Capítulo 1 - Generalidades en Cirugía Ortopédica

Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Diagnóstico y tratamiento en ortopedia, 5e
Capítulo 1: Generalidades en cirugía ortopédica
Harry B. Skinner, MD, PhD
INTRODUCCIÓN
La cirugía ortopédica comprende todo el proceso de atención del paciente quirúrgico que va desde la valoración diagnóstica y la preoperatoria,
pasando por el acto quirúrgico, para continuar con el periodo posoperatorio y de rehabilitación. El método quirúrgico en sí sería la etapa decisiva en
la atención del paciente, pero la calidad de la atención preliminar y de vigilancia son los elementos que culminarán en la cirugía exitosa.
ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO

Anamnesis y exploración física
Sin lugar a dudas, la anamnesis y la exploración física siguen teniendo gran importancia en la valoración inicial del enfermo. Cada contacto asistencial
en una institución o en el consultorio médico es una ocasión para el acopio de datos por medio del interrogatorio y la exploración física, ya sea
consulta de primera vez o una visita subsecuente. La cabalidad de ambos asume nueva importancia ante la complejidad que en algunos países exige el
cumplimiento de normas de diversa índole (entre otras, de tipo federal en Estados Unidos). Las normas exigen especificar el síntoma o enfermedad
principal, que hay que definir en forma clara, porque es el elemento que rige la dirección que tomará el resto de la anamnesis y la exploración. En el
interrogatorio deben identificarse las características fundamentales del problema, a fin de establecer si es médico y abarcar las exigencias subsidiarias
para fines pecuniarios (paga o de otro tipo). También tienen importancia los antecedentes sociales y personales (médicos) porque cambian códices de
facturación sin modificar necesariamente los resultados satisfactorios o de otro tipo de la atención. La exploración física debe abarcar los aspectos
esenciales necesarios para el diagnóstico, y la confirmación de este último depende frecuentemente de los datos que se obtengan en esa fase, pero
también hay que dejar constancia de aspectos como el estado de la piel y el riego sanguíneo, a pesar de que el proceso en cuestión también es parte
de la valoración operatoria. La fase siguiente incluye técnicas imagenológicas y estudios de laboratorio. El aspecto más importante en esta etapa es
utilizar las técnicas más rentables posibles, y al mismo tiempo cuidar la seguridad, la satisfacción y la comodidad del enfermo.
Estudios imagenológicos
A. Radiografías
Las radiografías constituyen el recurso diagnóstico más importante y rentable en el armamentario del ortopedista. Prácticamente en todos los
pacientes hay que realizar una radiografía antes de solicitar estudios imagenológicos más complejos. En algunas situaciones, no hay dudas: por
ejemplo, a un varón de 68 años que tiene dolor en la rodilla se le practicarán radiografías simples puesto de pie, en proyecciones posteroanterior con
la rodilla en flexión (PA), lateral, y axial de rótula (Merchant). Si estos estudios muestran espacios intraarticulares normales, se solicitan otros estudios
para confirmar o descartar posibles trastornos intraarticulares como el desgarro degenerativo de un menisco, en este caso, la resonancia magnética
(MRI). Las proyecciones normales que suele ordenar el ortopedista al radiólogo son:
1. Dolor del cuello
En esta situación, es importante confirmar que no hubo antecedente de traumatismo y que el dolor duró más de cuatro semanas.
Sujeto menor de 35 años: proyecciones anteroposterior (AP), lateral y de apófisis odontoides.
Sujeto mayor de 35 años: proyecciones oblicuas.
Antecedentes de traumatismo: proyecciones laterales en flexión/extensión (se realizan en la primera visita).

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2. Dolor espontáneo y a la palpación en la columna dorsal (torácica)
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En personas menores de 40 años sin razones para sospechar cáncer se realizan: proyecciones AP y lateral (antecedente de traumatismo o
posibilidad de osteoporosis que se pueda detectar desde la primera visita, después de dolor que duró cuatro semanas).
Sujeto menor de 35 años: proyecciones anteroposterior (AP), lateral y de apófisis odontoides. Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Sujeto mayor de 35 años: proyecciones oblicuas.
Antecedentes de traumatismo: proyecciones laterales en flexión/extensión (se realizan en la primera visita).
2. Dolor espontáneo y a la palpación en la columna dorsal (torácica)
En personas menores de 40 años sin razones para sospechar cáncer se realizan: proyecciones AP y lateral (antecedente de traumatismo o
posibilidad de osteoporosis que se pueda detectar desde la primera visita, después de dolor que duró cuatro semanas).
Considerar la posibilidad de que la columna cervical sea el punto de origen del dolor referido a la columna torácica, si no hay dolor a la palpación
en este último segmento.
3. Columna lumbar (L) y sacra (S)
Un varón menor de 40 años, sin razón alguna para sospechar neoplasia después de que el dolor duró cuatro semanas. Con traumatismo notable
en la primera visita, o posibilidad de un cáncer (pérdida de peso, malestar general o fatiga): se realizan proyecciones AP y lateral.
Agregar proyecciones oblicuas si la lumbalgia ha sido crónica (p. ej., espondilolistesis).
4. Caderas
Se realizan proyecciones AP lateral de la cadera afectada o de toda la pelvis.
Considerar la posibilidad de una serie lumbosacra (LS) si el dolor se sitúa en el glúteo y no en la ingle.
5. Rodillas
Personas mayores de 40 años o con el antecedente de meniscectomía: proyecciones de Rosenberg, lateral y axial de rótula. Las proyecciones
axiales de rótula “directa” e “inversa” (Merchant) son similares. La proyección de Rosenberg es una toma de 10° de la proyección posteroanterior
de las rodillas, en tanto se coloca a estas articulaciones con flexión de 45°.
En el caso de otras rodillas:
AP, lateral y axial directa de rótula.
En el niño (hasta los 16 años de vida), se considerará la posibilidad de realizar una proyección de pelvis si hay dolor de las rodillas y no hay datos en
la exploración física que pudieran atribuirse a ellas.
6. Fémur, tibia, húmero, antebrazo. Las proyecciones AP y laterales están indicadas en caso de traumatismos, lesiones palpables o sospecha de
neoplasias.
7. Tobillo. AP lateral y de la mortaja tibioastragalina.
8. Pies. En la valoración sistemática se solicitan proyecciones AP, lateral y oblicua.
9. Hombros. AP, de axila, de Y escapular, y de estrecho torácico superior.
10. Codo. AP y lateral (lateral verdadera).
11. Mano/carpo (muñeca)
Mano: PA y lateral.
Muñeca: PA, lateral y oblicua.
En caso de sospechar inestabilidad: PA con el puño en flexión, en caso de desviación radial y cubital.
Se realizan radiografías de vigilancia cuando se anticipan cambios en los signos radiográficos. Se debe tener en mente que las modificaciones de los
huesos se producen lentamente, de tal forma que los cambios en las imágenes también necesitarán un lapso similar para producirse. También se
realizan radiografías con arreglo a los signos del cuadro clínico. Por ejemplo, no cabría esperar que el tratamiento cerrado de una fractura distal del
radio muestre cambios, porque para que ocurra consolidación se necesita un mínimo de dos semanas. Sin embargo, puede ocurrir prematuramente
el desplazamiento de los cabos de la fractura; en ese caso, hay que realizar radiografías a la semana y a las dos semanas, para detectar tal
complicación,
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posición de la fractura
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subsecuentes (el lapso más corto de la consolidación). En forma similar, se vigila el tratamiento cerrado de la fractura tibial de un adulto, y para ello se
solicitan radiografías a intervalos de dos semanas, y se buscan desplazamiento y consolidación, en tanto que una fractura de tibia tratada con una
En caso de sospechar inestabilidad: PA con el puño en flexión, en caso de desviación radial y cubital.
Se realizan radiografías de vigilancia cuando se anticipan cambios en los signos radiográficos. Se debe
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huesos se producen lentamente, de tal forma que los cambios en las imágenes también necesitarán un lapso similar para producirse. También se
realizan radiografías con arreglo a los signos del cuadro clínico. Por ejemplo, no cabría esperar que el tratamiento cerrado de una fractura distal del
radio muestre cambios, porque para que ocurra consolidación se necesita un mínimo de dos semanas. Sin embargo, puede ocurrir prematuramente
el desplazamiento de los cabos de la fractura; en ese caso, hay que realizar radiografías a la semana y a las dos semanas, para detectar tal
complicación, y en caso de no haberla, se considera como estable la posición de la fractura y se realizan a las seis semanas las radiografías
subsecuentes (el lapso más corto de la consolidación). En forma similar, se vigila el tratamiento cerrado de la fractura tibial de un adulto, y para ello se
solicitan radiografías a intervalos de dos semanas, y se buscan desplazamiento y consolidación, en tanto que una fractura de tibia tratada con una
varilla intramedular se vigila a intervalos mensuales en busca de signos de consolidación.
B. Resonancia magnética
Esta modalidad resulta muy útil, pero al igual que la tomografía computadorizada (CT) con haz electrónico, la MRI en ocasiones aporta datos
excesivos. Debe reservarse para esclarecer algún problema particular. En ortopedia frecuentemente se localiza una lesión ósea por medio de una
radiografía o una gammagrafía, que aportará datos para la práctica de MRI; esta última es útil en algunas lesiones como osteonecrosis, tumores óseos,
fracturas por fatiga o sobrecarga, y osteomielitis. Es útil también en algunos problemas de partes blandas como desgarros de meniscos en la rodilla y
también los del manguito de rotadores en el hombro. La distorsión del campo magnético por la presencia de implantes metálicos puede limitar la
utilidad de la MRI en situaciones como el reemplazo total de rodilla o cadera, o la colocación de dispositivos de fijación de fracturas. Tampoco se
utiliza la MRI si es posible confirmar el diagnóstico con una técnica menos costosa. Por ejemplo, antes de utilizar la resonancia en estudios de rodilla
en personas mayores de 45 años, se realizan radiografías simples de dicha articulación, como se mencionó en párrafos anteriores. La MRI de la rodilla
artrítica aporta escasa información adicional porque es posible que el propio proceso de ese tipo ya haya dañado los meniscos y el ligamento cruzado
anterior. Sin embargo, la MRI puede ser muy útil para valorar la extensión de neoplasias o infecciones a partes blandas.
