GIA-RED-002 Guia Auditoria Medica de Contratos Especiales - RV PDF

Macroproceso: Gestión de la Atención en Salud
GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

Proceso: Gestión de red.
CONTRATOS ESPECIALES
Código: GIA-RED-002
Versión:1.0
OBJETIVO
Entregar información que facilite al prestador comprender qué acciones de seguimiento y monitoreo se realizan a los contratos de
modalidad cápita, PGP y monto fijo que establezca con Medimás EPS y, por ende, lo que podría impactar el reconocimiento del pago
a las facturas radicadas, verificadas y auditadas igualmente por el proceso de cuentas médicas.
ALCANCE
Inicia con la radicación por parte de la IPS de la factura con los soportes requeridos, así como los informes anexos, acorde a su alcance
contractual, y termina con el visto bueno por parte del área de salud o notificación de glosas ante resultados obtenidos dentro de las
actividades de seguimiento y monitoreo a la red.
GLOSARIO
Prestador: institución prestadora de servicios de salud que presta los servicios médicos ambulatorios y hospitalarios.
Contrato por capitación: la Unidad de Pago por Capitación (UPC) es el valor que reconoce el sistema a cada EPS por la organización
y garantía de la prestación de los servicios de salud contenidos en el plan obligatorio de salud, sin distinción o segmentación alguna,
por niveles de complejidad, tecnologías específicas o entidades que prestan servicios.
Contrato por evento: mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y
medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un evento de atención en salud.
Factura de venta: título valor que debe cumplir con los requisitos del Estatuto Tributario y que el proveedor del servicio médico entrega
al comprador de este, este documento debe contemplar la relación de servicios entregados.
Auditoría de servicios: es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la prestación de servicios observada
respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.
Glosa: las glosas son objeciones a las cuentas de cobro presentadas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS),
originadas en las inconsistencias detectadas en la revisión de las facturas y sus respectivos soportes.
Frecuencia de uso: hace referencia al número de veces que se utiliza un servicio médico, de acuerdo a la norma técnica que cobija,
en términos de cantidad suficiente para garantizar la adherencia y obtener resultados en salud.
PEYDT: Protección Específica y Detección Temprana.
Actividades de protección específica: es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la
protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad.
Actividades detección temprana: es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma
oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño
causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte.
Estimaciones: en salud se considera como una técnica que permite dar un valor aproximado acerca del parámetro de una población
a partir de los datos que nos proporciona previamente una muestra.
Medio de transferencia de datos, Resolución 4505: es un aplicativo que permite a las IPS primarias y/o unidades de Atención
Primaria en Salud (UAPS) el cargue y la validación de las actividades de protección específica y detección temprana y la aplicación de
la guías de atención integral para las enfermedades de interés en salud pública de obligatorio cumplimiento, realizadas a cada usuario
por la red prestadora de servicios de salud adscrita a Medimás EPS, según lo establecido por la Resolución 4505 del 28 de diciembre
de 2012.
Entidad recobrante: entidad promotora de salud o entidad obligada a compensar, que garantizó a sus asegurados el suministro de
servicios o tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, en virtud de la prescripción
realizada por el profesional de la salud o mediante un fallo de tutela y que solicitan al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o
quien haga sus veces, el reconocimiento y pago de dichos servicios o tecnologías en salud.
Evidencia de entrega: prueba que permite a la entidad recobrante demostrar que el servicio o la tecnología prescrita o aprobada fue
recibida por el respectivo usuario o aplicada al mismo.
Fallo de tutela: providencia judicial dictada por un Juez de la República, en virtud de la acción constitucional de tutela, interpuesta por
un afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, por considerar vulnerado el derecho a la salud que ordena el suministro
de servicios o tecnologías en salud no cubiertas por el plan de beneficios en salud.
Aprobado Revisado Elaborado

Líder de macroproceso/líder de Dirección de planeación Coordinador de área/líder de Página 1 de 17
proceso estratégica. proceso.

Versión:1.0
CONTENIDO
Auditoría médica capitación y para contratos de PGP u otros relacionados con monto fijo
1. Lineamientos generales de seguimiento y monitoreo a la red y operadores contratados
Medimás EPS hará seguimiento y monitoreo a las IPS de primer nivel, red complementaria y operadores con
quien podrá realizar una o varias actividades relacionadas con la metodología definidas para tal fin, como son:
visitas directas en la IPS, verificación documental de información que aclare procesos operativos en salud,
informes solicitados al prestador, auditorías de tercer orden y medición de indicadores que permitan verificar
la ejecución de lo pactado contractualmente. En general se cuenta con tres momentos del proceso: el
acompañamiento inicial para contextualizar y presentar a la IPS las políticas y procesos de la prestación en
los que participa acorde a su alcance contractual; luego el seguimiento y monitoreo para verificar el
cumplimiento de los acuerdos de voluntades y, por último, la intervención a partir de los hallazgos e
incumplimientos.
1.1. Seguimiento y monitoreo
En cuanto al seguimiento Medimás EPS, con el apoyo de las gerencias regionales, coordinará acciones para
que, de manera sistemática, continua e integral, según la normatividad vigente y bajo los parámetros
contractuales definidos entre los prestadores y la EPS, se puedan monitorear tanto los procesos operativos
como los resultados de gestión del riesgo y de salud. Para esto se tendrá en cuenta la priorización no solo de
IPS a seguir sino de servicios o procesos, según como los resultados de la operación lo vayan evidenciando.
Todo seguimiento realizado deberá quedar registrado en las herramientas, informes o actas de tal forma que
exista evidencia, hechos y/o datos que permitan la toma oportuna y efectiva de decisiones.
Todas las acciones de seguimiento y monitoreo buscarán mejorar y aumentar la capacidad de gestión de las
IPS, desde el servicio, control de costo y resultados en salud; definir el marco de referencia a la hora de diseñar
estrategias específicas, establecer los lineamientos o ajustar los existentes respecto a la prestación;
Implementar sistemas de alertas para la anticipación y prevención de posibles dificultades en el proceso de
atención y; por ende, actuar sobre los aspectos críticos y relevantes.
Acciones por parte de las IPS en el proceso de seguimiento y monitoreo
➢ Como parte del seguimiento y monitoreo, y de acuerdo con los resultados y hallazgos, las IPS deberán
realizar acciones o planes de mejoramiento y ejecutar compromisos que permitan alcanzar las metas
establecidas.
➢ Facilitar el ingreso de los funcionarios designados por Medimás EPS a las IPS para las auditorías que
permitan identificar causas y debilidades que ameritan pronta solución.
➢ Asimismo, las IPS deberán participar en los comités convocados por las gerencias regionales o por la
dirección nacional de la EPS, dado que es un espacio importante para el mejoramiento continuo e
intervención oportuna.
➢ Entrega mensual, junto con la facturación, de los archivos RIPS que soporten la prestación realizada.
Adicional, tener en cuenta que la facturación debe ser por sede, por cápita general, por cápita de pyp
y diferenciada también para movilidad.


