diseñar e informar
intervenciones para pacientes con ERC.12, 13
Sin embargo, no está claro qué aspectos de las
intervenciones para cambiar el comportamiento en el estilo
de vida son los más eficaces, y la información sobre los
componentes conductuales a menudo no es clara, lo que
hace que su implementación en la práctica sea problemática.
La Taxonomía de Técnicas de Cambio de
Comportamiento v1 se desarrolló para proporcionar un
marco integral que integre técnicas de cambio de
comportamiento utilizadas en las intervenciones.14 La
Taxonomía se sintetizó aún más en un marco, el
Cuadro de Comportamiento de Salud.

Evangelidis N, et al. Abierto BMJ 2019;9:e031625. doi:10.1136/bmjopen­2019­031625 1

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Acceso abierto
Rueda de cambio que describe las funciones de intervención necesarias
para cambiar conductas de salud.15 La Rueda de cambio de conductas de
salud proporciona un marco amplio y global para caracterizar las
intervenciones de cambio de conducta, mientras que la Taxonomía identifica
técnicas específicas relacionadas con conductas individuales. Las funciones
de intervención descritas en la Rueda de cambio de conductas saludables
pueden realizarse mediante una variedad de técnicas de cambio de
conducta. Por ejemplo, la función de intervención, "educación", descrita en
la Rueda, puede incluir las técnicas de cambio de comportamiento
"instrucción sobre cómo realizar el comportamiento" e "información sobre
antecedentes", detalladas en la Taxonomía. De manera similar, la función
de intervención "incentivación" puede incorporar técnicas como
"retroalimentación sobre el comportamiento" y "recompensas".
Las intervenciones de cambio de comportamiento que utilizan la Rueda
y la Taxonomía pueden cambiar eficazmente los hábitos de vida.
Por ejemplo, un programa de mensajes de texto y podómetro mejoró la
actividad física en personas con alto riesgo de diabetes tipo 2,16 un
programa digital de alimentación saludable aumentó el consumo de frutas y
verduras y lo mantuvo durante un período de 6 meses17 y un programa
digital de cambio de comportamiento logró resultados significativos de
pérdida de peso en personas con riesgo de diabetes tipo 2.18 La Taxonomía
y la Rueda son enfoques recomendados para modificar los factores de
riesgo del estilo de vida para la prevención de enfermedades crónicas.12 16
18 Sin embargo, estos marcos no se han utilizado en el diseño y la
presentación de informes. Estrategias de cambio de comportamiento en
intervenciones de estilo de vida para pacientes con ERC.
Nuestro objetivo fue identificar y evaluar técnicas de cambio de
comportamiento y funciones de intervención utilizadas en intervenciones en
el estilo de vida para prevenir la progresión de la ERC.
Esto puede informar el desarrollo de intervenciones de cambio de
comportamiento efectivas y replicables para la prevención de la ERC, lo que
conducirá a mejoras en los resultados de los pacientes.
Métodos
Utilizamos la Declaración de elementos de informe preferidos para revisiones
sistemáticas y metanálisis19 y la lista de verificación para informar esta
revisión sistemática (archivo complementario en línea S1).
Criteria de selección
Se incluyeron ensayos aleatorios de intervenciones de cambio de
comportamiento en el estilo de vida (que incluyen, entre otros, dieta,
actividad física, tabaquismo y consumo de alcohol) en pacientes adultos
(mayores de 18 años) con ERC en estadios 1 a 5 y que no requieren terapia
de reemplazo renal. No aplicamos restricciones basadas en los resultados
o el idioma. Se incluyeron estudios que incluían una combinación de
tratamiento farmacológico y estilo de vida, pero se excluyeron los ensayos
que incluían sólo tratamientos farmacológicos.
Busqueda de literatura
Se realizó una búsqueda exhaustiva en MEDLINE (1946 al 20 de septiembre
de 2018), EMBASE (1996 al 20
Septiembre de 2018), CINAHL (1982 al 20 de septiembre de 2018) y
PsycINFO (1806 al 20 de septiembre de 2018) utilizando Medical
2 Evangelidis N, et al. Abierto BMJ 2019;9:e031625. doi:10.1136/bmjopen­2019­031625
Términos de encabezado de materia (MeSH) relacionados con la ERC y las
intervenciones de cambio de comportamiento en el estilo de vida ( archivo
