Captulo 2

Medicin de la salud y la enfermedad

Definiciones de salud y enfermedad

La definicin mas ambiciosa de la salud es la que propuso la OMS en 1948:
"salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia". Esta definicin, aunque criticada por las
dificultades que implica la definicin y la medicin del bienestar, sigue siendo un ideal. En 1977, la Asamblea Mundial de la Salud acord que el objetivo principal de los Estados Miembros de la OMS fuera que todas las personas hubieran
alcanzado en el ao 2000 un nivel de salud que les permitiera llevar una vida social y
econmicamente productiva.
Como es lgico, se necesitan definiciones de salud y enfermedad mas practicas. La
epidemiologa se centra en aspectos de la salud que son relativamente fciles de medir y que constituyen prioridades para la accin. En las comunidades en las que se
han realizado progresos en la prevencin de la muerte e incapacidad prematuras se
presta cada vez mas atencin a los estados positivos de salud. Por ejemplo, en la
Carta de Ottawa de 1986 se anunci una iniciativa internacional importante de
promocin de la salud (vase cap. 10).
Las definiciones del estado de salud que utilizan los epidemilogos tienden a ser
simples, por ejemplo, "presencia de enfermedad" o "ausencia de enfermedad".
El desarrollo de criterios para la determinacin de la presencia de una enfermedad requiere una definicin de normalidad y anormalidad. Sin embargo, a menudo es difcil
definir lo que es normal y la distincin entre lo normal y lo anormal muchas veces
no es clara. Los criterios diagnsticos suelen basarse en sntomas, signos y resultados de pruebas complementarias. As una hepatitis puede identificarse por la presencia de anticuerpos en la sangre y una asbestosis, por los sntomas y signos de
alteraciones especificas de la funcin pulmonar, por la demostracin radiogrfica de
fibrosis en el tejido pulmonar o engrosamiento de la pleura y por una historia de
exposicin a las fibras de asbesto. En el cuadro 2.1 se muestra un ejemplo mas complejo, los criterios diagnsticos modificados de Jones para la fiebre reumtica, tal como
han sido propuestos por la American Heart Association. El diagnstico puede
hacerse teniendo en cuenta varias de las manifestaciones de la enfermedad,
siendo algunos signos mas importantes que otros.
En algunos casos esta justificado el use de criterios muy sencillos. Por ejemplo, la
reduccin de la mortalidad infantil por neumona bacteriana en los pases en desarrollo
depende de su rpida deteccin y tratamiento. Las normas de tratamiento de la
OMS recomiendan que la deteccin de casos de neumona se haga teniendo en cuenta
solo los signos clnicos, sin auscultacin, radiografas

de trax ni estudios analticos. El nico equipo necesario es un reloj para determinar la frecuencia respiratoria. El uso de antibiticos en los casos de sospecha de
neumona basada nicamente en la exploracin fsica esta justificado cuando la incidencia de neumona bacteriana es importante (WHO, 1993).
La definicin clnica de SIDA en adultos, desarrollada en 1985 y posteriormente revisada (WHO, 1986) requiere al menos dos signos mayores asociados al menos
con un signo menor, en ausencia de otra causa conocida de depresin del sistema
inmunitario, como podra ser el cncer o una malnutricin grave. Esta definicin
ha sido contrastada en Zaire y se ha confirmado su fiabilidad (Colebunders et al.,
1987).
Los criterios diagnsticos pueden cambiar muy rpidamente a medida que aumentan los conocimientos o mejoran las tcnicas. Por ejemplo, los criterios
originales de la OMS para el infarto de miocardio destinados a su uso en estudios epidemiolgicos han sido modificados por la introduccin de un mtodo
objetivo, el Cdigo Minnesota, para la valoracin del electrocardiograma (Prineas et
al., 1982).
Cualesquiera que Sean las definiciones utilizadas en epidemiologa, es imprescindible que estn claramente expresadas y que resulten fciles de usar y aplicar de
forma estandarizada en muy distintas circunstancias y por distintas personas. Las
definiciones usadas en la practica clnica se especifican de forma menos rgida y
el juicio clnica adquiere mayor importancia en el diagnstico, lo que se debe, al
menos en parte, a que suele ser posible proceder de forma escalonada, realizando
una serie de pruebas hasta que se confirma el diagnstico. Los estudios epidemiolgicos pueden utilizar datos de la practica clnica, pero a menudo se basan en datos
recogidos con objeto de detectar precozmente la enfermedad. Estos principios
se describen en el capitulo 6 y tambin en una publicacin de la OMS sobre deteccin precoz de enfermedades profesionales (WHO, 1987c).

Medicin de Ia frecuencia de Ia enfermedad

Poblacin expuesta al riesgo
Varias medidas de frecuencia de enfermedad se basan en los conceptos
fundamentales de prevalencia e incidencia. Por desgracia, los epidemilogos
no han alcanzado aun un acuerdo total sobre las definiciones de los trminos
utilizados en este campo. En este texto utilizaremos generalmente los terminos tal como se definen en A dictionary of epidemiology (Last, 1988).
Es importante sealar que el calculo de medidas de frecuencia de enfermedad
depende de una estimacin correcta del nmero de personas que se esta
considerando. Lo ideal es que estas cifras incluyan solo a las personas potencialmente susceptibles de padecer la enfermedad en estudio. Por ejemplo, es evidente que los varones no deben ser incluidos en los clculos de frecuencia del carcinoma de cuello uterino.
La parte de la poblacin que es susceptible a una enfermedad se denomina
poblacin expuesta al riesgo (fig. 2.1) y puede definirse segn factores demogrficos o ambientales. As, los accidentes laborales solo afectan a las personas que trabajan, por lo que la poblacin expuesta al riesgo es la poblacin activa. En algunos pases la brucelosis solo afecta a las personas que manipulan
animales infectados, por lo que la poblacin expuesta al riesgo esta formada
por los trabajadores de granjas y mataderos.
Prevalencia e incidencia.
La prevalencia de una enfermedad es el nmero de casos de la misma en una
poblacin y en un momento dados, mientras que su incidencia es el nmero
de casos nuevos que se producen durante un periodo determinado en una poblacin especificada. Se trata de instrumentos esencialmente distintos para medir la
ocurrencia de enfermedad; la relacin entre prevalencia e incidencia varia de
unas enfermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja
incidencia, como la diabetes, o de baja prevalencia y alta incidencia, como el