Versión:1.0
➢ Hacer entrega de la información solicitada por Medimás para el seguimiento de los indicadores.
➢ Entregar los informes en la estructura requerida por la Gerencia de Gestión del Riesgo, para los
contratos de programas de salud.
Evaluación RIPS
➢ Los RIPS son el principal soporte de la prestación y, por ende, ejecución de los servicios contratados,
independiente de la modalidad acordada entre las IPS y Medimás EPS.
➢ Con la facturación, uno de los archivos esenciales para la evaluación es la presentación de los RIPS,
los cuales deben cumplir no solo con la estructura sino con la calidad del registro, dado que es insumo
importante para el seguimiento y evaluación de la cobertura, gestión del riesgo y comportamiento de
la demanda – oferta de servicios. Por ello, cuando la IPS no presente los RIPS en tres ocasiones
consecutivas, Medimás EPS podrá detener cualquier pago de la facturación hasta tanto la IPS no
cumpla con el requisito de norma.
➢ De la evaluación de los RIPS para IPS capitadas, en lo que corresponde a coberturas y frecuencias,
en el momento que se identifique un comportamiento fuera del estándar, se solicitará al área de
cuentas médicas aplicar una glosa para que la IPS realice la conciliación y verificación necesaria con
la Gerencia Técnica de la Vicepresidencia de Salud.
➢ Verificación ejecución contratos PGP u otro por modalidad monto fijo:
• A partir de la información suministrada en los RIPS por parte del prestador y según la
modalidad del contrato se realiza la evaluación del contrato.
• Los RIPS se reciben por periodos mensuales y estos vienen compuestos por los siguientes
tipos de archivos:
- AC: Consulta
- AH: Hospitalización
- AP: Procedimientos
- AT: Otros
- AF: Factura
- AM: Medicamentos
- CT: Control
- US: Usuarios
• Para todos los contratos por esta modalidad se deberá evaluar con base en los CUPS
pactados o aquellos que apliquen por el servicio.
• Una de las variables importantes de seguimiento, y en especial para este tipo de contratos
con IPS de primer nivel, será la población asignada, por lo que las variaciones serán tenidas
en cuenta para ajustar el monto fijo, lo que será reportado a cuentas médicas para la glosa
correspondiente.


Versión:1.0
• Para eventos ambulatorios se toman los diferentes servicios registrados en los RIPS, uno a
uno, y se realiza el cálculo de frecuencias de uso y costo basado en la población activa del
periodo en evaluación y el Costo Medio Evento (CME) pactado en la nota técnica/anexo
tarifario del contrato.
• La evaluación de la ejecución contractual a partir de los RIPS deberá tener en cuenta la nota
técnica establecida con la IPS, donde se podrá determinar el comportamiento del número de
eventos y costos medios eventos proyectados para poder establecer no solo el cumplimiento
sino la necesidad del ajuste de dicha nota técnica para la continuidad del acuerdo de
voluntades.
• Se descontará a la IPS si el resultado está por debajo del % acordado, que en el caso de los
PGP generalmente es el 85 % Si se encuentra la ejecución entre el 85 % y el 110 % se
mantendrá la nota técnica. El estar por debajo del 85 % o superior al 110 % llevará a la
definición de una nueva nota técnica.
• Para la evaluación de la ejecución igualmente se verificará que la población reportada en los

RIPS corresponda a la cobertura establecida y que sea afiliada a Medimás EPS.
• Para el conteo de eventos de servicios hospitalarios, se tendrá en cuenta la atención del

paciente desde que ingresa hasta su egreso, llevando el conteo al evento de mayor valor. Por
ejemplo: ingresa por urgencias, requirió dos procesos quirúrgicos, internación y UCI, así como
todo lo relacionado con la atención (laboratorios, imagenología, medicamentos, insumos); este
evento se contabiliza dentro del costo medio evento de UCI.
• De igual manera, en la evaluación a partir de los RIPS se tendrán en cuenta las exclusiones
o acuerdos frente a la prestación de servicios.
• Para establecer el contenido de un evento de atención, se tendrá en cuenta lo establecido en

los manuales tarifarios, así como lo acordado durante la negociación y lo establecido en el
contrato.
• Medimás EPS de manera periódica evaluará la ejecución del contrato por RIPS, acorde a lo
establecido en el relacionamiento contractual. No obstante, dará tres meses desde el inicio
del contrato para que la IPS ajuste sus procesos para la prestación y gestión de la población
asignada. A partir del cuarto mes evaluará el comportamiento y reportará al prestador.
• Se notificarán a cuenta médicas los descuentos para aplicar la glosa correspondiente. Se

generará un espacio de revisión con el prestador, de tal manera que se aclaren las inquietudes
sobre la información entregada o los resultados obtenidos. De no existir observaciones por
parte de la IPS se ratificará la glosa siguiendo los tiempos normativos.
• Cuentas médicas aplicará la glosa del 50 % a la radicación de la factura y el otro 50 %

dependerá del resultado de la evaluación de ejecución e indicadores y notificada por el área
responsable del contrato. Este porcentaje puede variar si en la negociación se llega a otro
acuerdo, según el alcance contractual.
Evaluación por indicadores


Versión:1.0
Uno de los mecanismos esenciales de seguimiento y monitoreo es la evaluación de indicadores, los cuales
Medimás EPS establecerá y presentará a las IPS como parte del acuerdo de voluntades. Los indicadores
serán categorizados siguiendo la Resolución 3253 del 2009, como de cobertura, calidad y resolutividad.
La conciliación de resultados de indicadores deberá realizarla al IPS con el área líder del proceso encargado
de la evaluación de cada indicador, como por ejemplo: los de PyP con la Coordinación de PyP de Medimás,
los de calidad con la Coordinación de Calidad y la Gerencia de Riesgo en Salud en los casos de cohortes de
patologías de alto costo o alto impacto.
Es importante que la IPS mensualmente cumpla con la entrega oportuna de la información que facilita la
evaluación de los indicadores y validar con las áreas líderes los resultados que serán reportados a la Dirección
Nacional de Monitoreo y Seguimiento para la aplicación de los porcentajes de descuento correspondiente.
En el caso de los PGP se tendrán en cuenta igualmente indicadores relacionados con sostenibilidad
(cobertura), servicio (calidad) y calidad técnica (resolutividad).
Entre los indicadores posibles a incluir en la medición se encuentran la verificación de frecuencias, uso de los
servicios, relación de consultas de primera vez con controles, relación consultas con procedimientos
quirúrgicos, relación de consultas con apoyos diagnósticos, ejecución del costo proyectado, ordenamientos de
servicios no incluidos en el plan de beneficios, recobro por servicios, oportunidad de servicios acorde al alcance
contractual, quejas y reclamos, programas de salud, hospitalización, reingresos hospitalarios, reintervenciones
quirúrgicas, gestión sobre eventos adversos y pertinencia, entre otros, acorde al alcance contractual.
1.2. Monitoreo e intervención
Son las acciones que se ejecutan a partir de los resultados obtenidos en el seguimiento y evaluación por
indicadores:
➢ Acciones y planes de mejoramiento:

Todo indicador o seguimiento realizado que genere un resultado negativo deberá conllevar a plantear,
con la IPS, una acción de mejora para corrección inmediata o plan de mejora para solución no mayor
a 3 meses. A estos compromisos igualmente se les hará seguimiento, de tal manera que se valide su
efectividad y podrá ser evidencia igualmente del cumplimiento contractual.
➢ Descuento por indicadores:

Partiendo de la Resolución 3253 de 2009, Medimás EPS podrá aplicar descuentos por incumplimiento
de metas definidas por cada indicador, lo que será reportado al área de cuentas médicas para la
aplicación de la glosa correspondiente.
Si con el prestador se ha surtido todo el proceso de validación de resultados, las glosas no podrán ser
conciliadas con el área de cuentas médicas y podrá ser modificada solo si el área de monitoreo y
seguimiento confirma lo contrario.
El valor del descuento a aplicar no podrá sobrepasar el porcentaje que se ha establecido para tal fin.
Mensualmente se revisarán los resultados por parte de las áreas líderes, pero el reporte de descuentos
será cada cuatro meses, al finalizar el trimestre del periodo evaluado. Igualmente, podrá establecerse
una periodicidad diferente en el acuerdo de voluntades.
➢ Descuento por recobro a la cápita o servicios contratados:


Versión:1.0
Aplica cuando los servicios contratados con la IPS por capitación o en otra modalidad de monto fijo,
son prestados por otras IPS y cobrados por evento.
Para este fin se generarán informes con los cobros por eventos, valores que serán reportados a
cuentas médicas para su correspondiente glosa.
Las IPS podrán conciliar los registros que consideren necesarios de validación y entregar los soportes
que justifiquen la revisión por parte de Medimás EPS. No obstante, es importante aclarar que para los
recobros se tendrán en cuenta los criterios que apliquen según su alcance contractual.
➢ Descuentos por no prestación de servicios:

Aplica cuando se evidencia que la IPS no está prestando servicios que han quedado pactados
contractualmente, por lo que será reportado al área de cuentas médicas el valor a descontar para
aplicación de la glosa correspondiente.
➢ Descuentos por otros incumplimientos:

Si en las minutas contractuales queda establecido algún tipo de sanción por incumplimiento, será el
área responsable de establecerlo quien notifique a cuentas médicas cuál es el monto y contar con los
soportes correspondientes.
➢ Ajustes contractuales:
A partir de la evaluación dada durante el seguimiento, monitoreo e intervención, se podrá presentar la
posibilidad de ajustes contractuales, relacionados con cambios de nota técnica, exclusión o inclusión
de servicios, renegociación del contrato en general por contenidos o tarifas.
De llegar a realizarse cualquier ajuste, deberá pasar por el proceso de contratación establecido por
Medimás EPS y, por ende, se notificará a cuentas médicas para su correspondiente gestión.
2. Lineamientos gestión tecnologías en salud
2.1. Condiciones de la prescripción de medicamentos, insumos y/o dispositivos.
Toda prescripción deberá cumplir con los parámetros exigidos en los artículos 15 y 16 del Capítulo IV del
Decreto 2200 de 2005 o la norma vigente en el momento. Podrán ser impresiones de sistemas de información
o en formatos manuales, las condiciones definidas en la normatividad serán homologables a la prescripción
de todas las tecnologías en salud, (dispositivos, insumos y/o productos magistrales de uso médico), las cuales,
como mínimo, deben contener las características de forma y contenido descritas en el Decreto.
Todas las prescripciones deberán cumplir con las condiciones de autorización de comercialización otorgada
por el INVIMA y vigente (registro sanitario, listado de medicamentos vitales no disponibles, lista UNIRS, entre
otras) para uso en salud o clínico, como se determinan: medicamentos, dispositivos de uso médico (médico
quirúrgicos), odontológicos, homeopáticos, suplementos nutricionales o dietarios de uso en salud,
medicamentos oficinales y productos fitoterapéuticos.
Las vigencias de la prescripción estarán sujetas a las siguientes condiciones:
• Prescripciones de tecnologías de uso repetitivo o crónico, derivadas de las atenciones de consulta

externa ambulatoria, se cubrirán por periodos de 30 días, por tanto, las fórmulas deberán ser emitidas


Versión:1.0
en múltiplos de este tiempo, haciendo las correspondientes homologaciones o cálculos de proximidad

para medicamentos con presentaciones no fraccionables.
• Para el caso de los medicamentos no fraccionables, la orden de servicios o autorización deberá
venir autorizada en la unidad mínima de entrega o sus respectivos múltiplos, cuando la unidad mínima
de entrega sea inferior en tiempo a 30 días de tratamiento, se podrá realizar la dispensación, no
obstante, para los casos en que el tiempo de entrega sea superior a 30 días, no se podrá dispensar
y se deberá direccionar al usuario a la correspondiente oficina de atención al afiliado de la EPS para
la corrección de la orden o cambio por transcripción del restante pendiente de dispensación con
posteridad a los 30 días.
• Las prescripciones derivadas de servicios hospitalarios se cubrirán por el tiempo indicado para el
manejo del estado agudo de la enfermedad, según el tipo de medicamento y las condiciones de
adecuado uso indicadas a protocolos y guías MBE. (ej.: analgésicos o antibióticos por 7, 10 o 14 días).
• Todas las fórmulas deben ser realizadas por profesionales de salud debidamente autorizados según
Registro de Talento Humano en Salud (RETHUS) u otras entidades que habiliten su ejercicio y
competencia en el territorio colombiano, y profesionales habilitados para prescripción por el Ministerio
de Salud y Protección Social: médicos y odontólogos con registro vigente, se exceptúan únicamente
nutricionistas en el ámbito hospitalario y en el marco de los programas de alimentación especial.
• La formulación de medicamentos no financiados con cargo a la unidad de pago por capitación (no
POS) especializados o de alta complejidad, solamente podrá realizarse por parte de los médicos
especialistas en la patología relacionada, cuando la solicitud es por primera vez. En prescripciones de
continuidad del tratamiento, si se trata de tecnologías en salud de uso crónico, las prescripciones
médicas siguientes pueden ser expedidas por el médico general de la IPS primaria, hasta por un
periodo máximo de 6 meses, momento en el cual deberá garantizarse el control especializado que
corresponda.
• En casos de prescripciones derivadas de atenciones en programas especiales o integrales (oncología,
VIH, ERC u otro), deberá ser siempre por el profesional médico líder del programa o especialistas del
mismo y otras, de conformidad con las condiciones definidas en la contratación con las IPS que
garanticen el programa relacionado.
• Para las prescripciones de medicamentos controlados por el FNE (de control especial), se deberá
cumplir con lo dispuesto en el Capítulo XVII de la Resolución 1478 de 2006 y sus modificatorias
(Resolución 2564 de 2008 o en la norma que se encuentre vigente en el momento) y generarse en el
recetario oficial, garantizando su despacho en los tiempos y por los periodos definidos en la
Resolución. La vigencia de la fórmula médica de medicamentos financiados con cargo a la UPC
(PBSUPC) o los financiados con cargo a la ADRES o al ente territorial (no POS) de control especial
es de quince (15) días calendario.
2.2. Políticas de seguimiento a la red farmacéutica y similares operadores logísticos o