complementario en línea S2) y listas de referencias de artículos y revisiones
relevantes. El autor NE examinó los estudios por título y resumen y evaluó
la elegibilidad de los artículos de texto completo. Se excluyeron aquellos
que no cumplieron con los criterios de inclusión.
Extracción de datos y valoración crítica.
Las características del ensayo relevantes para la población, el tamaño de la
muestra y el entorno del estudio, así como la intervención (tipo, modo de
ejecución, uso de la teoría, funciones de la intervención (como se describe
en la Rueda de cambio de conductas de salud15)
y técnicas de cambio de comportamiento (como se describe en la Taxonomía
de técnicas de cambio de comportamiento v114)), comparador, resultados
y duración del estudio, se extrajeron y tabularon. Evaluamos el riesgo de
sesgo utilizando la herramienta Cochrane para estudios aleatorios.20 NE y
KM evaluaron el riesgo de sesgo en cada estudio de forma independiente y
cualquier diferencia se resolvió mediante discusión.
Se contactó a los autores de los estudios cuando fue
necesario recopilar información adicional. Había datos complementarios
disponibles en 12 de los 26 estudios. En seis estudios sin datos
complementarios, había suficiente información disponible en el artículo
publicado. Por lo tanto, se contactó a ocho autores para solicitar información
adicional y se recibieron respuestas de dos autores.
Análisis de funciones de intervención y técnicas de cambio de
conducta.
La Taxonomía de Técnicas de Cambio de Comportamiento v1 (la
'Taxonomía') y la Rueda de Cambio de Comportamiento de Salud (la
'Rueda') son herramientas integrales para identificar componentes
conductuales en las intervenciones y con qué frecuencia ocurren.14 15 Los
dos marcos son complementariosy además Para diseñar intervenciones,
se han utilizado como método para identificar componentes conductuales
en intervenciones de salud pública y ensayos clínicos.21 Las herramientas
se han utilizado en revisiones sistemáticas anteriores para identificar
técnicas y funciones de cambio de comportamiento en intervenciones de
salud.22–28
Técnicas de cambio de conducta.
La taxonomía de técnicas de cambio de comportamiento consta de 93
técnicas de cambio de comportamiento, como el establecimiento de
objetivos, el autocontrol, el apoyo social y la reestructuración del entorno
físico (consulte la tabla complementaria S1 en línea para obtener la
taxonomía completa). Las técnicas se agrupan en 16 dominios: objetivos y
planificación, retroalimentación y seguimiento, apoyo social, configuración
del conocimiento, consecuencias naturales, comparación de comportamiento,
asociaciones, repetición y sustitución, comparación de resultados,
recompensa y amenaza, regulación, antecedentes, identidad, programación.
consecuencias, confianza en uno mismo y aprendizaje encubierto.
Funciones de intervención
Hay nueve funciones de intervención en la Rueda: educación, persuasión,
incentivación, coerción, capacitación, habilitación, modelado, reestructuración
ambiental y restricciones.15 Estas son actividades diseñadas para cambiar
Machine Translated by Google
Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA de estudios incluidos/excluidos. estrategias de cambio de comportamiento.36
*Una intervención conductual describe explícitamente una técnica de
cambio de comportamiento que puede codificarse utilizando la
Taxonomía de Técnicas de Cambio de Comportamiento v1. Sólo tres estudios incluyeron a familiares, amigos o parejas en la intervención
PRISMA, Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis.
para facilitar el cambio de comportamiento de los participantes (tabla
comportamientos e incluir una o más técnicas de cambio de comportamiento.
Michie et al describieron las definiciones de cada función de intervención y se
utilizaron para informar las decisiones sobre qué funciones estaban presentes en
cada estudio.15
Los autores NE y KM completaron una capacitación en línea para interpretar
la Rueda y la Taxonomía para garantizar la coherencia y confiabilidad de la
codificación.29 NE, KM y VS leyeron de forma independiente las descripciones