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resfriado comn; los resfriados son mas frecuentes que la diabetes, pero
solo durante un intervalo muy corto, mientras que una persona que se convierte
en diabtica padecer diabetes de forma permanente.
La medicin de la prevalencia y la incidencia implica bsicamente el recuento de casos en poblaciones definidas expuestas al riesgo. El nmero de
casos, por si mismo y sin referencia a la poblacin expuesta al riesgo,
puede dar en ocasiones cierta idea de la magnitud global de un problema sanitario o su tendencia a corto plazo en una poblacin, por ejemplo,
durante una epidemia. En el Weekly epidemiolgicas record de la OMS se
notifican los datos de incidencia en forma de nmero de casos. A pesar de
ser datos en bruto, pueden dar informacin til sobre el desarrollo de epidemias de enfermedades transmisibles, como el clera o el dengue.
Los datos de prevalencia e incidencia adquieren una utilidad muy superior si se convierten en tasas (vase cuadro 1.1, pag. 1). Una tasa se calcula
dividiendo el nmero de casos por el nmero correspondiente de personas de la
poblacin expuesta al riesgo, y se expresa como casos por 10" personas.
Algunos epidemilogos utilizan el termino "tasa" solo para mediciones
de la frecuencia de la enfermedad por unidad de tiempo (semana, ao,
etc.). Sin embargo, con esta definicin solo la tasa de incidencia ser una
verdadera tasa. En este texto se utilizar la definicin mas tradicional de tasa.
Tasa de prevalencia
La tasa de prevalencia (P) de una enfermedad se calcula de la forma siguiente:

No siempre se dispone de datos sobre la poblacin expuesta al riesgo y

en muchos trabajos se utiliza como aproximacin la poblacin total del
rea estudiada.
A menudo, la tasa de prevalencia se expresa como casos por 1000 o por
100 habitantes. En ese caso, P ha de multiplicarse por el factor 10" adecuado. Si los datos se han recogido en un momento o punto temporal dado,
P es la "tasa de prevalencia puntual".* A veces resulta mas conveniente la
"tasa de prevalencia de periodo", calculada como nmero total de personas que se sabe presentan la enfermedad o atributo en cualquier momento a lo largo de un periodo determinado, dividido por la poblacin expuesta al
riesgo de tener la enfermedad o el atributo en un punto intermedio del periodo.
Existen varios factores que pueden influir en la tasa de prevalencia. En especial:

la gravedad de la enfermedad (si muchas personas que contraen la enfermedad ad mueren, su tasa de prevalencia disminuir);
*Point prevalence rate en ingles. En espafiol se habla tambien de "tasa de prevalencia
instantnea" o "momentnea" (. del editor).

la duracin de la enfermedad (si una enfermedad dura poco

tiempo, su tasa de prevalencia ser menor que si persiste
durante un periodo ms largo);

el nmero de casos nuevos (si son muchas las personas que

desarrollan la enfermedad, su tasa de prevalencia ser mayor que si son pocas las personas que la contraen).

En la figura 2.2 se resumen los factores que influyen sobre las

tasas de prevalencia.
Como las tasas de prevalencia dependen de tantos factores no relacionados
con la causa de la enfermedad, los estudios de prevalencia no suelen proporcionar pruebas claras de causalidad. Sin embargo, las tasas de prevalencia son tiles para valorar la necesidad de asistencia sanitaria y planificar los servicios de salud. A menudo se recurre a las tasas de prevalencia para medir la frecuencia de cuadros en los que el comienzo de la enfermedad puede ser gradual, como la diabetes del adulto o la artritis
reumatoide. La tasa de prevalencia de la diabetes mellitus no dependiente de la insulina, que ha sido determinada en distintas poblaciones
utilizando los criterios propuestos por la OMS (cuadro 2.2), es muy variable, lo que apoya la repercusin que ejercen los factores relacionados
con los antecedentes nacionales o tnicos en la causacin de esta enfermedad
e indica la gran variabilidad de las necesidades de servicios sanitarios para
diabticos en las diferentes poblaciones.

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Cuadro 2.2. Tasa de prevalencia de diabetes mellitus no dependiente de la insulina
en varias poblaciones

Localizacin/poblacin
Indios de Fiji
Indonesia
Israel
Malta
Estadounidenses de origen mexicano (EUA)
Nauru
Indios pima (EUA)
Estados Unidos de America

Grupo de edad
(anos)
20+
15+
40-70
15+
25-64
20+
25+
20-74

Tasa de
prevalencia (%)
13,5
1,7
15,9
7,7
17,0
24,3
25,5
6,9

Puente.. WHO, 1985.

Tasa de incidencia
En el calculo de la tasa de incidencia, el numerador es el recuento de
episodios nuevos que se producen en un periodo temporal definido y el
denominador es la poblacin expuesta al riesgo de sufrir el episodio
durante dicho periodo. La forma mas exacta de calcular la tasa de incidencia consiste en calcular lo que Last (1988) llama "tasa de incidencia por personas-tiempo".* Cada persona de la poblacin en estudio
contribuye un ao-persona al denominador por cada ao de observacin
hasta que se inicia la enfermedad o se deja de tener constancia de la evolucin de la persona (perdida de seguimiento).
La tasa de incidencia (I) se calcula de la forma siguiente:

El numerador solo se refiere a los primeros episodios de la enfermedad.

