INTRODUCCIÓN A LA BIOESTADÍSTICA.

Aplicada a las Ciencias Sociales y de la Salud.

Módulo 1
Tema 1. Planificación de la medición

COLECCIÓN DE RECURSOS EDUCATIVOS CEISP http://edu.ceisp.com

Título del documento:

Lectura 1.2.- Ejemplos de marcos teóricos aplicados a la

delimitación de un problema de investigación y las variables
críticas asociadas al problema.

Elaborado por:
Armando Javier Pruñonosa Santana.
Master en Salud Pública, concentración en bioestadística. INSP 2010.
Coordinador de proyectos de la empresa consultora CEISP.
Mail: javier.ceispmx@gmail.com

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Introducción

Uno de los aspectos críticos en el aprendizaje en los campos de las

ciencias de la salud, y de las ciencias sociales, es el de discriminar los
principales postulados de diferentes aproximaciones teóricas utilizadas
para el abordaje de problemas propios de estos campos de la ciencia.

Ello es particularmente importante tanto en labores de investigación,

como en el diseño de intervenciones abocadas a incidir en problemáticas
sociales complejas propias de nuestros entornos sociales, dado que la
selección de uno u otro postulado teórico determina ciertos límites a los
modelos de abordaje propuestos.

De esta manera la selección de uno y otro modelo teórico generará

respuestas diferenciadas, no siempre complementarias, a las generadas
desde otros modelos o postulados teóricos.

Ahondaremos en estos aspectos en este breve escrito, en el cual

analizaremos las variables y dimensiones asociadas a la productividad y
resultados de calidad dentro de servicios de instituciones sanitarias,
utilizando para ello 3 modelos teóricos de abordaje diferenciados.

La selección de estos 3 modelos no obedece a límites existentes en el

campo de la teoría de gestión u administración de servicios de salud, sino
a la limitada experiencia de quien escribe este resumen.

Selección del modelo teórico de abordaje, como expresión del

nivel de complejidad en el análisis inicial del problema

Como comenta Rothman, en “Epidemiología Moderna”, uno de los

“errores” en los que incurrimos habitualmente en investigación es partir
de preceptos poco complejos sobre causación al momento de abordar
problemáticas de nuestra vida cotidiana, influenciadas si por nuestras
experiencias y conocimientos previos relacionados al problema. Y aunque
estos muchas veces sea funcional, puede limitar alternativas de abordaje-
solución, y/o generar selección de abordajes erróneos.

Rothman, propone como ejemplo la situación de una bombilla de luz

dentro de la casa que de repente deja de encender al hacer clic en el
interruptos de la pared. La mayoría de las veces, y a partir de nuestras
experiencias previas, deducimos que esto se debe a que el foco se ha
fundido, y este problema se resolverá comprando una nueva bombilla y

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cambiándola. El problema se nos generará el día que cambiemos el foco
y este no encienda al accionar el interruptor.

Ante esta nueva situación, muchos de nosotros caeremos en cuenta de

que nuestro conocimiento sobre el tema de instalación eléctrica de
nuestro domicilio es muy limitado, por lo que acudiremos a consultar a un
experto en el tema en búsqueda de la solución al problema: Un
electricista.

Ante ello, debemos partir siempre del hecho de que el conocimiento que
individualmente contamos sobre un problema, o fenómeno social,
siempre es limitado a nuestras experiencias y conocimiento sobre el
mismo.

El uso de un enfoque teórico para entender un problema específico de la

realidad, es similar al uso de una linterna para alumbrar un punto
específico en una pared: nos permitirá iluminar y vislumbrar detalles de
un punto específico de la misma, pero al mismo tiempo que habrá
espacios no iluminados que no enfocamos y de los cuáles perderemos
detalles.

Ante ello, siempre será importante partir de un análisis amplio de la

problemática a abordar, sus causas, consecuencias e impacto en grupos
poblacionales de interés; Identificar y analizar a los actores claves
implicados en el abordaje del problema, sus intereses, mandato y
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recursos disponibles para abordar el problema; El contexto de políticas,
programas y actuaciones institucionales que favorece o no su abordaje,
entre otros aspectos claves.

Estas consideraciones de la fase exploratoria comúnmente son mejor

exploradas desde enfoques metodológicos de planificación de proyectos
de desarrollo social, entre ellos el enfoque de marco lógico.