de las intervenciones línea por línea para ubicar el texto que coincida con una
definición de una función de intervención15 y la descripción. de técnicas de
cambio de comportamiento del marco de codificación BCTTv1 ( tabla
complementaria en línea S1). Cada una de las 93 técnicas de cambio de
comportamiento se indicó como presente o ausente en un formulario estandarizado
de extracción de datos. Una técnica de cambio de comportamiento tuvo que
describirse explícitamente para codificarla e incluirla en el análisis. Los autores
compararon los códigos y discutieron las discrepancias para llegar a un consenso.
Participación del paciente y del público
Ningún paciente involucrado.
Resultados
Características de la búsqueda y estudio de la literatura.
La búsqueda bibliográfica arrojó 10.043 citas de las cuales 26 estudios (n = 4.263
participantes) fueron elegibles y se incluyeron en la revisión (figura 1). Las
características de los estudios se muestran en la tabla 1. Los estudios se
realizaron en 15 países.
Evaluación del riesgo de sesgo
En general, el informe de los estudios fue relativamente incompleto, en particular
en lo que respecta al cegamiento de los participantes y del personal.
Evangelidis N, et al. Abierto BMJ 2019;9:e031625. doi:10.1136/bmjopen­2019­031625
Acceso abierto
que faltaba o no estaba claro en todos los estudios (figura 2).
La ocultación de la asignación no estuvo clara o tuvo un alto riesgo de sesgo en
20 (77%) estudios. El cegamiento de la evaluación de resultados también se
informó de manera deficiente: 19 estudios mostraron un riesgo de sesgo alto o
incierto para este dominio. Los dominios que obtuvieron mejores resultados
fueron el informe selectivo con bajo riesgo de sesgo en 21 estudios, la generación
de secuencias aleatorias con bajo riesgo de sesgo en 17 estudios y los datos de
resultados incompletos que mostraron un bajo riesgo de sesgo en 13 estudios.
Características de las intervenciones
Entre las intervenciones evaluadas en los 26 estudios incluidos, 11 fueron
intervenciones dietéticas, 8 involucraron actividad física y 7 utilizaron cualquier
combinación de dieta, actividad física, reducción de peso y/o dejar de fumar
(estilo de vida).
Cinco estudios se basaron en la teoría, tres utilizaron el modelo transteórico,30
uno utilizó la teoría de la autorregulación32 y otro31se basó en la teoría conductual
contemporánea, en particular el enfoque de autogestión.33 Dos estudios utilizaron
entrevistas motivacionales, 34 un enfoque de asesoramiento que implica
35
37
complementaria S2 en línea).31
Técnicas de cambio de conducta.
La Tabla 2 describe el número de técnicas de cambio de comportamiento
presentes en cada intervención de cambio de comportamiento en el estilo de
vida. El número de técnicas de cambio de comportamiento utilizadas en las
intervenciones osciló entre dos y 20.
Las cinco técnicas de cambio de conducta observadas con más frecuencia
fueron instrucción sobre cómo realizar la conducta (23 intervenciones, 88%),
apoyo social (16, 62%), demostración de la conducta (13, 50%), retroalimentación
sobre la conducta (12 , 46%) y práctica/ensayo conductual (12, 46%). De las 93
posibles técnicas de cambio de comportamiento que podrían haberse utilizado,
12 técnicas se utilizaron en más del 20% de los ensayos, 27 se utilizaron al
menos una vez y 54 nunca se utilizaron. El número medio de técnicas de cambio
de comportamiento fue 5, la mediana fue 4 y el rango 2­20.
Los dos estudios con el mayor número de técnicas de cambio de conducta (20
y 18 en cada estudio) se basaron en la teoría, con un enfoque particular en la
autorregulación y la autogestión.32, 33
Funciones de intervención
La Tabla 3 enumera las funciones de intervención presentes en cada estudio
(educación, habilitación, formación, persuasión, modelización, incentivación,
reestructuración ambiental, coerción y restricciones). El número de funciones
utilizadas en las intervenciones osciló entre una y siete.
Educación
La educación fue utilizada con mayor frecuencia como función de intervención,
presente en 21 (81%) intervenciones (tabla 3).
Ejemplos de estrategias educativas fueron: etiqueta nutricional
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Acceso abierto