Las unidades de la tasa de incidencia deben incluir siempre una dimensin de tiempo (da, mes, ao, etc.)
Cada persona de la poblacin se considera expuesta al riesgo durante el periodo en el cual la persona esta en observacin y sin enfermedad. El denominador para el calculo de la tasa de incidencia es la suma de todos los periodos libres de enfermedad durante el periodo definido en el estudio.
La tasa de incidencia toma en consideracin los periodos variables durante
los cuales las personas estn libres de enfermedad y, por tanto, expuestas al
riesgo de desarrollarla. Como muchas veces no es posible medir con precisin los periodos libres de enfermedad, a menudo el denominador se calcula
de forma aproximada, multiplicando el tamao medio de la poblacin en estudio
por la
*Person-time incidence rate en ingles. En espahol suele hablarse de incidencia por "personastiempo", aunque a veces se ye tambin la expresin "tiempo-personas" (. del editor)

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Cuadro 2.3. Relacin entre el consumo de tabaco y la tasa de incidencia
de accidente cerebro vascular en una cohorte de 118 539 mujeres

NI' de casos
de accidente
cerebrovascular

Anos-persona de

70
65

395 594
232 712

17,7
27,9

Fumadoras

139

280 141

49,6

Total

274

908 447

30,2

Categoria
No fumadoras
Ex-fumadoras

observacian

Tasa de incidencia de
accidente cerebrovascular

(mas de 8 arios)

(por 100 000 anos-persona)

Fuente. Colditz el at, 1988. Reproducido con autorizacin.

longitud del periodo de estudio. Esta opcin es razonablemente exacta cuando el tamao de la poblacin permanece estable y la tasa de incidencia es baja.
En un estudio realizado en los Estados Unidos se determine la tasa de
incidencia de accidentes cerebro vasculares en 118 539 mujeres de 30 a 35
aos de edad y que en 1976 no tenan cardiopata isqumica, antecedentes de
accidente cerebro vascular ni cncer (cuadro 2.3). Se detectaron un total de
274 accidentes cerebro vasculares en ocho aos de seguimiento (908 447
aos-persona). La tasa de incidencia global de accidente cerebro vascular fue
de 30,2 por 100 000 aos-persona de observacin;* la tasa fue mayor en
las fumadoras que en las no fumadoras y result intermedia en las exfumadoras.
Tasa de incidencia acumulada o riesgo acumulado
La tasa de incidencia acumulada es una medida mas sencilla de la ocurrencia de una enfermedad o estado de salud. A diferencia de la tasa de
incidencia, en la tasa de incidencia acumulada el denominador solo se
mide al iniciar el estudio.
La tasa de incidencia acumulada (IA) puede calcularse de la forma siguiente:

La tasa de incidencia acumulada suele presentarse como casos por 1000

habitantes. Segn los datos del cuadro 2.3, la incidencia acumulada de accidentes cerebro vasculares en el periodo de ocho aos de seguimiento fue de
2,3 por 1000 (274 casos de accidente cerebro vascular divididos por 118
539 mujeres que comenzaron el estudio). Desde un punto de vista estadstico,
la incidencia acumulada es la probabilidad o riesgo que tienen las personas de la
poblacin estudiada de contraer la enfermedad durante el periodo especificado.

*Esto significa que habra 30,2 accidentes cerebrovasculares por 100 000 personas observadas
y por afro de observacin. En espaol suele hablarse de "aos-persona" para referirse a lo quo en
ingls se denomina person-years. No obstante, tambin se usa a veces la expresi6n
"personas-ao" que es equivalente (. del editor).

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El periodo puede tener cualquier duracin, pero suele ser de varios altos
o incluso toda la vida. Por tanto, la tasa de incidencia acumulada es similar al "riesgo de muerte", concepto usado en los clculos actuariales y de tablas
de mortalidad. Las tasas de incidencia acumulada son tan simples que
resultan adecuadas para comunicar la informacin sanitaria a las autoridades
encargadas de tomar decisiones. Por ejemplo, las estadsticas de muerte
de varones por accidentes y violencia en Japn y Sri Lanka pueden compararse utilizando las tasas de mortalidad anual por grupos de edad de cinco
altos, tal como aparecen en World Health Statistics Annual 1989 (WHO,
1990a). En cada grupo de edad, las tasas son mas elevadas en Sri Lanka
que en Japn, pero las diferencias varan. Si calculamos la tasa de mortalidad acumulada entre los 15 y los 59 altos, veremos que el riesgo de
morir de forma accidental o violenta de un varn japons de 15 altos es
de 28 por 1000, mientras que para un varn de Sri Lanka de la misma
edad, el riesgo es de 73 por 1000. Estas cifras son relativamente fciles de interpretar y proporcionan una medida sumaria la tasa de mortalidad acumulada o riesgo de mortalidad, para comparar los riesgos sanitarios de
distintas poblaciones.
Letalidad
La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad y se define
como la proporcin de casos de una enfermedad o evento determinado que
resultan mortales en un periodo especificado.