distribuidores de insumos.
Se deberá garantizar que el seguimiento a la red de prestadores de farmacias se haga de manera trimestral.
• El encargado del seguimiento y monitoreo del contrato debe realizar seguimiento trimestral al
cumplimiento de las obligaciones contractuales, indicadores definidos de accesibilidad, oportunidad y
seguridad, así como el monitoreo de la vigencia de los certificados de habilitación y/o permisos o
credenciales de funcionamiento.
• De conformidad con los informes derivados de las autorizaciones de servicios, cuentas médicas y de
fármaco-economía que definen las áreas con el grupo de gestión de la información, se realizaran los
análisis de comportamiento del consumo (frecuencias de uso), tendencias regionales, correlación
diagnóstica, promedios de costo y varianzas o desviaciones de uso y costo que permitan a la


Versión:1.0
organización tomar medidas de gestión, seguimiento o intervención de la cadena farmacéutica, desde

su prescripción hasta su facturación o su seguimiento, durante y luego de la administración.
• Así las cosas, y alineados con la Política Nacional Farmacéutica, Medimás EPS busca garantizar y
mantener, a través de los procedimientos y actividades de la gestión de tecnologías en salud, las
condiciones de acceso efectivo a la prestación de tecnologías en salud (medicamentos, suministros,
dispositivos e insumos), uso racional de medicamentos y distribución adecuada del gasto y costo en
salud a través de las tecnologías disponibles.
2.3. Políticas del uso racional de medicamentos.
Es responsabilidad de la Dirección de Gestión de Tecnologías en Salud realizar o adoptar estudios fármaco-

epidemiológicos, fármaco-económicos y de efectividad clínica o seguridad clínica, incluyendo estudios de
posicionamiento terapéutico, análisis de impacto presupuestal o cualquier otro que se considere necesario
para caracterizar el uso de medicamentos en la población afiliada.
La priorización de moléculas para los análisis fármaco-epidemiológicos, fármaco-económicos o

efectividad/seguridad clínica, se debe hacer teniendo en cuenta los siguientes criterios: impacto en costo
médico, nuevas tecnologías en salud, medicamentos de interés en salud pública y otras moléculas que defina
la organización, por costo efectividad o casos evento trazador, seguridad del paciente.
A partir del resultado de los estudios realizados, la Dirección de Gestión de Tecnologías en Salud debe
proponer estrategias costo-efectivas y de gerenciamiento de la enfermedad.
El resultado de los análisis y las estrategias planteadas deben ser socializados con las gerencias regionales y
con las áreas que se considere necesario.
Es responsabilidad de las gerencias regionales recibir y gestionar las estrategias planteadas por la Dirección
de Gestión de Tecnologías en Salud y gestionar las estrategias de intervención, seguimiento o control con los
actores de su zona, IPS de la red, profesionales de salud, entes de control u operadores logísticos, conforme
corresponda.
Los medicamentos, suministros e insumos deberán cumplir con las condiciones mínimas de pertinencia, de
conformidad con las guías y protocolos de atención definidos y socializados por la organización, en los cuales
la indicación de uso de los mismos deberá acatar lo preceptuado en la normatividad vigente y solo se
exceptúan las mismas consideraciones exceptuadas por las autoridades competentes y definidas bajo el
listado de medicamentos de uso no incluidos en el Registro Sanitario (UNIRS) o cualquier otro listado que
emita el Ministerio de Salud y Protección Social o el ente regulador defina para ello.
2.4. Políticas de acceso a las tecnologías en salud.
• Los medicamentos contenidos en el Plan de Beneficios con Cargo a la UPC (PBSUPC) no requieren
tramites de autorización de servicios, por cuanto el usuario, una vez egresa de la consulta médica,
podrá acudir con la prescripción realizada en denominación común internacional (excepto en casos
explícitos como tutelas o medicamentos de estrecho margen terapéutico) a los puntos de dispensación
y farmacia, siempre que se cumplan las condiciones de prescripción definidas en la normatividad
vigente y demás que ha definido Medimás EPS, se deberá cumplir la entrega de los mismos.
• La vigencia de la fórmula médica de medicamentos financiados con cargo a la UPC (PBSUPC) es de
treinta (30) días.