Contar con una nueva unidad portátil de MRI que ejecuta estudios limitados con mayor resolución ha permitido ampliar las ventajas de su empleo; con
ello se pueden obtener datos de la evolución de trastornos como la artritis reumatoide o la osteomielitis, en forma oportuna y rentable. Con dicha
prueba es posible identificar con facilidad la presencia de osteomielitis en los huesos que están junto a úlceras del pie, porque muestra los cambios,
en forma típica el edema, en el hueso osteomielítico. La gammagrafía ósea por lo común no tiene la resolución necesaria para diferenciar la respuesta
inflamatoria en partes blandas, de la que ocurre en los huesos. La osteomielitis debe tratarse con técnicas muy diferentes de las utilizadas en úlceras
de partes blandas, que no afectan el hueso.
C. Tomografía computadorizada
La CT es una modalidad imagenológica de gran importancia para el estudio de lesiones óseas como las fracturas. A menudo con las radiografías
simples se obtiene alguna información sobre la fractura de interés, pero con la CT se logra información tridimensional que en otras situaciones
tendría que obtenerse de la “integración” de la radiografía simple en la mente del cirujano. La CT facilita en gran manera el tratamiento de las
fracturas como las de la meseta tibial, el omóplato, el tarso y las de la columna cervical y lumbar, y otras más. Una vez más, por medio de la CT se
pueden identificar y vigilar seudoartrosis, con fijación o sin ella. Si es poca la información obtenida que no pueda lograrse con la radiografía simple, la
CT sólo encarece la atención y crea incomodidades al enfermo. La CT espiral hace que tal modalidad imagenológica sea menos costosa y más rápida.
La CT se ha vuelto el método más indicado para identificar si se ha producido un émbolo pulmonar. Una vez más, la práctica de CT con tal indicación es
fácil (para el paciente), genera resultados más precisos y es menos penetrante que la angiografía.
D. Gammagrafía ósea con tecnecio 99m
Las gammagrafías óseas se utilizan en varias situaciones en la cirugía ortopédica. No hay que olvidar que este tipo de estudio destaca la actividad
osteoblástica con un marcador radioactivo que es el tecnecio 99m; así, se registra la actividad de formación de hueso y es poca o nula la actividad de
resorción que se identifica. Por esa razón, cualquier trastorno que ocasione intensificación de la formación de hueso hace que la gammagrafía ósea
muestre “gran actividad” (focos “calientes”); ello denota que quizá un trastorno como el mieloma múltiple no genere datos o signos en la
gammagrafía, porque hay sólo actividad osteoclástica en la mayor parte de las lesiones. Este método es útil para identificar el aflojamiento de las
prótesis totales de cadera y rodilla; sin embargo, pese a todo, sus signos son inespecíficos. Es muy útil para explorar probables lesiones óseas
benignas, porque si las imágenes gammagráficas de huesos son “frías”, es decir, no tienen focos activos, se puede descartar en gran medida algún
cuadro maligno como un cáncer. Dicha técnica también es útil para diagnosticar cualquier problema de origen desconocido en que haya dolor
localizado en una región particular. La gammagrafía ósea fría, denota que el problema se localiza en tejidos blandos, en tanto que los focos
“calientes” señalan que existe una región en la cual se podrían obtener beneficios con la MRI.
Estudios de laboratorio
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reactiva y la velocidad
• Notice de eritrosedimentación; estas pruebas indican si hay
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procesos inflamatorios, cánceres o un cuadro reumatológico. Si los resultados son negativos, a menudo se descartan causas de índole sistémica de un
síntoma. En tal situación, se debe identificar un trastorno más localizado. El estudio que sigue en importancia es la biometría hemática completa, que
benignas, porque si las imágenes gammagráficas de huesos son “frías”, es decir, no tienen focos activos, se puede descartar en gran medida algún
cuadro maligno como un cáncer. Dicha técnica también es útil para diagnosticar cualquier problema de origen desconocido en que haya dolor
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localizado en una región particular. La gammagrafía ósea fría, denota que el problema se localiza en tejidos blandos, en tanto que los focos
“calientes” señalan que existe una región en la cual se podrían obtener beneficios con la MRI.
Estudios de laboratorio
Las dos mediciones más importantes de laboratorio son la proteína C reactiva y la velocidad de eritrosedimentación; estas pruebas indican si hay
procesos inflamatorios, cánceres o un cuadro reumatológico. Si los resultados son negativos, a menudo se descartan causas de índole sistémica de un
síntoma. En tal situación, se debe identificar un trastorno más localizado. El estudio que sigue en importancia es la biometría hemática completa, que
aporta datos generales sobre el estado de la persona. Señala información sobre anemia, cuadros infecciosos y otros trastornos más. Le sigue en
importancia el análisis del líquido sinovial, en particular para el cirujano ortopédico; con este estudio se debe incluir un cultivo y un antibioticograma
del líquido en cuestión, y si hay duda o sospecha de infección, se realizan recuento celular, recuento diferencial y mediciones de las concentraciones
de proteínas y de glucosa en tal líquido. También se buscan cristales, porque pueden orientar hacia la presencia de condrocalcinosis o gota. Las
concentraciones altas de proteínas y la disminución de la cantidad de glucosa sugieren infección articular. El factor final que es necesario considerar si
se intenta practicar cualquier cirugía mayor es el estado nutricional del enfermo, que se valora por varias técnicas que incluyen el recuento de
linfocitos y las concentraciones de prealbúmina, albúmina, zinc y transferrina sérica. Además, la Mini Valoración Nutricional es un elemento asistencial
para identificar a ancianos en riesgo de desnutrición.
Enseñanza e información a los pacientes y su familia
Los procedimientos quirúrgicos en ortopedia tienen grados diversos de dificultad e importancia, y van desde la corrección relativamente sencilla del
primer dedo “en garra” del pie hasta la realización de fusión raquídea completa en múltiples niveles. Una vez tomada la decisión de recurrir a la cirugía
como modalidad terapéutica es importante hacer que el paciente comprenda absolutamente lo que cabe esperar antes, durante y después de la
intervención; dicho proceso, que en la profesión legal tiene el nombre de consentimiento informado, tiene la finalidad trascendente de obtener la
colaboración del paciente y lograr su satisfacción. En Estados Unidos, para cubrir las exigencias de la profesión legal y las organizaciones de
acreditación como la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) el cirujano debe explicar al paciente y sus parientes los
riesgos, el pronóstico, las alternativas y las complicaciones que puedan surgir. Se necesitan revisar los riesgos en algún detalle, en lo que toca a los de
tipo general que surgen en los típicos métodos quirúrgicos en ortopedia. Los riesgos y complicaciones que ocurren durante la cirugía están
íntimamente vinculados y es mejor abordarlos juntos. Las alternativas a veces son directas. Por ejemplo, la persona con una fractura abierta está
expuesta a un gran riesgo de infección, si no es tratada adecuadamente con medidas como irrigación, desbridamiento y antibioticoterapia. En tal
situación, cualquier persona razonable y prudente aceptaría que se le realicen los procedimientos. Sin embargo, la decisión de escoger alternativas
puede ser mucho más sutil. Por ejemplo, es posible que la persona tenga que escoger entre dos métodos diferentes o entre una técnica particular o no
realizar procedimiento alguno. En ese caso, el cirujano debe considerar los atributos psicosociales y físicos del paciente, para auxiliarlo en su decisión.
Como un ejemplo, piense en dos varones de 75 años con enfermedad degenerativa grave de la rodilla derecha, identificada en la radiografía. Uno de
ellos ha llegado al punto en que no puede jugar golf, situación que aminora el ejercicio físico que realizaba, y que también disminuye su capacidad de
interrelación social. El otro varón lleva una vida relativamente sedentaria, rara vez camina más de una cuadra y con la natación hace ejercicio
cardiorrespiratorio, actividad en que no depende del todo de sus rodillas. El cirujano recomendará el reemplazo de rodilla para el primer paciente,
pero no para el segundo. Al mismo tiempo, se plantea a los dos alternativas que incluyen la administración continua de antiinflamatorios no
esteroideos, férulas, somníferos y analgésicos.
Los individuos con una vida más activa se preocupan mucho más de lo que les ocurrirá en el periodo posoperatorio, que incluye la prontitud con que
podrán viajar en forma segura, reanudar sus actividades y tener la capacidad total de cuidar de sí mismos. También les interesa el tipo de servicios
sociales que pudieran obtener si no pudieran cumplir con su cuidado personal. El cirujano debe estar preparado para esclarecer tales dudas y de
orientar a las personas con problemas de extremidades pélvicas o de la columna, la fecha en que podrán caminar. De la misma forma, después de
procedimientos en la mano, se debe orientar a las personas sobre el momento en el cual podrán reanudar el uso de la mano. La orientación de la
persona respecto a dichas situaciones antes de operar, puede evitar sorpresas inesperadas en el posoperatorio.
También hay que señalar al paciente la diversidad de posibilidades en cuanto a lo que cabe esperar en la ambulación o el uso de los brazos, porque las
personas varían en su respuesta a la cirugía. Por ejemplo, se señala al individuo que después de la cirugía de cadera o rodilla necesitará una
caminadora algunos días, después se desplazará con la ayuda de muletas y típicamente utilizará estas últimas en un lapso de dos a cuatro semanas.
También utilizará un bastón antes de seis semanas y su uso lo ampliará incluso a tres meses. La respuesta del enfermo a la cirugía en cierto modo es
impredecible, de manera que es prudente hacer estimaciones conservadoras sobre el tiempo de consumo de fármacos, dolor, restricciones en la
conducción de vehículos y otros factores. Se recomienda a la persona que sea cauta en cuanto a los viajes después de la operación, en particular en el
caso de lesiones en las extremidades inferiores, ante el peligro de trombosis venosa profunda. En tales casos se recomienda no hacer viajes en avión
(en las primeras seis a 12 semanas) que duren más de 1 h, ni viajes duraderos en automóviles, si no hacen paradas quizá cada 45 minutos. Si es
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inevitable viajar, 10:42 P utilizar
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antiinflamatorios (para disminuir la adherencia plaquetaria), o anticoagulantes.