En sentido estricto, es realmente una razn defunciones/casos pero suele

denominarse "letalidad distintas o "tasa de letalidad".
Interrelaciones de las distintas medidas
La tasa de prevalencia depende de la tasa de incidencia y de la duracin de la
enfermedad. Siempre que la tasa de prevalencia (P) sea baja y no vare conconsiderablemente a lo largo del tiempo, puede calcularse de forma
aproximada como:
P = tasa de incidencia X duracin media de la enfermedad
La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende tanto de la
tasa de incidencia como de la duracin del periodo() de estudio. Como la
tasa de incidencia suele variar con la edad, a menudo hay que considerar tasas de incidencia especificas para cada edad. La tasa de incidencia acumulada es una aproximacin conveniente a la tasa de incidencia cuando es
una tasa pequea o el periodo, de estudio es corto.
Consideremos ahora las diversas medidas de ocurrencia de enfermedad en
un ejemplo hipottico de siete personas estudiadas durante siete altos. En la

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figura 2.3 puede verse que:
la tasa de incidencia de la enfermedad durante el periodo de siete aos es el
nmero de casos nuevos (3) dividido por la suma de los periodos de riesgo de contraer la enfermedad en toda la poblacin (33 aos-persona),
es decir, 9,1 por 100 aos-persona;
la tasa de incidencia acumulada son los casos nuevos (3) divididos por la poblacin expuesta al riesgo y sin enfermedad al inicio del periodo de estudio (7), es
decir, 43 casos por 100 personas durante los siete aos;
la duracin media de la enfermedad es el total de altos de enfermedad dividido
por el nmero de casos, es decir, 10/3 = 3,3 aos;
la tasa de prevalencia depende del momento que se considera para hacer la determinacin; a los cuatro aos de seguimiento, por ejemplo, es la razn
entre el nmero de personas con enfermedad (2) y el nmero de personas
observadas en ese momento (6), es decir 33 casos por 100 personas;
la frmula de la pagina 20 para la tasa de prevalencia dara un calculo
medio de prevalencia de 30 casos por 100 personas (9,1 X 3,3).
Uso de la informacin disponible

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Mortalidad
A menudo, los epidemilogos inician la investigacin de la experiencia sanitaria de una poblacin con la informacin disponible. En muchos pases, la
defuncin y su causa se registran en un certificado de defuncin normalizado
que tambin contiene informacin sobre la edad, el sexo, la fecha de nacimiento
y el lugar de residencia. Estos datos pueden tener distintos errores pero, desde una perspectiva epidemiolgica, con frecuencia proporcionan informacin
valiosa sobre las tendencias del estado de salud de una poblacin. La utilidad
de estos datos depende de muchos factores, entre ellos la medida en que
son completos los registros y la exactitud con que se asignan las causas de
muerte, sobre todo en ancianos, en los que las tasas de autopsia son bajas en general.
Por desgracia, en muchos pases no existen estadsticas bsicas de mortalidad,
generalmente porque los recursos no permiten establecer registros sistemticos.
Cuando existen registros nacionales, pueden no ser completos; es posible
que los segmentos mas pobres de la poblacin no estn cubiertos, que las
muertes no sean comunicadas por razones culturales o religiosas o que la
edad en el momento de la defuncin no se conozca con exactitud. La disponibilidad de datos de mortalidad exactos es prioritaria para los epidemilogos.
Para codificar las causas de muerte se utilizan procedimientos de clasificacin
acordados internacionalmente, recogidos en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (WHO, 1992b), y revisados peridicamente para tomar en consideracin la aparicin de nuevas enfermedades y las modificaciones de criterio
para las ya establecidas. Los datos se expresan en forma de tasas de mortalidad. La codificacin de las causas de muerte es muy compleja y an no se ha
adoptado de forma sistemtica en todos los pases.
La tasa de mortalidad o tasa bruta de mortalidad se calcula de la forma siguiente:

El inconveniente principal de la tasa bruta de mortalidad es que no tiene en

cuenta que la probabilidad de que una persona muera vara segn su edad,
sexo, raza, clase socioeconmica y otros factores. En general, no es adecuada
para comparaciones de periodos de tiempo o zonas geogrficas distintas.
Por ejemplo, es probable que los patrones de mortalidad en urbanizaciones
nuevas donde residen muchas familias jvenes sean muy diferentes de los de zonas residenciales costeras a las que van a vivir muchas personas jubiladas. Las
comparaciones de las tasas de mortalidad entre grupos de distinta estructura de
edades suelen basarse en tasas estandarizadas para la edad (vase pag. 26).

11
Las tasas de mortalidad pueden expresarse para grupos especficos de una
poblacin definidos por su edad, raza, sexo, ocupacin o localizacin geogrfica, o por causas de muerte especificas. Por ejemplo, una tasa de mortalidad especifica de edad y sexo se define de la siguiente forma:

A veces la mortalidad de una poblacin se describe utilizando la tasa de

mortalidad proporcional, que realmente es una razn: el nmero de muertes
debidas a una causa determinada por cada 100 o 1000 muertes por cualquier causa en el mismo periodo.
Una tasa proporcional no expresa el riesgo de los miembros de una poblacin de contraer una enfermedad o morir por ella. Las comparaciones de las
tasas proporcionales entre grupos pueden hacer aflorar interesantes diferencias. Sin embargo, a menos que se conozca la tasa de mortalidad bruta o
especifica del grupo, no ser posible dilucidar si la diferencia entre los grupos se debe a las variaciones en los numeradores o en los denominadores.
Por ejemplo, en los pases desarrollados tpicos en los que gran parte de
la poblacin es de edad avanzada la tasa de mortalidad proporcional por
cncer es mucho mayor que en los pases en desarrollo en los que hay
pocos ancianos, aunque el riesgo real de contraer cncer a lo largo de la
vida sea el mismo.
Mortalidad antes e inmediatamente despus del nacimiento
La tasa de mortalidad infantil se utiliza habitualmente como indicador del
nivel de salud de una comunidad. Mide la mortalidad de nios durante el
primer ao de vida, siendo su denominador el nmero de nacidos vivos en el
mismo ao.
La tasa de mortalidad infantil se calcula de la siguiente forma:

El uso de la tasa de mortalidad infantil como medida del estado de salud

global de una poblacin se basa en que se supone que es un dato especialmente sensible a los cambios socioeconmicos y a las intervenciones de atencin sanitaria. Las tasas de mortalidad infantil son muy variables (vase cuadro 2.4). Si son elevadas deben alertar a los profesionales
sanitarios sobre la necesidad de una investigacin y de una accin preventiva
en un frente amplio.