5
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Acceso abierto
Figura 2 Riesgo de sesgo para estudios individuales (n=26). MDRD,
Estudio de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal.
lectura,38 39 un folleto de entrenamiento de resistencia para ejercicios en
el hogar,40 una conferencia/taller sobre recomendaciones de ejercicio
con demostraciones,30 módulos educativos en línea sobre modificación
del estilo de vida41 y una lista de verificación escrita de la 'dieta de seis
consejos'.42
Habilitación
Dieciocho (69%) intervenciones utilizaron habilitación. Los ejemplos
incluyen entrevistas motivacionales para mejorar el autocontrol de la dieta,
43
el estilo de vida y la actividad física,32 llamadas telefónicas de apoyo
que coinciden con las etapas del cambio de comportamiento,30 técnicas
de autocontrol para fomentar la autoeficiencia y la obtención de apoyo de
38 39 44
perfecto amigos y familiares.
miembros y visitas de 'compañeros'.31 33
diseñadas específicamente utilizando un enfoque de autocuidado y
evaluando la autoeficacia como resultado.32 33 39 44
Capacitación
Doce (46%) intervenciones incluyeron la formación como función de
intervención. El entrenamiento se utilizó en todas las intervenciones
dirigidas a la actividad física, pero solo se utilizó en dos intervenciones
dietéticas y dos intervenciones en el estilo de vida. Ejemplos de capacitación
incluyen entrenamiento físico en el hogar, entrenamiento físico guiado en
un gimnasio,40 fisioterapia o centro de rehabilitación cardíaca45 u
hospital34 y clases de cocina interactivas.39
6 Evangelidis N, et al. Abierto BMJ 2019;9:e031625. doi:10.1136/bmjopen­2019­031625
Persuasión
Cuatro (15%) intervenciones utilizaron la persuasión como función de
intervención. Una intervención dietética tuvo como objetivo persuadir a los
participantes sobre la ingesta de sal en la dieta mostrando tubos de ensayo
con contenido de sal junto con una variedad de alimentos con alto
contenido de sal.46 En otra intervención dietética, se aplicó el pensamiento
positivo a los objetivos de los participantes y los dietistas elogiaron el
progreso y se centraron en los resultados positivos. .33 De manera similar,
una intervención de estilo de vida utilizó refuerzo positivo para aumentar
la confianza y celebrar los éxitos relacionados con el cambio de
comportamiento y también analizó la falta de ejercicio, los malos hábitos
alimentarios, los riesgos de no hacer ejercicio y las consecuencias
consecuencias.
asociadas. 31 Sólo una intervención de actividad física utilizó
persuasión en el diseño y exhibición de mensajes de salud impresos para
promover el ejercicio.30
Reestructuración ambiental
Cuatro (15%) intervenciones utilizaron la reestructuración ambiental. Dos
implicaron colocar equipos de ejercicio en el ambiente del hogar (bicicleta
estática, Theraband, pesas y pelota suiza)40 43 y dos incluyeron agregar
productos alimenticios y equipos al ambiente del hogar (comidas bajas en
sodio/proteínas y botellas de agua).33
47
Modelado
Dos (8%) intervenciones dietéticas incorporaron el modelado como función
de intervención. Los educadores utilizaron modelos alimentarios y utensilios
de medición domésticos para modelar el tamaño adecuado de las
porciones de alimentos46 y las degustaciones de alimentos proporcionaron
un ejemplo de comidas bajas en proteínas.33
Incentivación
Dos estudios (8%) utilizaron incentivos, uno en forma de "obsequios de
agradecimiento", incluidos certificados y tazas33, y otro incluyó
"autorecompensas" elegidas por los participantes.32
Coerción y restricciones
Estas funciones no fueron utilizadas en ninguna de las intervenciones.
Resultados
En la tabla 4 se incluye una descripción de los resultados primarios y los
resultados informados en los estudios. Los resultados primarios de los
estudios en esta revisión fueron diversos y fueron principalmente métricas
fisiológicas (por ejemplo, TFGe, presión arterial, VO2 máximo y excreción
de sodio o albúmina). Sólo seis estudios incluyeron resultados primarios
informados por los pacientes y/o conductuales, como calidad de vida,
fatiga, conocimiento, autoeficacia, autocuidado, ejercicio y conductas de
salud.30 Dieciocho estudios (69%) mostraron una mejora significativa. en
31 44 45 48 49
al menos un
resultado primario y todos estos estudios incluyeron educación,
persuasión, modelado e incentivación como una función de intervención
(ver tabla complementaria en línea S3). No fue posible realizar un
metanálisis de los datos debido a la heterogeneidad de las medidas de
resultado entre los estudios incluidos. La heterogeneidad de los resultados
también significó que no pudimos vincular los resultados con técnicas
específicas de cambio de conducta. Es probable que muchos estudios no
tengan suficiente poder estadístico para detectar efectos modestos, y
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Acceso abierto