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A. Explicación de los procedimientosReserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Una parte esencial de la preparación preoperatoria y la colaboración posquirúrgica del paciente es saber lo que se puede esperar en cada fase del
caminadora algunos días, después se desplazará con la ayuda de muletas y típicamente utilizará estas últimas en un lapso de dos a cuatro semanas.
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También utilizará un bastón antes de seis semanas y su uso lo ampliará incluso a tres meses. La respuesta Nacional
del enfermo Autonoma
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modo es
impredecible, de manera que es prudente hacer estimaciones conservadoras sobre el tiempo de consumo de fármacos,
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conducción de vehículos y otros factores. Se recomienda a la persona que sea cauta en cuanto a los viajes después de la operación, en particular en el
caso de lesiones en las extremidades inferiores, ante el peligro de trombosis venosa profunda. En tales casos se recomienda no hacer viajes en avión
(en las primeras seis a 12 semanas) que duren más de 1 h, ni viajes duraderos en automóviles, si no hacen paradas quizá cada 45 minutos. Si es
inevitable viajar, se recomienda utilizar fármacos antiinflamatorios (para disminuir la adherencia plaquetaria), o anticoagulantes.
A. Explicación de los procedimientos
Una parte esencial de la preparación preoperatoria y la colaboración posquirúrgica del paciente es saber lo que se puede esperar en cada fase del
proceso. Asumen importancia los detalles en el proceso de explicar los procedimientos operatorios y sus consecuencias. Por ejemplo, planificar la
corrección de un juanete dos semanas antes de que una mujer participe en la boda de su hija puede alterarla, si no se percata que no podrá usar los
zapatos que adquirió para tal evento. En forma similar, consideraciones del modo de vida también modifican las decisiones en caso de gonartrosis
interna, en particular en el hecho de escoger entre el reemplazo unicompartamental de rodilla y la osteotomía tibial alta, factor que recibe la influencia
de que la persona juegue tenis o realice trabajos físicamente agotadores, o por otro lado, tomar tal decisión si el paciente es sedentario y trabaja en
una oficina gran parte del día.
B. Revisión de los riesgos y complicaciones posibles
La revisión de los riesgos preoperatorios es importante para todos los pacientes y se realiza en una situación óptima mucho antes de la fecha de la
cirugía, y se repite en un día cercano a ella. Algunos pacientes necesitan explicaciones más detalladas, en particular si algunos de sus parientes fueron
operados y tuvieron problemas con la anestesia o una complicación como embolia pulmonar o infección. Con base en la respuesta del individuo a las
explicaciones, los miembros del personal sanitario podrán modificar su estrategia para alcanzar un equilibrio entre la información inadecuada y la
alarma innecesaria, que pudieran hacer que el paciente no acepte someterse a un procedimiento que, en opinión de todos, sea beneficioso y
necesario.
El riesgo es un concepto mal entendido en varias culturas. Algunas situaciones son consideradas de un riesgo mayor al que en realidad tienen.
Algunos riesgos se conocen mejor que otros. Puede ser útil que el paciente los entienda, si tales riesgos se colocan en su debida perspectiva. Los
riesgos pueden ser demasiado grandes o pequeños, pero aun así, perturbar al paciente. Por ejemplo, muchas personas en Estados Unidos se han
desplazado fuera de California para evitar las consecuencias de un terremoto o rechazan viajar en aeronaves comerciales por el riesgo de sufrir un
accidente, sin percatarse de que el riesgo es 10 a 100 veces mayor si se conduce un automóvil (cuadro 11). Tal desconocimiento de los riesgos
contribuye a que surjan diferencias significativas en la percepción de los aspectos legales propios de tales actividades. Otro ejemplo es el beneficio
después de un accidente en una línea aeronáutica comercial, que puede llegar a millones de dólares por cada pasajero, en tanto que la muerte en un
accidente automovilístico quizá no genere beneficio alguno a nadie. De este modo, la percepción del riesgo es muy importante y es necesario
esclarecerla en la mente del enfermo. En forma similar, los pacientes entienden y aceptan el padecer un infarto del miocardio después de cirugía
mayor, porque claramente perciben las grandes presiones a las que es sometido el corazón en la cirugía. Sin embargo, su comprensión es menor en
cuanto a parálisis de extremidades inferiores, que puede ser consecuencia de la anestesia epidural usada en la operación. Las explicaciones de riesgo
deben individualizarse para cada enfermo. El individuo que ha tenido un infarto del miocardio es totalmente diferente de un joven de 20 años sano
(cuadro 21). Los índices de problemas, a nivel general, no son aplicables a los riesgos directos de cada enfermo.
Cuadro 11.
Índices de muerte y complicaciones que surgen con actividades comunes.
Muerte o complicación Porcentaje
Muerte (por infarto del miocardio después de haber tenido un infarto) 1
Hemorragia copiosa (siete días, warfarina e INR de 2.65) 0.02
Úlcera GI/perforación y hemorragia (naproxeno, 6 meses) 1
Parálisis (por anestesia epidural) 0.02
Muerte (profesor que vuela a menudo/año) 0.001
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mayor, porque claramente perciben las grandes presiones a las que es sometido el corazón en la cirugía. Sin embargo, su comprensión es menor en
cuanto a parálisis de extremidades inferiores, que puede ser consecuencia de la anestesia epidural usada en la operación. Las explicaciones de riesgo
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deben individualizarse para cada enfermo. El individuo que ha tenido un infarto del miocardio es totalmente diferente de un joven de 20 años sano
(cuadro 21). Los índices de problemas, a nivel general, no son aplicables a los riesgos directos de cada enfermo.
Cuadro 11.
Índices de muerte y complicaciones que surgen con actividades comunes.
Muerte o complicación Porcentaje
Muerte (por infarto del miocardio después de haber tenido un infarto) 1
Hemorragia copiosa (siete días, warfarina e INR de 2.65) 0.02
Úlcera GI/perforación y hemorragia (naproxeno, 6 meses) 1
Parálisis (por anestesia epidural) 0.02
Muerte (profesor que vuela a menudo/año) 0.001
Viaje en automóvil/año 0.016
Terremoto en California/año 0.00018
GI, tubo digestivo; INR, índice internacional normalizado; MI, infarto del miocardio.
Cualquier procedimiento conlleva riesgos, pero la incidencia y los tipos de ellos y las complicaciones varían con el método operatorio, la edad y el
estado general de salud del paciente. Se incluyen posibles problemas que se señalan en orden alfabético.
1. Amputación. La posibilidad de amputación rara vez genera preocupación aguda, salvo en caso de traumatismos importantes. Es posible
comentar el tema de la amputación al exponer el riesgo de infección, porque la isquemia y la infección agravan el riesgo de amputación.
2. Anestesia. Uno de los riesgos principales en la cirugía ortopédica concierne a la anestesia, no por las complicaciones frecuentes de la misma, sino
porque pueden ser devastadoras. Se sabe que el índice de mortalidad es de 1 caso en 200 000 pacientes a quienes se practica anestesia
planificada. Otras complicaciones comprenden, pero no se limitan a, las siguientes situaciones: daño de nervios y paraplejía por bloqueos
nerviosos; cefaleas por derrames durales después del empleo de anestésicos raquídeos, broncoaspiración del contenido estomacal y problemas
cardiacos que incluyan isquemia y arritmias. El cirujano debe informar y exponer los problemas con el paciente sólo en términos generales, de
modo que el anestesista se encargue de hacer las explicaciones más detalladas.
3. Artritis. Prácticamente cualquier método que penetre en una articulación (salvo que la reemplace) lleva la posibilidad de dañarla. En algunos
casos, como ocurre con una fractura intraarticular, es posible que la cirugía aminore el riesgo de artritis. Incluso en esos casos, habrá que señalar
al paciente que es real el riesgo de daño, porque la capacidad curativa de la superficie articular no repondrá la superficie normal del cartílago.
4. Pérdida de sangre. Es importante hacer a los pacientes una estimación razonablemente precisa de las pérdidas de sangre y también la
oportunidad de donar sangre propia (autóloga) antes de la cirugía. La obtención de sangre de parientes preseleccionados probablemente no sea
una técnica más segura, pero imparte a la persona que recibe el líquido vital, una sensación de seguridad. El uso de eritropoyetina mejora las
concentraciones preoperatorios de hemoglobina (Hgb) en casos escogidos y con ello disminuye las necesidades de transfundir sangre homóloga
en el posoperatorio. Otra alternativa es usar la sangre recuperada durante la operación, para introducirla de nuevo (Ortho PAT, SureTrans,
Constavac). Los testigos de Jehová aceptan, en términos generales, el uso de la eritropoyetina, en tanto que es variable la aceptación de la sangre
propia (autóloga) recuperada y retransfundida. Para llevar al mínimo las pérdidas de sangre durante la cirugía, el paciente debe interrumpir unas
dos semanas antes de la misma, el uso de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). Dicha interrupción “atenta notablemente” contra la
comodidad del sujeto e induce exacerbaciones reumatoides en muchos sujetos que dependen necesariamente de tales fármacos. Para llevar ese
riesgo al mínimo, cabe utilizar nuevos NSAID inhibidores de la ciclooxigenasa2 (CX2) en ese periodo; con estos fármacos no hay trastornos
plaquetarios ni del tiempo de hemorragia, porque no afectan la función de los trombocitos ni inhiben el tromboxano A2.
5. Lesión de vasos sanguíneos. El daño de arterias y venas asume mayor importancia conforme aumenta el diámetro de los vasos y las arterias se
calcifican con el envejecimiento y las vasculopatías. Por lo general, las personas entienden lo anterior, pero hay que insistir en tal dato cuando así
convenga.
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y puede dañar arterias calcificadas.
dos semanas antes de la misma, el uso de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). Dicha interrupción “atenta notablemente” contra la
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comodidad del sujeto e induce exacerbaciones reumatoides en muchos sujetos que dependen necesariamente Autonoma
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riesgo al mínimo, cabe utilizar nuevos NSAID inhibidores de la ciclooxigenasa2 (CX2) en ese periodo; con estos fármacos no hay trastornos
plaquetarios ni del tiempo de hemorragia, porque no afectan la función de los trombocitos ni inhiben el tromboxano A2.