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Cuadro 2.4. Tasas de mortalidad infantil en algunos pases, 1987
Pas

Tasa de mortalidad Infantil

(X 1000 nacidos vivos)

Japn
Suecia
Suiza
Canad
Francia
Australia
Inglaterra y Gales
Estados Unidos
Portugal
Cuba
Hungra
Polonia
Chile
Fiji
Yugoslavia
Ecuador
Marruecos 4
Bangladesh'

4,8
6,1
6,8
7,3
7,8
8,7
9,0
10,1
13,1
13,3
15,8
16,2
18,5
19,8
25,1
47,7
90
124

Etiopia
Afganistn'

152
189

Fuentes WHO, 1990a.

Cifras calculadas por UNICEF (1987).

Otras medidas de mortalidad en la primera infancia son la tasa de mortalidad

fetal, la tasa de mortinatalidad o de mortalidad fetal tarda, la tasa de mortalidad
perinatal, la tasa de mortalidad neonatal y la tasa de mortalidad posneonatal. En
la Clasificacin Internacional de Enfermedades (WHO, 1992b) y en La enseanza de la estadstica sanitaria (Lwanga y Tye, 1988) pueden encontrarse normas
precisas sobre la definicin de muerte fetal, mortinato y recin nacido vivo.
La tasa de mortalidad preescolar se basa en las muertes de los nimios de uno
a cuatro nios y su importancia radica en que en este grupo de edad las causas de muerte mas frecuentes son las lesiones accidentales, la malnutricin y las
enfermedades infecciosas.
En los lugares en los que no existen registros de mortalidad exactos, puede
calcularse la mortalidad infantil y preescolar a partir de la informacin recogida
en encuestas mediante entrevistas domiciliarias en las que la primera pregunta
que se hace es:
"Durante los dos ltimos aos, ha muerto algn nio que tuviera cinco aos o
menos?"
Si la respuesta es afirmativa, se hacen otras tres preguntas: "Cuantos meses hace
que ocurri la muerte?"
"Cuantos meses de edad tenla el nio cuando muri?" "Era un nio o una
nia?"
Si en la encuesta se recoge informacin sobre el nmero y las edades de los
nios supervivientes, el calculo de las tasas de mortalidad infantil y preescolar
puede hacerse con una exactitud razonable. La mortalidad de los adultos puede
medirse de forma aproximada en encuestas realizadas mediante entrevistas

13
domiciliarias cuando no se dispone de informacin exacta.
Las encuestas mediante entrevistas domiciliarias plantean problemas. Las
personas que responden pueden no entender a que periodo temporal se refiere la pregunta, pueden olvidar los nios que murieron inmediatamente despus
del nacimiento o, por razones culturales, pueden recordar mas las muertes
de varones que las de mujeres. Sin embargo, es el nico mtodo aplicable en algunas comunidades. La medicin de la mortalidad infantil en comunidades
de ingresos escasos es especialmente importante para que los planificadores puedan responder a las necesidades de equidad de la asistencia sanitaria.
Si no existen datos fidedignos, la magnitud de los problemas sanitarios
puede pasar inadvertida. En Handbook of household surveys (United Nations,
1984) o en Asking demographic questions (Lucas y Kane, 1985) pueden encontrarse detalles sobre el mtodo.
La tasa de mortalidad materna es un dato estadstico importante que a menudo no se hace constar por ser difcil su calculo exacto. Se calcula de la
forma siguiente:

La tasa de mortalidad materna varia enormemente, de alrededor de 10

por 100 000 en Europa a mas de 500 por 100 000 en frica. Ni siquiera
esta comparacin refleja fielmente el riesgo de muerte por causas relacionadas con la gestacin, que es mucho mayor en frica. El nmero medio de
nacimientos por mujer es mucho mayor en frica, por lo que el riesgo de
que una mujer muera por causas relacionadas con el embarazo puede ser
en algunos pases en desarrollo 400 veces mayor que en pases desarrollados.
Esperanza de vida
La esperanza de vida es otra estadstica descriptiva muy utilizada del estado de salud de la poblacin. Se define como el promedio de aos que cabe
esperar viva una persona de una edad determinada si se mantienen las tasas de mortalidad actuales. No siempre es fcil interpretar las razones que subyacen a las diferencias de esperanza de vida entre unos pases y otros; segn
las medidas que se utilicen, pueden surgir patrones diferentes. Como medida global del estado de salud la esperanza de vida al nacer da mayor
importancia a las muertes infantiles que a las que se producen en etapas
posteriores de la vida. Los datos del cuadro 2.5 corresponden a cuatro pases
que disponen de estadsticas de mortalidad razonablemente exactas. En los
pases menos desarrollados, la esperanza de vida al nacer puede ser de solo 40 a
50 aos.
Se han propuesto otras medidas del estado de salud basadas en los datos
de mortalidad. Los aos de vida potencial perdidos son los aos de vida
que se pierden a causa de muerte prematura (antes de una edad arbitrariamente establecida). Otras medidas mas complejas toman en consideracin
no solo la duracin de la vida, sino tambin cierta nocin de su calidad, p. ej., la
esperanza de vida libre de discapacidad y los anos de vida ajustados por
calidad; esta Ultima medida se utiliza cada vez mas para calcular la rela-

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Cuadro 2.5. Esperanza de vida (anos) a diferentes edades para cuatro paises
Edad
Al nacer
45 anos
65 anos

Mauricio
65,0
25,3
11,7

Bulgaria
68,3
27,3
12,6

Estados Unidos
71,6
30,4
15,0

Japn
75,8
32,9
16,2

Fuente: WHO, 1990a.

cin costo-efectividad de los distintos procedimientos descritos en el capitulo 10.