Versión:1.0
• Para los tratamientos crónicos, la prescripción se podrá realizar hasta por seis (6) meses, para lo cual
la dispensación desde la primera entrega se podrá soportar con copia de la fórmula médica, siempre
y cuando se valide la vigencia, es decir que la fecha de emisión de la prescripción no sea mayor a 30
días. Las entregas posteriores se realizarán en un rango de 24 a 48 horas previas a la fecha en la cual
se cumplen los 30 días a partir primera entrega realizada, usando como soporte la copia de la
prescripción.
• El punto de dispensación para la entrega de los medicamentos financiados con cargo a la UPC
(PBSUPC) que no requieren autorización solamente deberá validar los derechos administrativos de
los afiliados y que se encuentre activo en el sistema que ha establecido con la EPS o BDUA, según lo
definido en los acuerdos de voluntades con los proveedores de salud.
• Cuando los medicamentos a entregar se encuentren contemplados en el plan de beneficios y
contenidos para la dispensación en contratos de capitación con IPS de la red, y se requieran en
ciudades diferentes al lugar de residencia del afiliado, cuando el tratamiento se prescribió
por urgencias y/o hospitalización, cualquiera de las farmacias de la ciudad en la cual se encuentre el
afiliado y que hagan parte de la red de la EPS, deberá hacer entrega de los medicamentos, sin requerir
autorización previa. Si la prescripción de estos medicamentos se realiza en la ciudad de residencia del
usuario, pero en una IPS diferente a la IPS primaria o capitada, la entrega la puede realizar cualquiera
de las farmacias autorizadas sin requerir autorización.
• La entrega de medicamentos que son para el tratamiento de enfermedades de interés en salud pública
(malaria, tuberculosis, leishmaniasis, lepra, entre otras disposiciones de ley) se realizará en los
hospitales de la red pública o en la Secretaría de Salud correspondiente, previa notificación a la
Secretaria de Salud correspondiente por parte de la IPS tratante o primaria, a menos que exista un
soporte de desabastecimiento en estos entes, de tal manera que la EPS deba responder
por el suministro a los pacientes. Estos medicamentos no requieren autorización para su entrega.
• Las entregas de medicamentos no podrán realizarse a terceros reclamantes que no estén
debidamente autorizados por el afiliado o usuario titular de la prescripción; se exceptúan titulares
acudientes o tutores legales en el caso de menores de edad o pacientes interdictos. Solo se realizarán
entregas de los medicamentos, dispositivos y/o insumos de un afiliado por entrega, no se aceptan
reclamaciones de grupos o diferentes personas. En cada caso el soporte valido para dispensación es
el poder otorgado y la firma del recibido en el formato de dispensación definido.
• Cuando un acudiente del afiliado que, por ser menor de edad o discapacitado, llegue al servicio
farmacéutico a reclamar los medicamentos prescritos, el acudiente debe presentar en dicho servicio
el documento de identidad original del mismo y/o del afiliado, que lo acredita como padre o tutor legal.
• Los dispositivos médicos y suministros de entrega en servicios farmacéuticos ambulatorios requieren
autorización, con excepción de los preservativos que, conforme a la Resolución 5269 de 2017, y de
conformidad con las normas que reglamentan la materia, están financiados con cargo a la UPC
(PBSUPC) para la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), VIH/SIDA y planificación
familiar.
• En el caso de medicamentos de control especial del estado, la prescripción médica, contenga o no
medicamentos financiados con cargo a la UPC (PPSUPC o NO PBSUPC), tiene una vigencia de treinta
quince (15) días calendario a partir del momento de emisión para garantizar su recepción y
dispensación.
• Para tecnologías no financiadas con cargo a la UPC (medicamentos, dispositivos médicos y otros
productos NO PBS), su dispensación deberá ceñirse estrictamente al cumplimiento de lo dispuesto en
la norma que se encuentre vigente y mediante la cual el Ministerio de Salud y Protección Social
establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago
y análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC.
• Es responsabilidad de las farmacias informar a los afiliados y a sus acudientes que, en caso de cambio
de terapia o fallecimiento, si existen sobrantes de los medicamentos monopolio del Estado, el familiar


Versión:1.0
del paciente deberá hacer la devolución de los mismos al respectivo lugar donde fue adquirido. Es
responsabilidad de la farmacia realizar el trámite ante el ente de control.
• En el evento de desabastecimiento temporal, la farmacia u operador logístico debe activar sus planes
contingentes, generando el pendiente al usuario, asegurando en el marco de la normatividad vigente
la dispensación al domicilio del usuario en un término máximo de 48 horas del momento en que se
realiza la solicitud inicial de tratamiento. Se exceptúan prescripciones demarcadas por los
profesionales como urgentes o prioritarias, caso en el cual debe garantizarse la dispensación en las
primeras 12 horas desde su solicitud.
• En el evento de un desabastecimiento definitivo o del fabricante deberá acreditar la misma con la
respectiva certificación del laboratorio farmacéutico o del Ministerio de Salud y Protección Social,
según este organismo lo haga público y realizar la sustitución con las alternativas de marca disponibles
en el mercado, conforme medicamentos aprobados y autorizados para su comercialización por el
Instituto de Vigilancia de la Administración de Medicamentos y Alimentos (INVIMA).
3. Auditoria programas de salud y de alto impacto
Toda IPS que cuente con contrato para la atención de los grupos de riesgo priorizados por Medimás EPS
deberá, adicional a la radicación de la factura y soportes requeridos por cuentas médicas, entregar a la
Gerencia de Riesgo en Salud, el mismo día de la radicación ,a través de los correos establecidos para tal fin
(ver tabla contactos grupos de riesgo priorizados), los informes solicitados que permitan evaluar los avances
del programa, el cumplimiento de los servicios contratados, los indicadores de salud, el estado de tratamiento
de los pacientes, la información para la cuenta de alto costo cuando aplique y, por supuesto, para el recobro
ante el ADRES, entre otros.
Tabla contactos grupos de riesgo priorizados:
Grupo de Numero de
Cohorte Correo
riesgo / condiciones contacto
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Obesidad
Cardiometabólico TRR cardiometabólico@medimas.com.co 3005771941
ACV
Enfermedad coronaria
Trasplante renal
Oxígeno
Respiratorio y EPOC
respiratorioydomiciliario@medimas.com.co 3017235840
domiciliario EPID
Atención domiciliaria
Gestantes alto y bajo

riesgo
Materno perinatal maternoperinatal@medimas.com.co 3012852185
MME
Madre canguro

Página 10 de
Líder de macroproceso/líder de Dirección de planeación Coordinador de área/líder de
17

Versión:1.0
Oncología pediátrica
Oncología cancercohorte@medimas.com.co 3003565891
Oncología adultos
Epilepsia
TAB - depresión mayor
Esquizofrenia
SPA
Ttno espectro autista
Salud mental y Demencias
saludmentalyviolencias@medimas.com.co 3005474218
violencias Ataque con sustancias
corrosivas
Violencia sexual
Minas antipersona
Víctimas de conflicto
armado
Enfermedades
autoinmunes
Autoinmunes autoinmunes@medimas.com.co 3045314682
Enfermedades
autoinflamatorias
VIH- SIDA
Hepatitis C
Hepatitis B
Sífilis
Infecciosas y
Tuberculosis infecciosasyhemofilia@medimas.com.co 3014431576
hemofilia
Enfermedades
transmitidas por
vectores
Hemofilia
Fibrosis quística Fibrosis quística
fibrosisquisticaytrasplante@medimas.com.co 3012798292
y trasplantes Trasplante
Enfermedades
Huérfanas huérfanas@medimas.com.co 3012008670
huérfanas
Protección específica y
PE Y DT detección temprana peydt@medimas.com.co 3209417037
Res 4505
Crecimiento y
Infancia,
desarrollo
adolescencia, infanciaadolescenciajuventud@medimas.com.co 3014402516
Vacunación
juventud
Adulto joven
Salud bucal Salud bucal saludbucal@medimas.com.co 3008568411
Rutas integrales de
RIAS RIAS@medimas.com.co 3008960832
atención en salud
En general la validación de la información busca:

• Seguimiento a los programas de salud definidos para los grupos de riesgo priorizados.