Gráfico 1.- Etapas del enfoque de marco lógico para el análisis de una problemática
social, las alternativas de abordaje y planificación de la acción social a generar.

Modelos teóricos de utilidad para fortalecer el desempeño y

resultados de programas y servicios de atención en

A nivel global, se han desarrollado e implementado diversas estrategias

de organización, financiación, gestión y entrega de programas y servicios
de salud, que tienen por finalidad asegurar niveles de cobertura y de
calidad óptimos a beneficiarios en unidades territoriales específicas.

A través de la implementación de diversos criterios de actuación,

agrupados en diversas dimensiones críticas de interés, estos modelos
permiten fortalecer las actuaciones de prevención, control y atención de
eventos priorizados de morbi-mortalidad, y de discapacidad, presentes en
la población meta de territorios geo-administrativos específicos; de nivel
regional, nacional, locales, etc.

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Sin embargo, la definición de estas dimensiones críticas, y de los criterios
específicos a incluir en cada dimensión, variará en función del análisis e
identificación de factores de favorecen o no los resultados e impacto
deseados por los programas y servicios de salud en cada región o país.
Ello favorece cierto nivel de variaciones en las propuestas teórico-lógicas
de los modelos propuestos, atendiendo a que las dimensiones / elementos
/ factores críticos a intervenir en cada contexto pueden variar.

Veamos algunos ejemplos de modelos teóricos utilizados en el desarrollo

de modelos de fortalecimiento al desempeño y resultados del sector salud.

Para ello propongo hacer uso de una experiencia de proyecto de

fortalecimiento al sector salud desarrollada en Nicaragua por parte de
MSH-Boston y la ONG PROSALUD, en el periodo 1999 a 2005, la cual
incluyó 02 etapas.

a.- Modelo teórico estructural - funcionalista

En la década de los 90´s, por parte de la USAID, en colaboración con MSH

Boston, se impulsó en muchos países de América Latina y del continente
africano, una estrategia de fortalecimiento al desempeño del sector salud
denominada “Fully Functional Service Delivery Points” (FFSDP), enfocada
principalmente al nivel de atención primaria en salud.

Gráfico 2.- Esquema del modelo de Unidades de Salud Totalmente Funcionales

USTF (FFSDP, por sus siglas en inglés), implementado por el proyecto
PROSALUD /USAID / MSH-Boston en Nicaragua, 1999 – 2004.

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El modelo FFSDP -por sus siglas en inglés- representa un marco de
gestión reconocido para abordar procesos de transformación y
fortalecimiento a la capacidad de entrega de servicios con garantía de
calidad por parte de Sistemas Nacionales de Salud, impulsado por la
USAID.

En el caso de Nicaragua, fue utilizado como referente a partir de 1999

para la reconstrucción y/o rehabilitación de la red de unidades de atención
primaria en salud en municipios de alto nivel de pobreza afectados por el
paso del Huracán Mitch en 1998. En este contexto, la adopción del modelo
de Unidades de Salud Totalmente Funcionales (USTF) permitió la adopción
de una estrategia de monitoreo de indicadores críticos relacionados a 10
criterios o dimensiones críticas en la gestión de programas y programas
de servicios de salud y en la entrega de servicio con criterios de calidad.
Ver gráfico 2.

Este modelo identifica 10 dimensiones críticas de actuación, para la cual

se idearon 36 criterios (indicadores) específicos de medición, para cada
uno de los cuales se generaron una serie de estándares de calidad a
cumplir.

El uso de este sistema, permitió crear una red de 155 unidades de

atención primaria en salud habilitada y equipada según estándares
básicos de calidad, y dotada de procesos de trabajo innovadores que
permitieron mejorar la cobertura y calidad de entrega de servicios
preventivos y asistenciales en los entornos comunitarios y territorios
asignados a cada unidad asistencial. Esta primera etapa inició en 1999 y
finalizó en 2003, con un costo de inversión de 10 millones de dólares
americanos.

b.- Modelo centrado en el desarrollo de competencias de Gestión

y Liderazgo

Una vez creada y habilitada esta red de 155 USTF, el proyecto pasó a una
segunda fase del proyecto, centrada en el fortalecimiento de las
competencias de gerencia y liderazgo en las instancias de toma de
decisiones a nivel de los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud
(SILAIS) y el nivel central del Ministerio de Salud (MINSA) en Nicaragua.