El Ghana Health Assesment Project Team (1981) ha desarrollado un mtodo
para valorar cuantitativamente la importancia relativa de diferentes enfermedades y trastornos para la salud de una poblacin. Este mtodo mide el impacto
de una enfermedad en una comunidad segn el nmero de das de vida sana
perdidos a causa de la enfermedad, la discapacidad o la muerte producidas por
ella. Esta medida se deduce de la informacin combinada de la tasa de incidencia, la letalidad y la amplitud y duracin de la incapacidad producida por la
enfermedad. En Ghana se ha calculado que el paludismo, el sarampin, la neumona infantil, la anemia de clulas falciformes y la malnutricin grave son las
cinco causas mas importantes de perdida de vida sana; en conjunto dan
cuenta de 34% del total de perdidas de vida sana debidas a enfermedades.
Tasas estandarizadas.
Una tasa de mortalidad estandarizada segn la edad (o tasa ajustada por edad)
es una medida integrada de la tasa de mortalidad que una poblacin tendra si
su estructura por edades fuera estndar. Cuando se comparan dos o mas
poblaciones que difieren respecto a algunas caractersticas bsicas (edad,
raza, estado socioeconmico, etc.) que influyen de manera independiente en el
riesgo de muerte, es necesario hacer una estandarizacin. Dos poblaciones estndar
frecuentemente utilizadas son la poblacin mundial de Segi y la poblacin
estndar europea (WHO, 1990a). La estandarizacin de tasas puede hacerse de
manera directa o indirecta. Con el mtodo indirecto que es el de use mas
frecuente, las tasas de enfermedad de la poblacin estndar se aplican a las
poblaciones que van a compararse. Este procedimiento proporciona el nmero
de casos que cabria esperar si las tasas especificas por edades de la poblacin
estndar fueran reales para la poblacin en estudio. La eleccin de una poblacin estndar es arbitraria. En el trabajo de Lwanga y Tye (1986) pueden encontrarse detalles sobre los mtodos de estandarizacin de las tasas. Las tasas estandarizadas pueden utilizarse, siempre que sea apropiado, para el estudio de la morbilidad o de la mortalidad.
La estandarizacin de las tasas por edades elimina la influencia de la distinta distribucin por edades sobre las tasas de morbilidad y mortalidad , objeto de la
comparacin. Por ejemplo, existen grandes diferencias entre pases en cuanto a
tasas brutas de mortalidad notificadas para enfermedades del sistema circulatorio (cuadro 2.6). En Finlandia, la tasa bruta es aproximadamente cinco veces mayor que en Mxico, pero la tasa estandarizada es menos del doble. Egipto
tiene la mxima tasa estandarizada por edad y las mximas tasas especificas
por edades del cuadro 2.6, a pesar de que su tasa bruta no llega a la mitad de
la de Finlandia. Por tanto, la diferencia entre estos pases no es tan grande

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Cuadro 2.6. Tasas de mortalidad bruta y estandarizada por edad (por 100 000)
para enfermedades del sistema circulatorio en pases seleccionados, 1980
Tasa bruta
Tasa estandarizada,
todas las edades

Tasas especficas por edades

45-54 aiios
55-64 anos

Finlandia
Nueva Zelandia

491
369

277
254

204
184

631
559

Francia

368

164

97

266

Japn

247

154

95

227

Egipto

192

299

301

790

Venezuela

115

219

177

497

95

163

132

327

Mexico

Calculado a partir de los datos de la OMS (WHO, 1987a).

como podra parecer por las tasas brutas. Los pases en desarrollo tienen
poblaciones con una proporcin mucho mayor de personas jvenes que los
pases desarrollados, y las tasas de enfermedad cardiovascular en los jvenes son bajas en comparacin con las de personas de edad avanzada.
Mientras que en el cuadro 2.6 la estandarizacin se ha hecho para
todas las edades, en el cuadro 2.7 solo se cubren las edades de 30 a 69
aos. Las tasas de mortalidad por cardiopata isqumica y accidente
cerebro vascular se estandarizan para una parte de la poblacin estndar (poblacin mundial Segi) con objeto de garantizar que en las comparaciones no repercute la diferente distribucin de edades en las distintas
poblaciones. El cuadro 2.7 muestra grandes variaciones en las tasas y
grandes diferencias entre varones y mujeres, en la cardiopata isqumica sobre todo.
Cuadro 2.7. Tasas de mortalidad estandarizadas por edad (por 100 000)
en el grupo de edades de 30 a 69 aos
Cardiopatia Isquemica
Varones

Accidente cerebrovascular
Varones

Mujeres

62
73
74
130
52
46
44
34
72
60
20
45
79

50
57
43
75
40
38
33
26
47
44
74
21
45

Mujeres
Wanda del Norte
Escocia
Finlandia
Checoslovaquia
Inglaterra y Gales
Nueva Zelandia
Australia
Estados Unidos
Polonia
Grecia
Portugal
Francia
Japn
Fuenle: Uemura y Pisa, 1988.