5. Lesión de vasos sanguíneos. El daño de arterias y venas asume mayor importancia conforme aumenta el diámetro de los vasos y las arterias se
calcifican con el envejecimiento y las vasculopatías. Por lo general, las personas entienden lo anterior, pero hay que insistir en tal dato cuando así
convenga. El reemplazo de cadera y de rodilla impone sobrecargas extraordinarias a los vasos femorales y poplíteos, con los cambios de posición,
y puede dañar arterias calcificadas.
6. Trombosis venosa profunda/embolia pulmonar. Prácticamente todas las técnicas hechas en extremidades inferiores y columna en
ortopedia incluyen algún riesgo de trombosis venosa profunda (DVT), que es necesario explicar al paciente. Incluso 40 a 60% de sujetos a quienes
se practica algún método con riesgo relativamente grande como artroplastia total de cadera, termina por mostrar DVT si no son sometidos a
tromboprofilaxia. Sin embargo, el riesgo de embolia pulmonar (PE), es mucho menor, y en el caso de émbolos letales es de aproximadamente
0.3%; esta cifra de embolia pulmonar es en promedio, 10 veces mayor que la cifra de PE letal en la población estadounidense en varones mayores
de 65 años. Los riesgos propios de otras técnicas pueden ser menores. En todas las situaciones, se debe tranquilizar al paciente de que se
emprenderán medidas de prevención congruentes con dichos riesgos.
7. Fractura. Muchos métodos en cirugía ortopédica conllevan el riesgo de fractura ósea. Algunos, como el reemplazo no cementado de cadera,
generan un riesgo mayor de tal complicación, pero prácticamente cualquier procedimiento ortopédico puede fracturar un hueso. Es necesario
señalar anticipadamente al paciente de tal riesgo, en relación con la probabilidad de que ocurra.
8. Infección. El riesgo de infección en intervenciones ortopédicas varía desde una cifra cercana a 0 en técnicas como artroscopia, hasta una cifra
porcentual mayor en la cirugía de fracturas abiertas. Es importante destacar el problema de la infección, en correspondencia al riesgo. Por
ejemplo, en caso de que se haga reemplazo de rodilla en un diabético, además de que se le tranquilice por el dato de que se emprenderán todas
las medidas para evitar la infección (administración de antibióticos con fin profiláctico, ultrafiltración del aire o rayos ultravioleta en el quirófano),
también se le indican las técnicas que se considerarían en caso de que ocurra infección; tales opciones incluyen desbridamiento, extracción de
prótesis, colgajo de músculo gemelo, recolocación, artrodesis y amputación. El uso frecuente de dispositivo de fijación externa para el tratamiento
de la fractura se acompaña de los problemas frecuentes propios del cuidado del clavo o varilla. Es importante señalar al paciente y sus parientes
los problemas causados por dispositivos percutáneos, para impedir la suposición de que algo resultó mal. Los problemas cutáneos suelen
acompañar a infecciones, pero a veces surgen por otras causas, como cicatrices vecinas que disminuyen el riego sanguíneo al colgajo quirúrgico.
Los ancianos, los fumadores, los diabéticos, los obesos o los que tienen ambas características o presentan heridas en la zona distal de la
extremidad inferior, están expuestos a un mayor riesgo, y en tales casos habrá que señalar anticipadamente al enfermo de la lentitud de la
cicatrización o la necrosis de los bordes cutáneos que pueden ocurrir.
9. Desplazamiento de los cabos o del dispositivo ortopédico. Las técnicas para los cuidados de fracturas han mejorado, pero a veces el
desplazamiento de los cabos o de los dispositivos ortopédicos obliga a emprender una segunda cirugía. Es necesario individualizar la explicación
de tal problema con base en el tipo de fractura. Los problemas anteriores pueden contribuir a la seudoartrosis o el retraso en la unión de los
cabos; tales trastornos pueden surgir a pesar de que el cirujano ortopedista brinde atención óptima. Un factor que culmina en la seudoartrosis es
la deficiencia del riego sanguíneo o que el paciente sea fumador. La tasa de seudoartrosis depende del sitio lesionado, pero constituye sólo un
porcentaje pequeño.
10. Daño de nervios. Algunas técnicas se acompañan de daño de nervios, aunque suelen ser menores. Por ejemplo, las incisiones pararrotulianas
mediales en la rodilla pueden ocasionar moderada insensibilidad al seccionar la rama infrarrotuliana del nervio safeno interno. Hay que señalar
con anticipación al paciente la posibilidad de que surja algún daño de nervios, menor, con la práctica del método quirúrgico particular, y también
se mencionan los riesgos del daño inesperado de fibras nerviosas que acompaña a todos los métodos quirúrgicos.
C. Pronóstico
El pronóstico para el paciente está vinculado en forma estrecha con la propia técnica operatoria; sin embargo, es posible plantear algunos
lineamientos. Para el paciente es importante saber el tiempo calculado que estará sin trabajar o sin emprender sus actividades, y depende de la
ocupación, la edad y el permiso por enfermedad. El presidente de una empresa bancaria que tiene mayor control del calendario de actividades podrá
reanudar más pronto sus actividades laborales que un trabajador eventual. La conducción de vehículos es una actividad importante para mucha
gente, y las limitaciones impuestas por un método operatorio serán las que rijan el grado de asistencia posoperatoria que necesitará el paciente.
Es importante plantear expectativas razonables al paciente en cuanto al arco de movimiento, potencia osteomuscular, posible discapacidad y si es
factible que todas ellas se normalicen. Además, para algunos pacientes tal vez sea adecuado saber todo lo relacionado con la capacidad de
locomoción o202412
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Capítulo 1: Generalidades en cirugía ortopédica,
más, tal situación debe ser individualizada para cada Harry B. Skinner,
paciente y se le MD, PhD
plantea con base en cada situación familiar. Page 7 / 25
D. Información oportuna al paciente y su familia
ocupación, la edad y el permiso por enfermedad. El presidente de una empresa bancaria que tiene mayor control del calendario de actividades podrá
reanudar más pronto sus actividades laborales que un trabajador eventual. La conducción de vehículos es una actividad importante para mucha
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gente, y las limitaciones impuestas por un método operatorio serán las que rijan el grado de asistencia posoperatoria que necesitará el paciente.
Es importante plantear expectativas razonables al paciente en cuanto al arco de movimiento, potencia osteomuscular, posible discapacidad y si es
factible que todas ellas se normalicen. Además, para algunos pacientes tal vez sea adecuado saber todo lo relacionado con la capacidad de
locomoción o de escritura, la posibilidad de utilizar el teclado de un ordenador y el tiempo que transcurrirá para realizar tales actividades. Una vez
más, tal situación debe ser individualizada para cada paciente y se le plantea con base en cada situación familiar.
D. Información oportuna al paciente y su familia
Poco antes de la realización de una operación planificada, el cirujano puede ayudar a la comodidad del paciente y sus parientes al reunirse con ellos
en el área preoperatoria y tener un aspecto calmado, descansado y positivo en cuanto a los resultados de la cirugía. Es importante dar a los parientes
una cifra de la duración y horarios de la cirugía, pero también hay que tranquilizarlos al señalarles que cualquier retraso no denota obligadamente la
aparición de complicaciones nocivas para el paciente. Si los familiares desean recibir algún aviso de retraso, habrá que instarlos a que dejen
instrucciones respecto al sitio en que se les puede localizar. Al terminar la operación y el paciente no tenga más el riesgo de accidentes perjudiciales
como la broncoaspiración durante la desintubación, un miembro del personal quirúrgico debe reunirse con la familia y señalarle los resultados. En
ese momento lo más adecuado es abordar las preocupaciones o dudas particulares de los parientes, como la necesidad de continuar la vigilancia en
busca de infecciones en un diabético en quien se realizó cirugía de los pies.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al: Prevention of venous thromboembolism. Antithrombotic and thrombolytic therapy, ACCP EvidenceBased
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ATENCIÓN OPERATORIA
Atención preoperatoria
A. Tratamiento multidisciplinario
La inclusión
Capítulo de enfermeras,en
1: Generalidades residentes, anestesistas
cirugía ortopédica, y otros
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personal operatorio en la planificación de la intervención mejora la 8 / 25
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Las estimaciones • Accessibility
adecuadas de lo que dure el procedimiento operatorio y la pérdida
prevista de sangre, así como la necesidad de miorrelajantes llevarán al mínimo los riesgos de la anestesia y la cirugía. También contribuyen a la
eficiencia y a los resultados óptimos la revisión del sitio de la cirugía y la valoración de la necesidad de contar con abastos y equipos especiales como
ATENCIÓN OPERATORIA Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Atención preoperatoria
A. Tratamiento multidisciplinario
La inclusión de enfermeras, residentes, anestesistas y otros miembros del personal operatorio en la planificación de la intervención mejora la
eficiencia e influye en los resultados de una técnica quirúrgica. Las estimaciones adecuadas de lo que dure el procedimiento operatorio y la pérdida
prevista de sangre, así como la necesidad de miorrelajantes llevarán al mínimo los riesgos de la anestesia y la cirugía. También contribuyen a la
eficiencia y a los resultados óptimos la revisión del sitio de la cirugía y la valoración de la necesidad de contar con abastos y equipos especiales como
prótesis, láseres o mesas de fracturas. Todos los miembros del personal quirúrgico deben poner atención especial al concepto de evitar la cirugía
“equivocada”. En la actualidad una norma de la JCAHO es que el personal operatorio “distinga” el sitio de la operación.
B. Preparación y colocación del paciente en la posición adecuada
Una vez que el paciente se encuentra en el quirófano se hacen todos los intentos de que esté en una situación cómoda. Es necesario un
comportamiento tranquilo, eficiente y profesional de todos los participantes antes y después de inducir la anestesia. Si el anestesista indica que la
colocación de medias antitrombóticas, medias para compresión neumática intermitente o torniquetes mejora la eficiencia, se les colocarán antes de
tales maniobras. Una vez anestesiado el paciente, en la medida de lo posible, se colocan catéteres en arterias o en venas centrales y sonda de Foley.
Debe ajustarse la mesa de operaciones para que reciba iluminación adecuada, lleve a un nivel óptimo la eficiencia del cirujano y el personal, y se
conserve la esterilidad quirúrgica en todo momento.
