TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Empresa: Fecha:
Área: Hora de Ejecución:
Trabajo a Ejecutar:

Si alguna de las preguntas tiene un “NO” como respuesta,

NO inicie el trabajo y contacte a su Supervisor.

CONTROLES CRÍTICOS SI NO COMENTARIOS

1 TRABAJO AUTORIZADO A TRAVÉS DE ART Y PERMISO DE
TRABAJO
¿Se realizó y aprobó el ART y Permiso de Trabajo
para Espacios Confinados?
2 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
¿Está todo el personal con el EPP específico para el
Espacio Confinado y la tarea a realizar?
3 FUENTES DE ALIMENTACIÓN AISLADAS Y PRUEBA DE
ENERGÍA CERO
¿Están las líneas de alimentación al E.C aisladas; con
Prueba de Energía Cero y todos Bloqueados?
4 MONITOREO DE GASES PRE-INGRESO Y SISTEMAS DE
VENTILACIÓN
¿Se realizó el monitoreo de gases pre-ingreso por
persona autorizada y equipo calibrado?
5 SEGREGACIÓN Y CONTROL DE ACCESO
¿Se encuentra segregada y controlada el área de
acceso y evacuación del Espacio Confinado?

Tenga especial atención

a la generación de gases
y/o vapores

EJECUTORES
Nombre y Apellidos RUT Firma

Código : LB-CK-GSS-SLB-0002
Aprobado por : Superintendente HS Última Revisión : Sept. 2023
Revisión : 3.0 Vigencia : Sept. 2025
 USO EXCLUSIVO DEL VERIFICADOR DE LOS CONTROLES CRÍTICOS
NOMBRE Y APELLIDOS:
FIRMA:
CONTROLES CRÍTICO
SI NO
1 TRABAJO AUTORIZADO A TRAVÉS DE ART Y PERMISO DE TRABAJO
¿Se realizó y aprobó el ART y Permiso de Trabajo para Espacios Confinados?
2 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
¿Está todo el personal con el EPP específico para el Espacio Confinado y la tarea a realizar?
3 FUENTES DE ALIMENTACIÓN AISLADAS Y PRUEBA DE ENERGÍA CERO
¿Están las líneas de alimentación al E.C aisladas; con Prueba de Energía Cero y todos
Bloqueados?
4 MONITOREO DE GASES PRE-INGRESO Y SISTEMAS DE VENTILACIÓN
¿Se realizó el monitoreo de gases pre-ingreso por persona autorizada y equipo calibrado?
5 SEGREGACIÓN Y CONTROL DE ACCESO
¿Se encuentra segregada y controlada el área de acceso y evacuación del Espacio Confinado?

Confirme con su Supervisor la aplicabilidad de estos controles en el trabajo a realizar.

Código : LB-CK-GSS-SLB-0002
Aprobado por : Superintendente HS Última Revisión : Sept. 2023
Revisión : 3.0 Vigencia : Sept. 2025