Página 11 de
17

Versión:1.0
• Seguimiento a los afiliados que pertenecen a cada una de las cohortes de los programas de los grupos
de riesgos.
• Estructuración del reporte para la cuenta de alto costo según la cohorte que aplique.
• Cumplimiento para reporte de servicios no cubiertos por el plan de beneficios y, por ende, el recobro
correspondiente.
• Cumplimientos normativos y acuerdos contractuales.
3.1. Seguimiento y monitoreo protección específica y detección temprana.
Cualquier IPS, independiente de la modalidad de contrato que tenga con Medimás EPS, debe radicar en
factura independiente los servicios de PyP adjuntando los RIPS correspondientes. Cuando es una atención
por evento adicional debe radicar el soporte de la atención según programa:
• Citologías: formato de toma de citología.

• Programas de salud oral: odontograma.
• Vacunación: planillas de vacunación firmadas por responsable de menor y la enfermera que
suministro el servicio
• Consulta de CyD, CP, del joven y del adulto: HC de la consulta correspondiente, entre otros.
Las IPS deben remitir al referente regional y nacional, líder del seguimiento a los programas de protección
específica y detección temprana, las matrices de información nominal de la 4505 y gestión de las cohortes.
Las IPS deben realizar el cargue de la información en el medio de transferencia de datos (Resolución 4505)
que consta de la base numeral (consolidación de actividades) y la base nominal (se detalla los servicios
prestados por afiliado), guardar el soporte del cargue y remitirlo al referente regional y nacional.
A partir de esta información se realizará el monitoreo y evaluación de los indicadores de resultados en salud y
el cumplimiento de metas establecidos en los compromisos contractuales y normativos, como son
seguimientos a las estimaciones para PEYDT, metas terapéuticas en los grupos de riesgo priorizados.
Para la evaluación de la ejecución de los programas se tendrá igualmente en cuenta el resultado del análisis
de RIPS que, en conjunto con los informes previamente mencionados, facilitará establecer, no solo
cumplimiento a metas y estimaciones, sino adherencia a los programas de PEYDT, que incluye captación de
la población objeto, asistencia a controles periódicos y puntualidad en las frecuencias de uso según el
programa, por parte de la población y prestadores a nivel nacional.
Mensualmente los prestadores deberán verificar con el referente regional los resultados de los indicadores y
la información detallada que soporta los numeradores y denominadores. Es importante el cumplimiento
mensual en la entrega de la información por parte de la IPS, lo que facilita la evaluación de los indicadores que
serán reportados a la Dirección Nacional de Monitoreo y Seguimiento para la aplicación de los porcentajes de
descuento correspondiente. La conciliación de resultados de indicadores deberá realizarla la IPS con el Líder
de PEYDT de la Dirección de Gestión de Riesgo Colectivo encargado de la evaluación de cada indicador.
El acompañamiento a la IPS, la socialización de las políticas y procesos en la prestación de los servicios acorde
a los alcances normativos en PEYDT, el seguimiento y monitoreo para verificar del cumplimiento de los
acuerdos de voluntades y, por último, la intervención a partir de los hallazgos, garantizan la calidad de este
proceso, optimizando el servicio mediante los ajustes de los lineamientos según los resultados.

Página 12 de
17

Versión:1.0
3.2. Seguimiento y monitoreo programas grupos de riesgo priorizados
3.2.1. Pacientes grupos de riesgo priorizados, cohortes alto costo, medicamentos y

procedimientos PBS.
El gestor clínico de cada cohorte enviará el listado de los pacientes para cada programa, así mismo de manera
mensual serán reportados los pacientes incidentes (nuevos) para cada una de las cohortes, con el fin de
realizar la identificación en la base de datos de cuentas médicas para realizar la marcación de las facturas
radicadas por los prestadores para aplicar el siguiente procedimiento.
Las facturas radicadas deben cumplir con las siguientes indicaciones.
a) Corresponder al número de usuarios que se encuentran en la matriz de seguimiento para cohorte.

b) Entrega de archivos planos con los RIPS correspondientes para cada cohorte (ver anexo Cie10 por
programa).
c) El prestador debe enviar al líder regional con copia al líder nacional de cada cohorte, la matriz de
seguimiento en la cual se evidencia la gestión realizada de manera mensual (ver anexo Matriz de
seguimiento por programa), así como el informe de gestión, el cual incluye los indicadores medidos
para cada cohorte.
d) De manera mensual, el líder de cada cohorte reportará el análisis de los indicadores clínicos que
permitirán evidenciar la gestión del riesgo realizado por cada prestador.
e) Según los acuerdos de voluntades, los resultados podrán impactar el reconocimiento del pago de la
factura, lo que será notificado a cuentas médicas para las glosas correspondientes, en los casos que
aplique.
Los análisis de información estarán relacionados con:
• Variables según cohorte.

• Verificación progresión enfermedad.
• Ejecución de los paquetes de servicios.
• Seguimiento al paciente dentro del programa.
• Estado de avance del programa.
• Validación de ejecución de actividades para cumplimiento metas terapéuticas.
• Resultados metas terapéuticas.
• Indicadores clínicos por programa.
• Validación de la cohorte por estadios.
• Adherencia a programas.
• Identificación de usuarios nuevos.
• Reporte de egresos del programa.
• Oportunidad de servicios.
• Entrega oportuna de medicamentos cuando aplique.
• Análisis de costo efectividad.
• Identificación, ejecución y articulación de rutas de atención.
• Pertinencia y uso de servicios.
3.2.2. Facturación pacientes cohortes alto costo, medicamentos y procedimientos NO PBS.