La colocación del paciente es responsabilidad del cirujano y el anestesista para facilitar la cirugía y proteger la seguridad del paciente. Una operación
perfectamente realizada a veces es complicada por la parálisis de nervios que es resultado del descuido de no acojinar en forma correcta una zona
distal. Si la operación se realizó con la persona en decúbito lateral, se protege el nervio ciático poplíteo externo a nivel de la rodilla y el plexo humeral
que está en la zona más baja de la cintura escapular. Durante la cirugía de hombro, el cirujano emprenderá todas las medidas para no distender el
plexo braquial o las raíces cervicales en tanto intenta llevar al máximo el campo operatorio. De forma similar, se necesita que el hombro del sujeto no
se coloque en abducción mayor de 90° y no se forzarán articulaciones contracturadas a adoptar posiciones poco usuales. Las precauciones anteriores
son en particular necesarias en el tratamiento de enfermos de artritis reumatoide o ancianos con osteoporosis. Se pueden evitar las lesiones de las
extremidades y la pérdida de catéteres por planificación y sincronización cuidadosa cuando se cambie a los pacientes a las posiciones de decúbito
lateral o ventral.
C. Uso de antibióticos
Salvo en casos en que la preocupación por las infecciones obligue a practicar cultivos precisos y particularizados, las normas señalan iniciar la
administración profiláctica de antibióticos 1 h antes de la incisión cutánea (según la JCAHO). Las cefalosporinas de primera y segunda generaciones se
consideran adecuadas para usar en procedimientos ortopédicos. En Estados Unidos la JCAHO, dictamina interrumpir la administración profiláctica de
los antibióticos en término de 24 h de haber realizado la cirugía ortopédica.
D. Uso de un torniquete
El torniquete puede ser muy útil en algunas técnicas y en otras puede ser prácticamente indispensable. Interrumpe el flujo sanguíneo de y hacia una
extremidad. Para lograr tal fin, se infla el torniquete neumático a una tensión que debe ser significativamente mayor que la presión arterial, porque
ella es amortiguada por las partes blandas que están debajo del dispositivo.
1. Tamaño y colocación del torniquete. El torniquete debe tener dimensiones suficientes para abarcar la extremidad y al mismo tiempo permitir
la exposición adecuada de ésta. En casos particulares de operaciones en músculos que cruzan el codo o la rodilla el torniquete debe colocarse en
el punto más proximal posible, para asegurar que los músculos tienen la laxitud suficiente que permita el movimiento completo de la articulación.
Cuando se utiliza el torniquete en una gran extremidad que tiene mucho tejido adiposo se debe asegurar que no se deslice en sentido distal, lo
cual podría originar arrugas en el dispositivo y presión localizada en la piel. El deslizamiento se evita al aplicar una cinta adhesiva de 5 cm de ancho
a la piel en dirección longitudinal, por debajo del acojinamiento que está bajo el torniquete.
2. Duración y presión del torniquete. Los efectos de este dispositivo en los tejidos incluyen una combinación del tiempo y presión en estructuras
individuales. Los nervios y los músculos son muy sensibles y surgen efectos nocivos de la presión directa en ellos y también provenientes de la
isquemia distal.
Hay varias consideraciones que afectan la selección del nivel de presión del torniquete. En primer lugar el nivel debe ser lo suficientemente bajo para
evitar daño a tejidos
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nervioso, pero lo suficientemente grande para que rebase la presión sistólica de la arteria que va a la
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Capítulo 1: Generalidades
extremidad en cirugía
(figura 11). En segundo ortopédica,
lugar, Harryarterial
si la presión B. Skinner, MD, es
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el año
2009 la recomendación de la Association of Perioperative Registered Nurses fue que la presión se aumente poco a poco por arriba de la presión
oclusiva medida; de este modo, los incrementos son de 40, 60 y 80 mmHg que corresponden a presiones de oclusión <130, 13190 y >190 mmHg,
respectivamente. La presión oclusiva medida se define como aquella en la cual se interrumpe la corriente arterial a una extremidad. En el caso de que
2. Duración y presión del torniquete. Los efectos de este dispositivo en los tejidos incluyen una combinación del tiempo y presión en estructuras
individuales. Los nervios y los músculos son muy sensibles y surgen efectos nocivos de la presión directa en ellos y también provenientes de la
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isquemia distal.
Hay varias consideraciones que afectan la selección del nivel de presión del torniquete. En primer lugar el nivel debe ser lo suficientemente bajo para
evitar daño a tejidos sensibles como el nervioso, pero lo suficientemente grande para que rebase la presión sistólica de la arteria que va a la
extremidad (figura 11). En segundo lugar, si la presión arterial del sujeto es lábil, se necesita un margen de seguridad. En Estados Unidos en el año
2009 la recomendación de la Association of Perioperative Registered Nurses fue que la presión se aumente poco a poco por arriba de la presión
oclusiva medida; de este modo, los incrementos son de 40, 60 y 80 mmHg que corresponden a presiones de oclusión <130, 13190 y >190 mmHg,
respectivamente. La presión oclusiva medida se define como aquella en la cual se interrumpe la corriente arterial a una extremidad. En el caso de que
el torniquete se coloque en una extremidad con mucho tejido adiposo, se necesitarán presiones mayores para que la presión adecuada interrumpa el
flujo arterial. Es importante calibrar los torniquetes y se les valora por medio de un dispositivo independiente de medición de la presión o se les
calibra por palpación del pulso e incremento gradual de la presión hasta que desaparezca el latido.
Figura 11.
Distribución de la presión del líquido hístico en cuatro posibilidades por debajo del torniquete neumático con presión del manguito de 300 mmHg,
aplicado en los brazos (esquema superior) y los muslos (esquema inferior). Las cifras representan medias de seis extremidades en cada gráfica.
(Reproducida con autorización de Hargens AR, McClure AG; Skyhar MJ, et al: Local compression patterns beneath pneumatic tourniquets applied to
arms and thighs of human cadavers. J Orthop Res 1987;5:247.)
Surgirán complicaciones en caso de usar los torniquetes con demasiada presión y mucho tiempo. Los efectos a veces se disminuyen por el uso de
manguitos más anchos y curvos que permiten una mayor presión y más uniforme debajo del torniquete. Una regla empírica es que las presiones
impuestas por el torniquete no deben persistir por más de 2 h y es preferible un lapso menor. En un estudio hecho en tejidos musculares de perros, en
sentido distal al torniquete, los investigadores observaron que los tiempos de 90 min, con 5 min entre una reinflación y otra, disminuyeron el daño
isquémico; el dato anterior orienta hacia la necesidad de que las técnicas operatorias deban ser hechas de manera eficiente, bajo el torniquete. Una
vez que se libera el dispositivo, a menudo hay hiperemia refleja y edema, de modo que se dificulta el cierre de la incisión. La eliminación cuidadosa de
sangre por medio de un vendaje Esmarch antes de inflar el torniquete, facilita el vaciamiento de grandes venas del muslo y el brazo, aunque no se
recomienda utilizar dicho vendaje en casos de traumatismo. La eliminación cuidadosa de sangre puede evitar DVT, en particular cuando se planifica
inflar de nuevo el torniquete.
Barwell J, Anderson G, Hassan A, Rawlings I: The effects of early tourniquet release during total knee arthroplasty: A prospective randomized double
blind study. J Bone Joint Surg Br 1997;79:265. [PMID: 9119854] [PubMed: 9119854]
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Capítulo Evans RS, Pestotnik
1: Generalidades SL, et
en cirugía al: The timing
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Harry prophylactic administration
Skinner, MD, PhD of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl
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recomienda utilizar dicho vendaje en casos de traumatismo. La eliminación cuidadosa de sangre puede evitar DVT, en particular cuando se planifica
inflar de nuevo el torniquete. Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Barwell J, Anderson G, Hassan A, Rawlings I: The effects of early tourniquet release during total knee arthroplasty: A prospective randomized double
blind study. J Bone Joint Surg Br 1997;79:265. [PMID: 9119854] [PubMed: 9119854]
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Atención operatoria
El equipo quirúrgico debe hacer todos los intentos para actuar de manera eficiente en el lapso que media entre la administración del anestésico y la
conclusión de las etapas últimas de la preparación preoperatoria, que comprende un lapso de 10 a 30 min o más. Lo anterior redunda en los intereses
del paciente para acortar el tiempo entre el comienzo de la anestesia y de la cirugía.
A. Sitios y trayectos de la incisión
La herida quirúrgica “cura en forma laterolateral y no terminoterminal”, pero el sitio incorrecto o la longitud excesiva de la incisión para un
procedimiento particular, sólo incrementa el traumatismo operatorio en el paciente, lentifica el proceso de cicatrización y también prolonga el
periodo de rehabilitación. Si hay alguna duda en cuanto a la selección del sitio por operar, habrá que considerar la realización de un estudio
radiográfico. También se pensará en el uso de un intensificador de imagen en obesos o en individuos a quienes se ha operado y tienen algunos
dispositivos sólidos retenidos.
La incisión se realiza en sentido perpendicular en la piel, por lo común longitudinal, y con un bisturí. La obtención de muestra de biopsia de tumores
siempre se hace en incisiones longitudinales. La vía de acceso a través de la capa de grasa subcutánea es variable y depende del sitio en el cuerpo. En
muchas zonas conviene la disección cortante con un bisturí a través de tejido subcutáneo hasta la aponeurosis. En la extremidad superior y en zonas
en que hay problemas graves con los nervios cutáneos en caso de ser lesionados, se puede recurrir a la disección roma porque los nervios
mencionados cursan en el tejido graso. Muchos cirujanos prefieren la disección roma con tijeras para “separar” el tejido en sentido perpendicular a la
herida. Se practica hemostasia capa por capa. La grasa subcutánea no se diseca de la piel, porque podría desvascularizarla.
Los cirujanos deben ser extraordinariamente cuidadosos con la piel para no aplastarla cuando se utilizan pinzas. Nunca debe pinzarse la piel, ni
distenderse excesivamente. Es mucho mejor hacer una incisión de mayor tamaño, que la que se hace con tensión extrema. El cuidado de partes
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su unidad, IP is 132.248.9.8
la retracción excesiva y tener gran cuidado con los paquetes neurovasculares. Es posible dañar los nervios
por medio de tracción y compresión. La parálisis nerviosa y parestesias pueden afectar en forma negativa el resultado de operaciones bien realizadas
por lo demás, a los ojos del cirujano y el paciente. El cuidado del cartílago incluye conservarlo húmedo porque el secamiento tiene un efecto nocivo.