406
398
390
346
318
296
247
235
230
135
104
94
38

130
142
79
101
94
94
76
80
54
33
32
20
13

16
Morbilidad
Las tasas de mortalidad son especialmente tiles para estudiar enfermedades de letalidad elevada. Sin embargo, la letalidad es baja en muchas enfermedades, por ejemplo, venas varicosas, artritis reumatoide, varicela o parotiditis. En estos casos, los datos de morbilidad (frecuencia de la enfermedad) son ms tiles que las tasas de mortalidad. Las cifras de morbilidad a
menudo ayudan a dilucidar las razones que justifican determinadas tendencias de la mortalidad. Los cambios de las tasas de mortalidad pueden
deberse a cambios de las tasas de morbilidad o de letalidad. Por ejemplo, la reciente disminucin en muchos pases desarrollados de las tasas
de mortalidad por enfermedades cardiovasculares podra ser consecuencia de una reduccin de su incidencia o de su letalidad. Como la estructura poblacional de edades cambia con el tiempo, el anlisis de las tendencias temporales debe basarse en tasas de mortalidad y morbilidad
estandarizadas por edad.
En muchos pases se recogen ciertos datos de mortalidad por razones legales, por ejemplo, los referentes a enfermedades de declaracin obligatoria.
Las enfermedades de cuarentena obligatoria, como el clera, y otras enfermedades transmisibles graves como la fiebre de Lassa y el SIDA, suelen incluirse entre las enfermedades de declaracin obligatoria. La declaracin
estar en funcin de que el paciente acuda a un servicio mdico, que se
haga un diagnstico correcto y que las notificaciones lleguen a las autoridades responsables de la salud pblica; muchos casos no se notifican.
En las enfermedades de gran importancia sanitaria, la OMS rene estas
declaraciones obligatorias y las pu-blica en el Weekley epidemiological record.
Otras fuentes de informacin sobre morbilidad son los datos de ingresos y altas
hospitalarios, de consultas ambulatorias y de asistencia primaria y de servicios
especializados (por ejemplo, tratamiento de accidentes) y los registros de enfermedades como el cncer o las malformaciones congnitas. Para que los datos
resulten tiles en los estudios epidemiolgicos, han de ser pertinentes y
fcilmente accesibles. En algunos pases, la naturaleza confidencial de los archivos mdicos puede hacer inaccesibles los datos hospitalarios a los estudios
epidemiolgicos. Un sistema de registro enfocado a fines administrativos o financieros y no a caractersticas diagnsticas e individuales puede reducir el valor epidemiolgico de los datos habituales en los servicios de salud.
Las tasas de ingreso hospitalario no solo dependen de la morbilidad sino de la
disponibilidad de camas, las polticas de hospitalizacin y factores sociales. Por
ejemplo, la espectacular elevacin de las tasas de ingreso hospitalario por
asma en nios pequeos que se produjo en Nueva Zelanda entre 1960 y 1980
pudo obedecer a muchas causas, entre otras variaciones de las tasas de incidencia y de las polticas de ingreso (cuadro 2.8). Si lo que se registran
son episodios de ingreso hospitalario y no pacientes individuales, puede que
no sea posible separar el primer ingreso de los reingresos. Adems, la poblacin servida por un hospital (el denominador) puede ser difcil de determinar.
Debido a las muchas limitaciones de los datos de morbilidad recopilados sistemticamente, muchos estudios epidemiolgicos sobre morbilidad se basan en datos nuevos recogidos mediante cuestionarios y mtodos de deteccin sistemtica especialmente diseados. Ello permite a los investi-

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Cuadro 2.8. Tasa de ingreso hospitalario por asma por 100 000 y por
edades (Auckland, Nueva Zelanda)
Ao
1960

1970

1980

160
115
115

450
200
220

Grupos de edad (aos)

0-14
1 5 -4 4
4 5 -6 4

40
45
70

gadores tener una mayor confianza en los datos y en las tasas calculadas a partir de ellos.
Incapacidad
Cada vez se tiende ms a medir no solo la frecuencia de enfermedades mediante tasas de incidencia y morbilidad, sino tambin las consecuencias de aquellas:
deficiencias, discapacidades y minusvalas. Las definiciones que ha dado
la OMS (WHO, 1983) al respecto son las siguientes:
deficiencia: toda prdida o alteracin de la estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica;
discapacidad: cualquier restriccin o carencia (resultante de una deficiencia)
de la capacidad para realizar una actividad en la forma o en los lmites
considerados como normales para un ser humano;
minusvala: un inconveniente para una persona determinada, resultante de una
deficiencia o una discapacidad, que limita o impide el desempeo de una
tarea que es normal (dependiendo de la edad, el sexo y factores sociales y
culturales) para el individuo.
Las mediciones de prevalencia de incapacidad son enormemente problemticas e, incluso, ms que las de morbilidad, dependen de factores sociales
dispares. Sin embargo, cada vez son ms importantes en sociedades en las
que la morbilidad aguda y las enfermedades mortales disminuyen y el nmero de personas de edad avanzada es cada vez mayor.
Comparacin de la frecuencia de las enfermedades
La medicin de la frecuencia de la enfermedad o de otros estados de
salud solo es el comienzo del proceso epidemiolgico. El paso esencial
siguiente consiste en la comparacin de la frecuencia en dos o ms grupos de
personasen los que la exposicin haya sido distinta. En sentido cualitativo,
una persona puede haber estado o no expuesta a un factor en estudio. A
menudo se utiliza como grupo de referencia un grupo de no expuestos. Desde
un punto de vista cuantitativo, las personas expuestas pueden haber tenido
distintos niveles y duraciones de exposicin (vase cap. 9). La cantidad total de
un factor que ha alcanzado a una persona recibe el nombre de dosis. El proceso
de comparacin de frecuencias puede utilizarse para calcular el riesgo de
que una exposicin d lugar a un efecto sobre la salud. Pueden establecer tanto comparaciones absolutas como relativas; las medidas describen la
fuerza de una asociacin entre exposicin y evolucin.