El objetivo estratégico plateado fue “mejorar las competencias de

liderazgo y de gestión de equipos directivos de programas y servicios de
atención primaria en salud, garantizando así la sostenibilidad de
programas y servicios ofertados por la red de unidades de atención
primaria en salud, garantizando niveles óptimos de accesibilidad y de

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calidad de los Servicios de Salud, que contribuyen a mejorar la salud
poblacional”

Se propone así el Programa de Gestión y Liderazgo (M&L), el cual propone

tres Resultados Intermedios (IR):

- IR 1: Mejor desempeño de los sistemas de gestión de

organizaciones y programas;
- IR 2: Mejor desempeño de líderes y gerentes;
- IR 3: Mejor capacidad para anticipar y responder eficazmente al
ambiente externo cambiante (ver gráfico 3).

Gráfico 3.- Modelo de Gerencia y Liderazgo orientad a resultados, propuesto por

MSH-Boston / PROSALUD / MINSA. Nicaragua 2003 a 2006.

“Este modelo muestra la conexión de las prácticas de liderazgo y gestión

con los resultados intermedios de un mejor clima laboral y sistemas de
gestión, con mejores resultados en la prestación de servicios y,
finalmente, con resultados de salud”.

El programa fue implementado por MSH-Boston en diversos países de

América Latina, de Indonesia y otras zonas, con recursos aportado por
USAID por un monto total de $ 45 millones de dólares americanos (USAID
Contract No. HRN–C–00–00–00007–00).

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Otros modelos teórico-lógicos utilizados para intervenir o analizar
el desempeño de las instituciones sanitarias

Vemos que esta propuesta de modelos teórico lógicos para incidir sobre
el desempeño de los Servicios de Salud, han sido adoptados en la mayoría
de países del globo, adoptando postulados similares o no a los
previamente descritos.

En el caso de México, podemos identificar un modelo de acreditación y

certificación de unidades de atención en salud y unidades hospitalarias
que proponen una serie de criterios y estándares relacionados
causalmente con mejores desempeños y resultados de estas
instituciones. Ver gráfico 4.

Gráfico 4.- Organización de los estándares de certificación hospitalaria para la

mejorar de la calidad y seguridad del paciente, México 2015.

También, podemos acceder a otros modelos teórico-lógicos con otros

niveles de complejidad, como el propuesto por Jaskiewiccs y
colaboradores (2012), que proponen un modelo teórico que explora las
influencias del entorno laboral en los resultados de las organizaciones en
salud.
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Proponen 3 grandes dimensiones (entorno laboral, motivación y las
competencias profesionales) y subdimensiones en cada una de ellas, que
explican los resultados y productividad en las organizaciones sanitarias.

Gráfico 5.- Modelo teórico-lógico de dimensiones críticas asociadas a la

productividad en las organizaciones sanitarias, propuesto por Jaskiewiccs y
colaboradores (2012).

Conclusiones

Cada modelo teórico:

- Propone un sistema lógico de variables, y sistemas de relaciones entre

variables relacionadas al efecto (causalidad / determinación / riesgo...)

- Da mayor peso a determinados mecanismos de causación respecto a

otros, que son imprescindibles de entender para generar estrategias de
intervención;

Es necesario considerar que, la adopción de uno u otro modelo teórico-

lógico para intervenir sobre una realidad compleja, implica la movilización
y gestión de recursos financieros, recursos humanos y materiales para
intervenir sobre las variables “críticas” propuesta por el modelo teórico
seleccionado. Por tanto, la adopción y defensa de uno u otro modelo
teórico implica no solamente la defensa de los postulados teóricas de cada
uno, sino también una competencia por los recursos financieros, humanos
y tecnológicos disponibles para intervenir la realidad analizada.

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Bibliografía consultada

Assessment of management and leadership activity. USAID contract No. HRN-C-00-00-

00007-00. June 2004. Aviaible in POPTECH Publication Number 04–175–022). web site
at www.poptechproject.com

Application of the Fully Functional Service Delivery Point (FFSDP) in Nicaragua. USAID /
MSH Boston /PROSALUD. 199 - 2003

Evaluation of the leaderships development program for the ministry of health, Nicaragua.
2001 – 2003. M&L – MSH Boston – USAID. June 2004.

Jaskiewiccz, Wanda and Tulenko, Kate. Increasing community health worker productivity
and effectiveness: a review of the influence of the work enviroment. 2012. Human
resourses for health. BioMed Central.

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