Es importante recurrir a las vías de acceso quirúrgicas que transcurran a través de planos entre un nervio y otro, por ejemplo, el surco entre el
en que hay problemas graves con los nervios cutáneos en caso de ser lesionados, se puede recurrir a la disección roma porque los nervios
mencionados cursan en el tejido graso. Muchos cirujanos prefieren la disección roma con tijeras para “separar” el tejido en sentido perpendicular a la
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herida. Se practica hemostasia capa por capa. La grasa subcutánea no se diseca de la piel, porque podría desvascularizarla.
Los cirujanos deben ser extraordinariamente cuidadosos con la piel para no aplastarla cuando se utilizan pinzas. Nunca debe pinzarse la piel, ni
distenderse excesivamente. Es mucho mejor hacer una incisión de mayor tamaño, que la que se hace con tensión extrema. El cuidado de partes
blandas incluye conservar su unidad, evitar la retracción excesiva y tener gran cuidado con los paquetes neurovasculares. Es posible dañar los nervios
por medio de tracción y compresión. La parálisis nerviosa y parestesias pueden afectar en forma negativa el resultado de operaciones bien realizadas
por lo demás, a los ojos del cirujano y el paciente. El cuidado del cartílago incluye conservarlo húmedo porque el secamiento tiene un efecto nocivo.
Es importante recurrir a las vías de acceso quirúrgicas que transcurran a través de planos entre un nervio y otro, por ejemplo, el surco entre el
deltoides y el pectoral mayor, para evitar la desnervación de los músculos. También se evita la dehiscencia de músculos en la vía de acceso (separarlos
en el sentido de su fibra) porque es una técnica por lo común más traumática y que muy probablemente desnervará al músculo; dicha norma no
siempre es válida en cirugía oncológica, porque es importante confinar las células neoplásicas en un solo compartimiento.
B. Instrumentos ortopédicos y drenes
Es indispensable que los instrumentos tengan filo y corten indefectiblemente, porque así el cirujano no ejercerá presión excesiva que genere
problemas al penetrar en planos profundos de la incisión. Si se necesita un osteótomo o un elevador, es preferible utilizar concomitantemente un
martillo porque es posible lograr el control exacto, gracias a la potencia y el número de golpes de tal instrumento, en tanto que es difícil el control si se
“empuja” un osteótomo; con orificios de taladro y sierras eléctricas se conserva el filo de los instrumentos para disminuir la necrosis que es
consecuencia del calor, lo que facilita la operación. Salvo que se use una guía para taladro, el cirujano inicia la perforación del hueso en dirección
perpendicular a pesar de que la dirección final pudiera tener alguna angulación en relación con la orientación de tal órgano, con lo cual se evita el
deslizamiento del punto de penetración buscado. Los orificios de huesos largos son sitios de concentración de fuerza y se debe tener cuidado de
llevar al mínimo la posibilidad y la magnitud de la concentración de fuerza, al redondear los orificios y usar las perforaciones para terminar los cortes
de sierra (figura 12). Después de hacer los orificios en el hueso, en particular en la extremidad inferior, se orientará a la persona a que no imponga
cargas torsionales en toda ella.
Figura 12.
Factores de concentración de fuerzas para la torsión (esquema superior) o la flexión (esquema inferior) en una barra o tubo redondo, con un orificio
transverso en que a = diámetro de orificio; d = diámetro exterior del tubo; d1 = diámetro interior del tubo; K = factor de concentración de fuerzas
definidas por el factor en que aumenta la fuerza por acción del orificio; M = momento de flexión y T = carga torsional. (Modificada y reproducida con
autorización de Peterson RE: Stress Concentration Factors: Charts and Relations Useful in Making Strength Calculations for Machine Parts and
Structural Elements. New York, NY: Wiley;1974.)

transverso en que a = diámetro de orificio; d = diámetro exterior del tubo; d1 = diámetro interior del tubo; K = factor de concentración de fuerzas
definidas por el factor en que aumenta la fuerza por acción del orificio; M = momento de flexión y T = carga torsional. (Modificada y reproducida con
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autorización de Peterson RE: Stress Concentration Factors: Charts and Relations Useful in Making Strength Calculations for Machine Parts and
Structural Elements. New York, NY: Wiley;1974.)
Es difícil lograr la hemostasia y se prefiere usar colágeno microcristalino y no cera para huesos, por la respuesta de cuerpo extraño. En las superficies
óseas es frecuente la pérdida de sangre en el posoperatorio. Pese a que los cirujanos suelen utilizar drenes, se han acumulado datos de que (por lo
menos en1:algunas
Capítulo operaciones,
Generalidades como el
en cirugía reemplazoHarry
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pérdida hemática.
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oclusión, por la formación de coágulos en su interior. Por lo general, los drenes se extraen en término de 48 h de la operación, salvo que se usen para
eliminar espacio muerto.
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Es difícil lograr la hemostasia y se prefiere usar colágeno microcristalino y no cera para huesos, por la respuesta de cuerpo extraño. En las superficies
óseas es frecuente la pérdida de sangre en el posoperatorio. Pese a que los cirujanos suelen utilizar drenes, se han acumulado datos de que (por lo
menos en algunas operaciones, como el reemplazo total de cadera o rodilla), no será necesario el drenaje de la herida y puede ocasionar mayor
pérdida hemática. Si se utilizan los drenes, es necesario fijarlos para evitar su separación accidental y deben tener el tamaño suficiente para evitar su
oclusión, por la formación de coágulos en su interior. Por lo general, los drenes se extraen en término de 48 h de la operación, salvo que se usen para
eliminar espacio muerto.
C. Cierre y apósitos
Es necesario realizar el cierre de la incisión en forma rápida y eficiente para llevar al mínimo el tiempo operatorio total y la anestesia. También se
realiza con todo cuidado, para no lesionar la piel. Después de penetrar en una cicatriz formada, puede ser importante extirparla desde el borde de la
piel y también desde el tejido subcutáneo, para que la zona esté más vascularizada y cicatrice de modo satisfactorio. Se necesita el cierre meticuloso
de incisiones subcutáneas para no imponer tensión a la piel de muchas áreas de las extremidades. A fin de asegurar un buen cierre, es importante
colocar nudos dobles de cuatro lazadas, en especial si se anticipa que se necesitarán aparatos de movimiento continuo pasivo o movimiento
temprano, en el cual se aplicarán fuerzas repetitivas en la herida antes de cicatrizar. Los puntos de sutura antiderrapantes a pesar de que eliminan los
nudos, quizá no tengan la potencia suficiente para conservar los tejidos en aposición. Todavía no hay certeza en cuanto a los adhesivos hísticos en el
cierre de incisiones. En un estudio se observó que las suturas eran significativamente mejores que los adhesivos para llevar al mínimo las dehiscencias
de las incisiones, a pesar de que los adhesivos produjeron una cicatriz más estética, en términos generales. Los apósitos deben estar acojinados con
algodón o gasa para que no se formen hematomas. El drenaje cerrado por aspiración no cambia los resultados, y se acompaña de un índice mayor de
infecciones y de la necesidad de transfusiones en la artroplastia total de rodillas. Es mejor no utilizar cinta, cuando sea posible, porque puede causar
reacciones alérgicas y también la combinación de edema en la incisión y la fuerza tangencial que ejerce la cinta (cortante) puede ocasionar ampollas y
otros problemas.
Batra EK, Franz DA, Towler MA, et al: Influence of surgeon’s tying technique on knot security. J Appl Biomater 1993;4:241. [PMID: 10146307]
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ATENCIÓN POSOPERATORIA
Atención intrahospitalaria
La atención posoperatoria comienza en la sala de recuperación y es igual para pacientes internados o para los externos o ambulatorios. Es
indispensable que el cirujano ortopedista participe de manera activa y oportuna en el tratamiento del sujeto recién operado, y ello incluirá medidas
analgésicas, vigilancia en busca de hemorragias o necesidad de sangre, y profilaxia contra la trombosis venosa profunda (DVT). Tan pronto sea
practicable, se realiza una valoración neurológica y vascular de la zona operada. Se corroborarán datos por medio de la exploración sensitiva y motora
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superiores e inferiores. Está indicada la consulta temprana del personal de cirugía vascular si no se
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disminuido. Se revisa Terms
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• Notice excesivo, y si así conviene, se piensa en la posibilidad del
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síndrome de compartimiento mioaponeurótico. Es necesario valorar el estado médico general del enfermo, que es más bien tarea del anestesista,
pero se tendrá la seguridad de que este último conozca los aspectos especiales de cuidado, de ese paciente individual.
Atención intrahospitalaria
La atención posoperatoria comienza en la sala de recuperación y es igual para pacientes internados o para
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Provided externos o ambulatorios. Es
indispensable que el cirujano ortopedista participe de manera activa y oportuna en el tratamiento del sujeto recién operado, y ello incluirá medidas
analgésicas, vigilancia en busca de hemorragias o necesidad de sangre, y profilaxia contra la trombosis venosa profunda (DVT). Tan pronto sea
practicable, se realiza una valoración neurológica y vascular de la zona operada. Se corroborarán datos por medio de la exploración sensitiva y motora
de los nervios pertinentes de las extremidades superiores e inferiores. Está indicada la consulta temprana del personal de cirugía vascular si no se
detectan pulsos o han disminuido. Se revisa el sitio de la incisión en busca de drenaje excesivo, y si así conviene, se piensa en la posibilidad del
síndrome de compartimiento mioaponeurótico. Es necesario valorar el estado médico general del enfermo, que es más bien tarea del anestesista,
pero se tendrá la seguridad de que este último conozca los aspectos especiales de cuidado, de ese paciente individual.
En el posoperatorio ulterior, los aspectos ortopédicos de la atención son relativamente sistemáticos en casi todas las técnicas. La responsabilidad
principal del cirujano ortopedista es valorar el estado vascular y nervioso de las extremidades donde se practicó la cirugía, controlar el dolor y buscar
trastornos como DVT o PE. La frecuencia de exploraciones posoperatorias depende del entorno clínico. En ocasiones es necesario realizarlas cada
hora en caso de que hubiera un síndrome de compartimiento mioaponeurótico, aunque la exploración diaria suele bastar. La analgesia con morfina
epidural puede disminuir en grado notable o modificar el cuadro doloroso en un síndrome compartimental, dificultar la valoración clínica precisa y
tornarla imposible tal vez en el posoperatorio inmediato.