Tabla 2 Matriz cruzada de técnicas de cambio de comportamiento y ensayos de cambio de comportamiento en el estilo de vida

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Dieta Actividad física Estilo de vida

1.Metas y planificación

1.1. Establecimiento de objetivos (comportamiento)

1.2. resolución de problemas

1.3. Establecimiento de objetivos (resultado)

1.4. Planificación de acciones

1.5. Revisar los objetivos de comportamiento

1.7. Revisar los objetivos de resultados

1.8. Contrato de comportamiento

1.9. Compromiso

2.Retroalimentación y seguimiento

2.1. Monitoreo del comportamiento de otros sin

retroalimentación

2.2. Comentarios sobre el comportamiento

2.3. Autocontrol del comportamiento.

2.4. Autocontrol de los resultados del comportamiento

2.6. Biorretroalimentación

2.7. Retroalimentación sobre los resultados del comportamiento.

3. Apoyo social

3.1. Apoyo social (sin especificar)

3.2. Apoyo social (práctico)

3.3. Apoyo social (emocional)

4. Dar forma al conocimiento

4.1. instrucción sobre el comportamiento

4.4. Experimentos de comportamiento

5.Consecuencias naturales

5.1. Información sobre las consecuencias para la salud.

5.2. Prominencia de las consecuencias

5.4. Seguimiento de las consecuencias emocionales.

6.Comparación de comportamiento

6.1. Demostración del comportamiento.

6.2. Comparación social

7.Asociaciones

7.1. Indicaciones/señales

8.Repetición y sustitución

8.1. Práctica/ensayo conductual

8.2. Sustitución de comportamiento

8.4. Reversión de hábitos

8.6. Generalización de la conducta objetivo.

8.7. Tareas calificadas

9.Comparación de resultados

9.2. Pros y contras

10.Recompensa y amenaza

10.3. Recompensa no específica

10.4. Recompensa social

10.10. Recompensa (resultado)

11.Reglamento

Continuado

Evangelidis N, et al. Abierto BMJ 2019;9:e031625. doi:10.1136/bmjopen­2019­031625 7