Página 13 de
17

Versión:1.0
Las facturas radicadas y que son objeto de recobro ante el ADRES deben cumplir con las siguientes
indicaciones:
a) Existencia de registro Invima para la prescripción.

b) Historia clínica que soporte los criterios y la indicación para el que fue prescrito.
c) Formato MIPRES para contributivo y formato CTC para subsidiado en NO PBS.
d) Soporte de importación del medicamento, cuando aplique.
e) Copia de fallo de tutela, cuando aplique.
f) Soporte emitido por el área de autorizaciones.
g) Soporte de administración del medicamento o realización del procedimiento.
Todo procedimiento o medicamento NO PBS llevará el visto bueno del líder de cada cohorte, dado que es
necesario llevar un control de las actividades realizadas por el prestador y de la demanda de servicios; así
como las necesidades individuales de cada paciente en seguimiento. De ser necesario, se contactará a la IPS
para las aclaraciones o retroalimentación a que haya lugar sobre el uso de los servicios.
Una vez recibido el reporte por parte de cuentas medicas de las facturas identificadas objeto de recobros de
los usuarios de cada programa, la Gerencia de Riesgo en Salud, a través de una lista de chequeo, validará los
soportes enviados por el prestador para el respectivo recobro y dará el visto bueno para continuar con el
proceso de auditoría técnica de la cuenta, reporte de glosas y devoluciones e interfaces que conlleve al trámite
total de la factura del prestador. En caso de no cumplir con lo requerido para el proceso de recobro se informará
para completar la información por el prestador y se realizará el pago respectivo una vez la factura cumpla con
lo requerido para efectuar el recobro.
En el caso particular de las moléculas entregadas a los usuarios que tienen diagnóstico de alguna enfermedad
huérfana o que requieren medicamentos vitales no disponibles y que son dispensados por Medimás EPS,
revisar la Guía de Gestión y Auditoría Cohorte Enfermedades Huérfanas.
3.2.3. Facturación pacientes cohortes objeto de recobro ante la cuenta de alto costo.
Las facturas identificadas para los pacientes con patologías de reporte obligatorio ante la cuenta de alto costo
deben ser enviadas al gestor clínico de manera mensual, una vez auditadas y aprobadas para pago, dado que
estas son solicitadas como soporte en las auditorías realizadas por la misma.
Resolución 1393 de 2015 por la cual las EAPB deben realizar el reporte de los pacientes con artritis
reumatoide.
a) Facturas de las atenciones derivadas de la patología (incluye atención, hospitalización, medicamentos

y procedimientos).
Resolución 123 de 2015 por la cual las EAPB deben realizar el reporte de los pacientes con trastornos de la
coagulación.
a) Facturas de las atenciones derivadas de la patología, (incluye atención, hospitalización, medicamentos

y procedimientos).
Resolución 4725 de 2011 y 783 de 2012 por la cual las EAPB deben realizar el reporte de los pacientes con
VIH.
a) Las facturas de medicamentos deben traer el soporte de entrega firmado por el usuario.

Página 14 de
17

Versión:1.0
3.2.4. Condiciones especiales otros contratos.
Oxígeno
Respecto a los contratos de suministro de oxígeno, es importante que los prestadores hagan llegar al correo
respiratorioydomiciliario@medimas.com.co el informe de los pacientes que tienen a su cargo, en donde sea
viable identificar la fecha de ingreso, la última visita, los diagnósticos, el tipo de suministro de oxígeno, los
egresos, cuando aplique, y adicional reportar cuáles pacientes requieren por parte de la EPS ser remitidos
para control y confirmación de tratamiento. Es importante que, a la radicación de la factura, adjunten el soporte
de entrega del oxígeno. Si es bala, se entregará el soporte de recarga y, en los casos de concentrador
mensualmente, el soporte de entrega de primera vez, el cual será remplazado por el de la visita de verificación
del estado del equipo que en principio es de cada seis meses. Para los reportes, ver formatos adjuntos.
Apnea del sueño (CPAB, BPAB, entre otros)
Los prestadores que suministran equipos para tratamiento de apnea de sueño deben radicar cada mes, junto
con la factura, el soporte de entrega del equipo de primera vez, el cual se remplazará con el de la visita de
verificación del equipo, mínimo cada seis meses. Adicional, hacer llegar al correo
respiratorioydomiciliario@medimas.com.co el listado de pacientes que se les ha asignado, donde se puedan
identificar las fechas de ingreso, tipo de equipo y fecha de última verificación del equipo. Cuando el contrato
es por programa, adicional, deberán reportar el estado de las actividades que hacen parte del paquete. En los
anexos se encuentra la estructura del informe requerido.
Atención domiciliaria
Para programa domiciliario es esencial que mes a mes hagan llegar al correo
respiratorioydomiciliario@medimas.com.co los informes que permiten identificar la cohorte asignada y las
actividades realizadas a cada uno de los pacientes. Adicional, contar con el diagnóstico y clasificación del
programa (crónico, agudo o extensión hospitalaria) y, por ende, los servicios que aplican. Para remitir el
informe, ver en los adjuntos la estructura del informe. Este informe es adicional a lo que debe radicarse por
cuentas médicas junto con la factura, como las autorizaciones, RIPS y copia de historia clínica.
Para el caso de enfermería o cuidador, el prestador de servicios debe radicar, junto la factura, el certificado de
dependencia (índice de Barthell), copia de la tutela cuando aplique e historia clínica que soporte las actividades
realizadas. El informe correspondiente a este servicio que se debe remitir al correo
respiratorioydomiciliario@medimas.com.co, aparece en la estructura de los anexos de atención domiciliaria.
Programa de VIH
Requisitos radicación factura y auditoría, verificar en el Guía de Gestión y Auditoría Cohorte VIH.
3.2.5. Prescripción de medicamentos alto costo. Recomendaciones de intervención.
A continuación se entregan los criterios y recomendaciones generales a tener en cuenta en la prescripción y

ordenamiento de tecnologías en salud para los usuarios de Medimás EPS, con el fin de garantizar la
administración, aplicación, realización o uso oportuno y con los estándares de calidad esperados. Deberá ser
tenido en cuenta por todas las áreas relacionadas en Medimás EPS y por las Instituciones Prestadores de
Servicios de Salud (IPS), prescriptores y operadores de dispensación.

Página 15 de
17

Versión:1.0
Los involucrados en la prescripción del medicamento y en el análisis de su pertinencia son la IPS a través del
médico especialista y MEDIMAS EPS mediante el grupo de Líderes de Cohortes de riesgo en seguimiento.
Prescripción de la molécula por parte de la IPS:
La prescripción de medicamentos de alto costo debe ser realizada en el marco clínico que soporte una práctica
médica con criterios de idoneidad. Para garantizar lo anterior, la prescripción de la molécula deberá realizarse
por parte de médico especialista, quien, de acuerdo a Guía de Práctica Clínica, evalúa la pertinencia
terapéutica; idealmente el médico especialista formará parte de una IPS o centro de excelencia en el
tratamiento de la enfermedad.
Al realizar la prescripción, el médico especialista deberá:

• Contar con la confirmación diagnóstica de la patología (o revisión de la condición de urgencia vital y/o
inicial), a través de criterios clínicos y paraclínicos, según corresponda.
• Realizar un análisis de las opciones terapéuticas disponibles, considerando las primeras líneas
terapéuticas.
• Documentar el motivo del fracaso o la ausencia de respuesta ante las primeras líneas.
• Comprometerse a llevar a cabo un seguimiento que documente la respuesta al tratamiento y la
adherencia al mismo.
Evaluación por parte de líderes de cohorte a nivel nacional:
Para algunas cohortes, el contacto de la IPS especializada debe ser directo con el médico de la Gerencia de
Gestión de Riesgo en Salud, para determinar la pertinencia del inicio, modificación o continuidad de la molécula
de alto costo, de acuerdo a las condiciones clínicas del paciente.
• Analizar la pertinencia de la prescripción de moléculas junto al concepto médico del especialista

referente o médico de la gerencia, una vez estén todos los requisitos para la prescripción adecuada de la
molécula (soportes clínicos y administrativos).
• Validar el estado de afiliación del usuario.
• Consolidar, junto con la referente de la regional, todos los soportes de la prescripción de la molécula,
tanto clínicos como administrativos, en especial en los medicamentos NO PBS.
• Realizar, junto con la referente de la cohorte regional, el seguimiento de la entrega oportuna, aplicación
y adherencia al tratamiento por parte del usuario.
• Realizar, junto con la referente de la cohorte regional, el seguimiento para evaluar la respuesta clínica
al tratamiento, haciendo énfasis en la respuesta esperada al momento en que se consideró el inicio del
tratamiento.
• Convocar, cuando sea necesario, el comité de expertos, para el análisis de casos específicos
relacionados con prescripción de moléculas de alto costo. Dicho comité será convocado de acuerdo con
criterios de riesgo en salud para el usuario, evaluación de calidad de vida, evidencia disponible y costo
terapéutico.
Soporte documental de la prescripción:
La prescripción desde el punto de vista clínico contará con:

• Historia clínica que cumpla con los criterios normativos de diligenciamiento.
• Soporte clínico y/o paraclínico del diagnóstico.
• Evidencia clínica de soporte la elección del medicamento.
• Existencia de análisis de costo efectividad.
• Medicamento incluido Guía de Práctica Clínica.

Página 16 de
17

Versión:1.0
• Análisis por parte de comité de expertos de Medimás.
La prescripción desde el punto de vista administrativo contará con:

• Existencia de registro Invima para la prescripción.
• Historia clínica que soporte los criterios y la indicación para el que fue prescrito.
• Formato MIPRES o NO PBS.
• Soporte de importación del medicamento.
• Copia de fallo de tutela.
• Soporte emitido por el área de autorizaciones.
Seguimiento a la prescripción:
La IPS tratante:
Con periodicidad mínima mensual y máxima trimestral, la IPS prescriptora realizará valoración clínica del
usuario, dejando documentada en historia clínica la respuesta terapéutica a la molécula prescrita. Dicho
soporte será necesario para la reformulación continua del medicamento.
Los líderes de cohorte a nivel nacional:

Analizarán los soportes que aporta la IPS tratante confirmando la respuesta terapéutica y que la misma se
encuentra soportada a través de evaluación clínica y paraclínica.
Soporte a autorizaciones:
Una vez el líder de cohorte ha recopilado la documentación mencionada y ha confirmado la pertinencia de la
prescripción remite al referente de autorizaciones de la cohorte correspondiente el aval para que pueda
realizarse la autorización solicitada por la IPS especializada.
Así mismo, de acuerdo a la periodicidad de la prescripción, el líder de cohorte realizará seguimiento y emitirá
concepto favorable o no para la continuidad del tratamiento.
Control de versiones
VERSION FECHA CAMBIOS

Página 17 de
17

GIA-RED-002 Guia Auditoria Medica de Contratos Especiales - RV PDF

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

GIA-RED-002 Guia Auditoria Medica de Contratos Especiales - RV PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Macroproceso: Gestión de la Atención en Salud

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

Aprobado Revisado Elaborado

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

1. Lineamientos generales de seguimiento y monitoreo a la red y operadores contratados

1.1. Seguimiento y monitoreo

Acciones por parte de las IPS en el proceso de seguimiento y monitoreo

Aprobado Revisado Elaborado

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

➢ Verificación ejecución contratos PGP u otro por modalidad monto fijo:

Aprobado Revisado Elaborado

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

• Para la evaluación de la ejecución igualmente se verificará que la población reportada en los

• Para el conteo de eventos de servicios hospitalarios, se tendrá en cuenta la atención del

• Para establecer el contenido de un evento de atención, se tendrá en cuenta lo establecido en

• Se notificarán a cuenta médicas los descuentos para aplicar la glosa correspondiente. Se

• Cuentas médicas aplicará la glosa del 50 % a la radicación de la factura y el otro 50 %

Evaluación por indicadores

Aprobado Revisado Elaborado

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

1.2. Monitoreo e intervención

➢ Acciones y planes de mejoramiento:

➢ Descuento por indicadores:

➢ Descuento por recobro a la cápita o servicios contratados:

Aprobado Revisado Elaborado

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

➢ Descuentos por no prestación de servicios:

➢ Descuentos por otros incumplimientos:

2. Lineamientos gestión tecnologías en salud

2.1. Condiciones de la prescripción de medicamentos, insumos y/o dispositivos.

Las vigencias de la prescripción estarán sujetas a las siguientes condiciones:

• Prescripciones de tecnologías de uso repetitivo o crónico, derivadas de las atenciones de consulta

Aprobado Revisado Elaborado

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

en múltiplos de este tiempo, haciendo las correspondientes homologaciones o cálculos de proximidad

2.2. Políticas de seguimiento a la red farmacéutica y similares operadores logísticos o

Aprobado Revisado Elaborado

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

organización tomar medidas de gestión, seguimiento o intervención de la cadena farmacéutica, desde

2.3. Políticas del uso racional de medicamentos.

Es responsabilidad de la Dirección de Gestión de Tecnologías en Salud realizar o adoptar estudios fármaco-

La priorización de moléculas para los análisis fármaco-epidemiológicos, fármaco-económicos o

2.4. Políticas de acceso a las tecnologías en salud.

Aprobado Revisado Elaborado

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

Aprobado Revisado Elaborado

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

3. Auditoria programas de salud y de alto impacto

Tabla contactos grupos de riesgo priorizados:

Gestantes alto y bajo

Aprobado Revisado Elaborado

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

En general la validación de la información busca:

Aprobado Revisado Elaborado

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

3.1. Seguimiento y monitoreo protección específica y detección temprana.

• Citologías: formato de toma de citología.

Aprobado Revisado Elaborado

GUÍA DE AUDITORÍA MÉDICA DE

3.2. Seguimiento y monitoreo programas grupos de riesgo priorizados

3.2.1. Pacientes grupos de riesgo priorizados, cohortes alto costo, medicamentos y

Las facturas radicadas deben cumplir con las siguientes indicaciones.