A. Tratamiento del dolor
En Estados Unidos la analgesia constituye un punto importante. Hace algún tiempo hubo preocupación de que los pacientes no recibieran las dosis
necesarias de fármacos y no se lograra la analgesia adecuada. El público suscribió tal concepto, lo que culminó en litigios y medidas disciplinarias por
parte de las juntas médicas estatales, en casos en que la farmacoterapia fue insuficiente. Por costumbre se consideró que los médicos rechazaban la
administración de narcóticos como consecuencia de problemas en los que se les impondrían medidas disciplinarias por parte de las juntas médicas
mencionadas; el consejo anterior originó una iniciativa importante por parte de la JCAHO para que se considerara la analgesia y el control del dolor
como un “derecho” del enfermo. La JCAHO exige que la analgesia constituya un factor como parte de la valoración total del paciente, y como el quinto
signo vital se valorará el dolor. La escala médica comúnmente utilizada va de 0 a 10, semejante a la escala visual analógica; el 0 representa la ausencia
del dolor y el 10 el dolor máximo que haya sentido un paciente. De forma típica, los pacientes no tienen estándares reales para asignar sus
puntuaciones de dolor y el resultado es que se usa frecuentemente una cifra de “10” o mayor; es importante explicar al paciente la función de dicha
escala en términos más comprensibles como que 1 a 3 es un dolor “semejante a una molestia”; 4 a 6 es un dolor que llama la atención; 7 a 9 es dolor
“incapacitante”, y 10 el “peor dolor posible”; dicha escala más funcional puede usarla con mayor facilidad el paciente. Los niveles aceptables de dolor
se sitúan en cuatro puntos y menos.
El dolor es una percepción totalmente subjetiva, que constituye una respuesta emocional al proceso de nocicepción: la suma de cuatro elementos que
comienzan con daño hístico, originan el primer componente, la transducción en un impulso nervioso. El segundo componente es la transmisión a la
médula espinal, sitio en el cual se produce el tercer componente: modulación; la señal ya modulada es percibida por la corteza cerebral (percepción) y
esta fase depende de la cultura, la etnia y el género. Es un mecanismo no lineal en cuanto a que el estímulo dos veces mayor no ocasiona
obligadamente un dolor doble. La percepción del dolor se basa en las expectativas del sujeto. Los estudios indican que la enseñanza preoperatoria del
enfermo puede disminuir su dolor después de cirugía ortopédica mayor (como el caso de la artroplastia total de rodilla [TKA]).
El tratamiento tradicional del dolor posoperatorio ha incluido la administración de analgésicos narcóticos por vía intravenosa (IV) o intramuscular,
hasta el control del dolor con los narcóticos por vía oral. En la actualidad la analgesia controlada por el paciente (PCA) es el elemento básico de todo el
sistema; en él se usa morfina como analgésico y se administra típicamente por vía IV a velocidad de 1 mg/h con una dosis de 1 mg controlada por el
paciente, que se puede administrar incluso cada 10 min. Es posible aumentar o disminuir las dosis para adaptarlas a las necesidades de cada enfermo.
Las dosis en el nivel mencionado pueden originar depresión respiratoria en algunos sujetos. Sin embargo, la cautela excesiva en el ajuste puede hacer
que la analgesia sea insuficiente y puede “sobrecargar” el corazón, lo que a veces culmina en isquemia del miocardio en algunos individuos.
Ocasionalmente surgen otros problemas con el tratamiento tradicional a base de narcóticos. Con él es posible que se retrase la rehabilitación:
náuseas, vómitos, estreñimiento, alucinaciones y desorientación pueden prolongar la permanencia hospitalaria y originar insatisfacción del paciente.
Se han utilizado otros métodos posoperatorios de analgesia que incluyen la administración epidural e intratecal de anestésicos locales y analgésicos,
en forma continua o en una sola administración (bolo); tales métodos pueden lograr analgesia importante, pero es necesario compararlos y
equilibrarlos con otras alternativas y también con los inconvenientes de cada una de ellas. El método de un “bolo” que incluye agregar morfina al
anestésico raquídeo o epidural brinda alivio por un lapso limitado, por lo común en el orden de 12 a 24 h, aunque en el mercado norteamericano se
cuenta con una forma de morfina de acción más larga para una sola inyección epidural y con ésta se alivia el dolor incluso por 48 h. También impone el
problema de obstaculizar la analgesia adicional con narcóticos por otras vías, porque en esta situación es posible la sobredosificación. El empleo de
analgésicos epidurales o intratecales por largo tiempo conlleva el problema de inhibir la rehabilitación. Las enfermeras y los fisioterapeutas por lo
común no movilizan a personas con catéteres en la columna vertebral, y en algunos hospitales se canaliza a tales pacientes a la unidad de cuidados
intensivos.
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posoperatorio. Por esa razón, algunos estudios indican que se
obtienen mejores resultados al lograr un efecto más duradero con el empleo de bombas con las cuales el flujo del anestésico en la articulación o la
cavidad corporal es continuo, y algunos diseños permiten un bolo intermitente para conseguir analgesia más duradera. Las bombas, en forma típica,
equilibrarlos con otras alternativas y también con los inconvenientes de cada una de ellas. El método de un “bolo” que incluye agregar morfina al
anestésico raquídeo o epidural brinda alivio por un lapso limitado, por lo común en el orden de 12 Universidad Nacional
a 24 h, aunque Autonoma
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norteamericano se
cuenta con una forma de morfina de acción más larga para una sola inyección epidural y con ésta se alivia
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problema de obstaculizar la analgesia adicional con narcóticos por otras vías, porque en esta situación es posible la sobredosificación. El empleo de
analgésicos epidurales o intratecales por largo tiempo conlleva el problema de inhibir la rehabilitación. Las enfermeras y los fisioterapeutas por lo
común no movilizan a personas con catéteres en la columna vertebral, y en algunos hospitales se canaliza a tales pacientes a la unidad de cuidados
intensivos. Los bloqueos nerviosos y las inyecciones en las cavidades articulares son limitados por la duración de acción del anestésico local; los
bloqueos deben abarcar todos los nervios en una zona, para controlar el dolor posoperatorio. Por esa razón, algunos estudios indican que se
obtienen mejores resultados al lograr un efecto más duradero con el empleo de bombas con las cuales el flujo del anestésico en la articulación o la
cavidad corporal es continuo, y algunos diseños permiten un bolo intermitente para conseguir analgesia más duradera. Las bombas, en forma típica,
utilizan un agente de larga acción como la bupivacaína (0.25% o 0.5%), y la introducen en goteo a razón de 2 ml o más/hora. Se ha informado que la
ropivacaína posee propiedades vasoconstrictoras y genera menores efectos cardiotóxicos que la bupivacaína, pero es más cara. Datos de algunos
estudios sugieren que los condrocitos sufren daño con la exposición a anestésicos locales como lidocaína, bupivacaína, ropivacaína y posiblemente
incluso con una sola inyección. Por esa razón, hay que reservar el tratamiento del dolor posoperatorio a base de goteo o bombas por goteo para casos
de reemplazo total articular o sitios de incisión no conectados a la articulación.
En el pasado el tratamiento farmacológico no narcótico, del dolor posoperatorio agudo, se limitó en gran medida al cetorolaco, que se administraba
por vía IV o intramuscular (IM) a personas con dificultades de la ingestión de alimentos. Este fármaco es un analgésico eficaz, hecho que se demostró
por disminución de la necesidad de morfina, pero incrementó la pérdida sanguínea en el perioperatorio al actuar a través de COX1 en las plaquetas.
Una vez que se pueden ingerir diversas sustancias, cabe recurrir a otros NSAID para lograr analgesia. El cetorolaco u otros NSAID no se utilizan
sistemáticamente para combatir el dolor agudo en muchos de los pacientes quirúrgicos ortopédicos, por los efectos que tienen en las plaquetas y en
la pérdida sanguínea ulterior. La disponibilidad de los NSAID con selectividad por COX2 ha abierto la posibilidad de utilizar dichos medicamentos
como analgésicos mayores para la analgesia posoperatoria, sin temor de problemas hemorrágicos. Dichos fármacos actúan al disminuir la necesidad
de narcóticos con un mayor alivio del dolor y reducción de los efectos adversos propios de estos fármacos. En el horizonte se cuenta con nuevas COX2
que se administran por vía parenteral y pueden ser de gran ayuda en el tratamiento del dolor posoperatorio temprano. Este grupo incluye al parecoxib
que es el profármaco del valdecoxib (disponible en Europa, pero no en Estados Unidos). El uso de inhibidores altamente específicos de COX2 como
analgésicos fue cuestionado con la eliminación del rofecoxib y el valdecoxib del mercado, por preocupaciones de que surgieran con mayor frecuencia
problemas cardiovasculares agudos con su administración por largo tiempo. A la fecha de redacción de esta obra, cabe considerar a otros NSAID
menos específicos, como alternativas (celecoxib, diclofenaco, meloxicam, etodolaco), porque su efecto en la función plaquetaria es mínimo.