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Acceso abierto

Tabla 2 Continuación

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Dieta Actividad física Estilo de vida

11.2. Reducir las emociones negativas

11.3. Conservar los recursos mentales

12.Antecedentes

12.5. Agregar objetos al entorno

15.Confianza en uno mismo

15.1. Capacidad de persuasión verbal.

15.3. Centrarse en el éxito pasado

Número de BCT 20 18 12 9 7 6 4 4 4 2 2 14 11 9 7 6 6 4 2 9 7 7 7 6 4 4

*Estudio MDRD descrito en dos artículos principales: Gillis et al33 y Coyne et al48.
BCT, Técnica de cambio de conducta.

por lo que la ausencia de un efecto estadísticamente significativo no la técnica de cambio de conducta, "instrucción sobre cómo realizar la
debe considerarse como prueba de que no hay efecto. conducta", fue la técnica informada con mayor frecuencia y se utilizó en
todas las intervenciones excepto dos. Sugerimos que esto sea muy
aplicable porque las intervenciones dietéticas pueden implicar
Discusión
restricciones dietéticas complejas de sodio, proteínas, potasio y fosfato.
Las intervenciones de cambio de conducta en ensayos en pacientes Los pacientes han buscado consejos prácticos sobre cómo implementar
con ERC se centraron principalmente en la dieta y la actividad física.
estas restricciones.54 Sin embargo, la mayoría de las estrategias
Los resultados primarios de los ensayos fueron diversos y la mayoría educativas utilizaron un enfoque didáctico, en el que los profesionales
fueron resultados bioquímicos (p. ej., TFGe, presión arterial, VO2
de la salud transmitían información verbalmente o proporcionaban
máximo y excreción de sodio o albúmina), con pocos resultados clínicos materiales escritos. Los pacientes con ERC prefieren enfoques
o informados por los pacientes y/o conductuales como calidad de vida,
colaborativos y de resolución de problemas múltiples, en asociación
fatiga, conocimiento, autoeficacia y autogestión.30 Sólo cinco
31 38 39 44 45 con profesionales de la salud.54 Además, los materiales escritos para
intervenciones estuvieron sustentadas en la teoría. La función de
pacientes con ERC tienen una calificación de lectura de 9 (entre 14 y
intervención más utilizada fue la educación, seguida de la habilitación
15 años de edad), que es más alta que la nivel recomendado (grado
y la capacitación. La persuasión, la reestructuración ambiental, la
5).10
modelización y la incentivación se utilizaron con menos frecuencia.

La función de intervención "entrenamiento" se utilizó en todos los

En ninguno de los estudios se utilizaron coerción ni restricciones (que
estudios centrados en la actividad física, pero sólo se utilizó en dos
incluyen la regulación). Las cinco técnicas de cambio de conducta más
intervenciones dietéticas. Los pacientes con ERC se sienten abrumados
comunes fueron instrucción sobre cómo realizar la conducta, apoyo
por información dietética que puede ser compleja, restrictiva e insensible
social, demostración de la conducta, retroalimentación sobre la conducta
a las normas culturales.54 Una revisión reciente de intervenciones
y práctica/ensayo conductual. En ninguno de los estudios se utilizaron
la identidad, las consecuencias programadas y el aprendizaje encubierto. educativas para pacientes con ERC encontró que incluir habilidades