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Comparacin absoluta
Diferencia de riesgo
La diferencia de riesgo, tambin llamada riesgo atribuible (en los expuestos), exceso de riesgo o riesgo absoluto, es la diferencia de las tasas de
ocurrencia entre los grupos expuestos y no expuestos. Es una medida til
de la magnitud de un problema de salud pblica causado por la exposicin. Por ejemplo, del cuadro 2.3 se deduce que la diferencia de riesgo en
relacin a la tasa de incidencia de accidentes cerebro vasculares entre las
mujeres que fuman y las que nunca han fumado es de 31,0 por 100 000 aospersona (49,6 17,7).
Fraccin atribuible (en los expuestos)
La fraccin atribuible (en los expuestos) o fraccin etiolgica (en los expuestos) se determina dividiendo la diferencia de riesgo por la tasa de ocurrencia entre la poblacin expuesta. Del cuadro 2.3 se deduce que la fraccin
atribuible al consumo de tabaco para el accidente cerebro vascular en las
mujeres fumadoras es (49,6 17,7)/49,6 = 64%.
Cuando parece que una exposicin es la causa de una enfermedad determinada, la fraccin atribuible es la proporcin de la enfermedad en la poblacin especfica que se eliminara si no existiera exposicin. En el ejemplo
anterior, sera de esperar una reduccin del 64% del riesgo de accidentes
cerebro vasculares en las mujeres fumadoras si dejaran de fumar, admitiendo que el tabaco es a la vez un factor causal y evitable. La fraccin
atribuible es til para valorar las prioridades de accin en salud pblica. Por
ejemplo, tanto el tabaco como la contaminacin atmosfrica son causas de
cncer de pulmn, pero la fraccin atribuible al tabaco suele ser mucho
mayor que la fraccin atribuible a la contaminacin atmosfrica. Solo en
comunidades con muy baja prevalencia del hbito de fumar y una grave contaminacin atmosfrica, tanto del aire libre como del aire de los lugares
cerrados, es probable que la contaminacin sea una causa importante de
cncer de pulmn. En la mayora de los pases, el control del hbito de
fumar debe ser prioritario en los programas de prevencin del cncer de
pulmn.
Riesgo atribuible poblacional
El riesgo atribuible poblacional o fraccin atribuible (en la poblacin) cuantifica el exceso de tasa de enfermedad atribuible a la exposicin en el conjunto de la poblacin en estudio. Esta medida es til para determinar la
importancia relativa de la exposicin para la poblacin en conjunto y puede
definirse como la proporcin en la que se reducira la tasa de incidencia de
la enfermedad en el conjunto de la poblacin si se eliminara la exposicin.
Se calcula mediante la frmula en la que 4 es la tasa de incidencia de enfermedad en la poblacin e I n es la tasa de incidencia de enfermedad en los
no expuestos.
A partir de los datos del cuadro 2.3 puede calcularse el riesgo atribuible poblacional o fraccin atribuible (en la poblacin), que ser (30,2 17,7)/30,2
= 0,414, o sea, 41,4%.

19
Comparacin relativa
La razn de riesgos o riesgo relativo es la razn entre el riesgo de que ocurra una
enfermedad en la poblacin expuesta y el riesgo en la no expuesta. La razn de
riesgos de accidente cerebro vascular en las mujeres fumadoras en comparacin
con las no fumadoras es 2,8 (49,6/17,7) (cuadro 2.3).

La razn de riesgos es mejor indicador de la fuerza de una asociacin que la

diferencia de riesgos, ya que se expresa en relacin con un nivel basal de
frecuencia. Al contrario que la diferencia de riesgos, se relaciona con la magnitud de la tasa de incidencia basal. Poblaciones con diferencias de riesgo similares pueden tener razones de riesgos muy distintas, dependiendo de la magnitud de las tasas basales. La razn de riesgos se utiliza para valorar la probabilidad de que una asociacin represente una relacin causal. Por ejemplo, la razn de
riesgos del cncer de pulmn en los grandes fumadores con mucho tiempo de exposicin es, en comparacin con los no fumadores, de alrededor de 20. Esta es una
cifra muy alta, que indica que no es probable que la relacin sea un hallazgo casual. Como es lgico, tambin una razn de riesgos menor puede ser indicativa
de una relacin causal, pero en ese caso hay que prestar mucha atencin a otras
posibles justificaciones (vase cap. 5).
La razn de mortalidad estandarizada es un tipo especial de razn de riesgos en
la que se compara el patrn de mortalidad observado en un grupo con el que
sera de esperar si las tasas de mortalidad especficas por edades fueran iguales
en la poblacin de referencia especificada. Este procedimiento, llamado estandarizacin indirecta, ajusta las diferencias en la distribucin por edades entre las poblaciones de estudio y de referencia.

Preguntas de estudio
2.1 Cules son las tres medidas epidemiolgicas de la frecuencia de la enfermedad y cmo se relacionan entre s?
2.2 Es la tasa de prevalencia una medida til de la frecuencia de diabetes mellitus no dependiente de la insulina en poblaciones diferentes? Cules son las posibles explicaciones de las diferencias en las tasas de prevalencia de diabetes que
muestra el cuadro 2.2?
2.3 Por qu se han estandarizado segn las edades las tasas de mortalidad por cardiopata isqumica en el cuadro 2.7? Cules son las posibles explicaciones de las
variaciones que muestra el cuadro?
2.4 Qu medidas se utilizan para comparar la frecuencia de las enfermedades en
poblaciones y qu informacin proporcionan?
2.5 El riesgo relativo de cncer de pulmn asociado con exposicin pasiva al
humo del tabaco es bajo, pero el riesgo atribuible poblacional es considerable.
Por qu?