No se pudo identificar ninguna asociación entre la frecuencia de las prácticas y talleres se asociaba con mejores resultados.55 Por ejemplo,

funciones o las técnicas de cambio de conducta y el efecto de las un El programa bajo en sal para pacientes bangladesíes con ERC en el
intervenciones sobre los resultados. Reino Unido incluyó sesiones educativas y de cocina facilitadas por
trabajadores bengalíes en una cocina comunitaria. Se dirigió tanto a
El uso de múltiples técnicas de cambio de comportamiento no pacientes como a familiares que cocinaban su propia versión baja en
conduce necesariamente a mejores resultados y algunas pruebas sal de recetas bangladesíes y condujo a una reducción del consumo de
sugieren que menos técnicas y las combinaciones correctas de técnicas sal y de la presión arterial de los participantes.37 Se pueden implementar
adecuadas al contexto son más efectivas.50–52 La educación fue la enfoques para capacitar y capacitar a los pacientes para el cambio de
función de intervención más frecuente utilizada en todos los estudios. lo comportamiento incorporando capacitación práctica más efectivo.
que puede deberse a que se ha demostrado consistentemente que los
pacientes con ERC carecen de conocimiento sobre los factores de
riesgo del estilo de vida y tienen bajos conocimientos de salud.10 11 53 Nuestros hallazgos son similares a revisiones recientes de
Específicamente, intervenciones conductuales para otras afecciones (cardiovasculares).

8 Evangelidis N, et al. Abierto BMJ 2019;9:e031625. doi:10.1136/bmjopen­2019­031625

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Tabla 3 Matriz cruzada de funciones de intervención y ensayos de cambio de comportamiento en el estilo de vida
Funciones de intervención

Estudios Tipo de Educación Capacitación de habilitación Persuasión Ambiental Modelado Incentivación

intervención reestructuración

Campbell y cols.38

Clark et al47

De Brito­Ashurst et al37

Dussol et al61
Dieta
Estudio MDRD (1995)*
Mekki et al62

Meuleman et al32

Paes­Barreto et al46

Pisani et al42

Rosman et al63

Saran et al64

Aoike et al59

Barcellos et al65

Greenwood et al43
Físico
Kao et al30
Actividad
Leehey et al66
Rossi et al45

Tang y cols.49

Van Craenenbroeck et
al34

Flesher et al39

Howden et al40

Ishani et al41
Estilo de vida
Jiamjariyapon et al67

Joboshi44

Patil et al68

Teng et al31
Total 21 18 12 4 4 2 2

48
*Estudio MDRD descrito en dos artículos principales: Gillis et al33 y Coyne et al.

enfermedades, obesidad, artritis reumatoide, cáncer de próstata y
diabetes), que también encontró que las intervenciones
conductuales no están bien informadas, no están informadas por
la teoría y tienen diversos resultados y modos de ejecución.25–El
27 51 56 técnicas de cambio de comportamiento asociadas con
Los objetivos y la planificación, la retroalimentación y el seguimiento
y el apoyo social también se han utilizado con frecuencia en
intervenciones de cambio de conducta en pacientes con otras enfermedades autocontrol, son importantes, pero se centran en la agencia
Estas técnicas son estrategias comprobadas para el cambio de
comportamiento y están en línea con recomendaciones basadas en
evidencia para la modificación del estilo de vida.12 13 57
Identificamos y describimos las técnicas de cambio de
comportamiento y las funciones de intervención en intervenciones
conductuales de estilo de vida para pacientes con ERC con marcos
integrales basados en evidencia. Tres investigadores realizaron de
forma sistemática e independiente la codificación de las técnicas
de cambio de comportamiento y las funciones de intervención, y se
evaluó el riesgo de sesgo. Las posibles limitaciones se relacionan
con informes deficientes. Algunas intervenciones pueden haber
utilizado técnicas de cambio de comportamiento o funciones de
intervención en su estudio pero no las informaron ni detalles de las técnicas.
no estaban claros. Nos comunicamos con los autores y examinamos
todos los materiales y artículos complementarios asociados para
recopilar más información.
Las intervenciones de cambio de comportamiento en el estilo de
vida para pacientes con ERC parecen integrar técnicas de cambio
de comportamiento y funciones de intervención recomendadas y
probadas. Estas técnicas, como las metas, la planificación y el
crónicas.
individual y no en factores externos. Las intervenciones podrían
mejorarse considerando el contexto del cambio de comportamiento
y el entorno social y físico de los participantes.
Por ejemplo, la mayoría de las intervenciones para la actividad
física se centraron en un programa de ejercicio estructurado y la
dependencia de equipos (p. ej., bicicletas estáticas). Los pacientes
con ERC necesitan poder integrar la actividad física en su estilo
de vida diario.58 Sin embargo, sólo una intervención para la
actividad física dio instrucciones sobre cómo incorporar la actividad
física para adaptarse a las actividades diarias y en entornos
fácilmente accesibles. pacientes, sin el uso de equipos.59 Este
estudio informó mejoras en las capacidades cardiopulmonares y
funcionales de pacientes con sobrepeso y ERC.

Evangelidis N, et al. Abierto BMJ 2019;9:e031625. doi:10.1136/bmjopen­2019­031625 9

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Acceso abierto

13
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Acceso abierto
Optimizar el entorno social y conseguir el apoyo de amigos, familiares
y la comunidad también puede mejorar las intervenciones de cambio
de comportamiento en el estilo de vida de los pacientes con ERC. El
apoyo familiar se utilizó raramente en las intervenciones de esta revisión
y solo se incluyó en dos estudios.31,37 Sin embargo, los cuidadores
informales desempeñan un papel importante en el tratamiento de la
ERC y a menudo se les exige que cambien sus propios estilos de vida
para apoyar a los pacientes con ERC.60 Características de las
intervenciones educativas efectivas para pacientes con ERC involucraron
a la familia del paciente.55
La calidad del diseño y la notificación de las intervenciones de
cambio de conducta en el estilo de vida para pacientes con ERC
requiere una descripción explícita de las estrategias conductuales para
garantizar que las intervenciones sean generalizables y replicables.
Existen numerosas guías basadas en evidencia que recomiendan el
uso explícito de técnicas de cambio de comportamiento para abordar
los factores de riesgo del estilo de vida en la prevención de
enfermedades crónicas y estas pueden usarse mejor al diseñar e
informar intervenciones para pacientes con ERC. Recientemente, el
Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención del Reino Unido
publicó directrices integrales específicas para las intervenciones
conductuales y la modificación del estilo de vida.12 Las recomendaciones
de la OMS sobre el cambio de comportamiento respaldan esto y
refuerzan aún más la necesidad de considerar los factores sociales y
ambientales.
factores de salud en el cambio de hábitos de vida.57
Conclusión
Las intervenciones en el estilo de vida en los ensayos realizados en
pacientes con ERC se centran principalmente en objetivos y planificación,
retroalimentación, seguimiento y educación. Sin embargo, sugerimos
que las intervenciones pueden mejorarse mediante el uso de estrategias
y entrenamiento interactivo y personalizado para ayudar a los pacientes
a incorporar modificaciones en el estilo de vida en sus actividades
diarias y en sus entornos físicos y sociales. La aplicación explícita de
taxonomías de cambio de comportamiento puede ayudar a aumentar
el efecto de las intervenciones de cambio de comportamiento en el
estilo de vida para mejorar los resultados de salud en pacientes con ERC.
Colaboradores Idea de investigación y diseño del estudio: NE, AT, JC; adquisición de datos: NE, KM,
VS; análisis/interpretación de datos: NE, AT, JC, AB, KM, VS; análisis estadístico: NE; supervisión o tutoría:
AT, JC, AB.
Financiamiento Este trabajo fue apoyado por una beca de investigación de posgrado y una beca nacional
de investigación médica y de salud (NHMRC: 1098815).
Intereses en competencia Ninguno declarado.
Consentimiento del paciente para publicación No se requiere.
Procedencia y revisión por pares No encargado; Revisado externamente por pares.
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identificación ORCID
Nicole Evangelidis http://orcid.org/0000­0001­9184­680X
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