En lo que se refiere a otros analgésicos y técnicas, no han tenido la suficiente aceptación de su utilidad en el control del dolor. Se piensa que el
acetaminofén es un inhibidor central de la prostaglandina sintasa y logra alivio notable del dolor. Se le tolera en dosis incluso de 4 g/día, y al no tener
el mismo mecanismo de acción que los narcóticos, su efecto es aditivo al de la morfina u otros productos de este tipo, y puede aminorar las cantidades
necesarias de narcóticos. Otro analgésico que convendría utilizar con mayor frecuencia es el tramadol; tiene muy poca capacidad de generar abuso,
pero produce notable analgesia al actuar por inhibición de la recaptación de noradrenalina y sirve también como un agonista µ débil (semejante a la
morfina). Una vez más, el mecanismo de acción se agrega al de los opioides tradicionales y al acetaminofén en cuanto a su efecto analgésico. En forma
natural aumentan las concentraciones de glucocorticoides en periodos de estrés como la cirugía, y por esta razón se les administra a individuos que
muestran supresión de la función suprarrenal. En un estudio se señaló incremento de 17 veces en la producción de cortisol después de TKA, pero no
después de artroscopia de rodilla. En el caso de tales pacientes se administra típicamente dosis fraccionada de unos 200 mg de hidrocortisona
(producción normal de ocho días). Las dosis grandes de dexametasona (20 mg que equivalen a 400 mg de hidrocortisona) disminuyen el dolor
posoperatorio incipiente en personas después de amigdalectomía. Estas dosis pueden aminorar la náusea, la hinchazón y el dolor en el posoperatorio
y también crear una sensación de bienestar, pero su empleo por tiempo largo se ha vinculado con una mayor capacidad de ocasionar infecciones. Los
ciclos breves de dosis relativamente grandes de glucocorticoides pueden ser beneficiosos para disminuir el dolor posoperatorio. Otros métodos de
analgesia pueden ser indirectos como el control de la hinchazón y el dolor por medio de hemostasia y crioterapia. El primer método se puede practicar
por el empleo de cera para huesos sobre hueso esponjoso, o por el empleo de adhesivo de fibrina. La vasoconstricción que genera la crioterapia
puede aplacar la hinchazón y también tener un efecto directo en la transducción nociceptiva.
La estrategia integral para tratar el dolor puede generar efectos beneficiosos. Se ha sugerido el uso de regímenes multimodales que utilizan varios
analgésicos que actúan en puntos diferentes en el proceso de nocicepción. Las combinaciones incluyen narcóticos, acetaminofén, tramadol,
inhibidores de la COX2 y anestésicos locales que se administran por medio de bombas, con fin analgésico. Los bloqueos de nervios periféricos y los
bloqueos subaracnoideos con morfina son útiles para controlar el dolor en el posoperatorio temprano. También pueden ser provechosas las
inyecciones de anestésicos y esteroides locales en tejidos pericapsulares. Hay que prestar consideración a la administración de fármacos en la sala de
preanestesia, para impedir anticipadamente el dolor que causa la cirugía; ello también puede ser útil para reducir la sensibilización periférica que se
produce por daño hístico. Además de las intervenciones farmacológicas, la enseñanza del enfermo aminora la angustia preoperatoria, disminuye el
dolor y mejora la satisfacción.

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bloqueos subaracnoideos con morfina son útiles para controlar el dolor en el posoperatorio temprano. También pueden ser provechosas las
inyecciones de anestésicos y esteroides locales en tejidos pericapsulares. Hay que prestar consideración a la administración
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preanestesia, para impedir anticipadamente el dolor que causa la cirugía; ello también puede ser útil para
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produce por daño hístico. Además de las intervenciones farmacológicas, la enseñanza del enfermo aminora la angustia preoperatoria, disminuye el
dolor y mejora la satisfacción.
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B. Trombosis venosa profunda/embolia pulmonar
La trombosis venosa profunda (DVT), trastorno que puede ser letal, aparece a menudo con la cirugía ortopédica. Es más bien un problema que surge
en el reemplazo articular total, en cirugía de columna y las extremidades pélvicas inmovilizadas después de la operación, aunque puede ocurrir si en la
cirugía en personas a quienes se practica artroscopia, se les coloca un aparato de yeso para fracturas, o incluso en el caso de roturas del tendón de
Aquiles. Éste es uno de los riesgos esperados después de cirugía y colocación de aparatos de yeso; es un problema de importancia tal que desde el
2006 la JCAHO ordenó en Estados Unidos se sometieran a cribado a pacientes hospitalizados y se trataran para evitar DVT. El fenómeno
tromboembólico venoso puede culminar en tres problemas: el síndrome posflebítico (o postrombótico), PE no letal y PE letal. Es importante colocar a
los riesgos de PE en su debida perspectiva, porque a diferencia de las suposiciones prevalentes en el público lego y de algunos cirujanos ortopedistas,
puede surgir PE incluso sin cirugía (cuadro 12). El riesgo de que se manifieste PE depende de varios factores como son edad, peso, la presencia de
venas varicosas, inmovilidad, tabaquismo, antecedente de DVT, reemplazo articular, la estación del año, tratamiento con sustitución de estrógenos y
el sitio del cuerpo. No se ha corroborado una relación entre DVT y la probabilidad de que aparezca PE. Obviamente, la PE no aparece sin que exista un
coágulo; sin embargo, un punto no dilucidado es saber cuáles de los coágulos quizá se romperán y se transformarán en émbolos y cuáles ocasionarán
problemas. Se piensa que los
Capítulo 1: Generalidades encoágulos del muslo son
cirugía ortopédica, más
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Skinner, MD, PhDlos de la pantorrilla, por su tamaño y el daño posible que ocasionan.
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tratamiento contra PE. La PE no letal ocasiona corazón pulmonar, pero según expertos, constituye una circunstancia poco probable y se ha planteado
que la PE no letal ocasionaría un efecto residual en límites de 0.10.01% de los casos. Se piensa que la DVT por sí misma constituye un problema
tromboembólico venoso puede culminar en tres problemas: el síndrome posflebítico (o postrombótico), PE no letal y PE letal. Es importante colocar a
los riesgos de PE en su debida perspectiva, porque a diferencia de las suposiciones prevalentes en Universidad Nacional
el público lego Autonoma
y de algunos de Mexico
cirujanos UNAM
ortopedistas,
puede surgir PE incluso sin cirugía (cuadro 12). El riesgo de que se manifieste PE depende de varios factores
Access como
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venas varicosas, inmovilidad, tabaquismo, antecedente de DVT, reemplazo articular, la estación del año, tratamiento con sustitución de estrógenos y
el sitio del cuerpo. No se ha corroborado una relación entre DVT y la probabilidad de que aparezca PE. Obviamente, la PE no aparece sin que exista un
coágulo; sin embargo, un punto no dilucidado es saber cuáles de los coágulos quizá se romperán y se transformarán en émbolos y cuáles ocasionarán
problemas. Se piensa que los coágulos del muslo son más importantes que los de la pantorrilla, por su tamaño y el daño posible que ocasionan. Sin
embargo, se acepta, en términos generales, que la DVT es un marcador de PE y que es una variable “indirecta” utilizada para identificar la eficacia del
tratamiento contra PE. La PE no letal ocasiona corazón pulmonar, pero según expertos, constituye una circunstancia poco probable y se ha planteado
que la PE no letal ocasionaría un efecto residual en límites de 0.10.01% de los casos. Se piensa que la DVT por sí misma constituye un problema
significativo que ocasiona insuficiencia de válvulas en las venas profundas de la pantorrilla y el muslo, situación que causa edema persistente que
puede evolucionar y llegar al edema duro y úlceras con el paso del tiempo. Sin embargo, se han identificado innumerables factores que causan tales
cambios, además de DVT. Se sabe que en Estados Unidos hay una distribución geográfica desigual de PE letal sin que se practique cirugía, y el censo de
la región de la costa oeste tiene la cifra más baja de PE letal. Dicha cifra de la embolia letal aumenta con la edad, aunque este factor simplemente
puede ser un marcador de la salud y del nivel de actividad. La cifra de PE letal en la población general mayor de 65 años está en límites de 0.03%, en
tanto que, en forma típica, se acerca a los índices de PE en casos de reemplazo articular total, que es de 0.3%, en promedio. De ese modo, surge un
incremento de 10 veces en el riesgo de presentar PE letal en caso de reemplazo total de cadera o de rodilla.
Cuadro 12.
Índices de complicaciones que conllevan al reemplazo total de cadera en la Clínica Mayo.
Complicación Porcentaje
Muerte (global) 0.5
Infarto del miocardio 0.5
Embolia pulmonar 0.4
Trombosis venosa profunda 1.1
Reproducido con autorización de Mantilla, et al: cartel presentado en la American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting, 2001.
En Estados Unidos se han utilizado tres clases de fármacos para la quimioprofilaxia de DVT: warfarina (inhibidora de vitamina K); heparinas de bajo
peso molecular (dalteparina, enoxaparina y un producto similar, el fondaparinux), e inhibidores de la agregación plaquetaria (ácido acetilsalicílico,
naproxeno y otros NSAID). Cada estrategia tiene ventajas y desventajas. La acción de la warfarina sódica inicia en forma lenta y necesita varios días
para alcanzar concentraciones terapéuticas, pero la administración por vía oral es cómoda. Sin embargo, se necesita la medición seriada de tiempo de
protrombina para asegurar que se obtuvieron concentraciones terapéuticas apropiadas. Las heparinas de bajo peso molecular no alteran el tiempo
de protrombina ni el tiempo parcial de tromboplastina, pero afectan las concentraciones de los factores IIa y Xa; no es necesaria la medición seriada
porque dichos fármacos se administran en dosis corrientes; la vía de administración es parenteral. La warfarina y las heparinas de bajo peso
molecular ocasionan problemas hemorrágicos. El ácido acetilsalicílico, el naproxeno y otros NSAID tienen partidarios que los recomiendan por su
inocuidad relativa, pero probablemente no son eficaces para evitar DVT. Los medios mecánicos para evitar tal complicación incluyen calcetas
compresivas y compresión neumática intermitente; en fecha reciente se ha demostrado que tienen la misma eficacia que la farmacoprofilaxia.
En Estados Unidos la American College of Chest Physicians realiza y publica, de forma regular, metaanálisis de los datos que se tienen sobre DVT, con
recomendaciones actualizadas. En términos generales, en lo que se refiere a las indicaciones ortopédicas después de cirugía de alto riesgo, son útiles
como protección complementaria contra DVT la warfarina, con un índice internacional normalizado (INR) de 2 a 3; la heparina de bajo peso molecular
cuyo inicio sea 12 a 24 h después de la operación, medias elásticas y compresión neumática intermitente. El periodo recomendado es de al menos
siete días. En ocasiones en situaciones de riesgo alto se recomienda utilizar heparina o filtros de vena cava. En el cuadro 13 se incluyen las
recomendaciones actuales.
Cuadro 13.
Recomendaciones para la profilaxia de DVT en pacientes ortopédicos de alto riesgo.
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de la operación
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1A Fondaparinux, 2.5 mg comenzar 624 h después de la cirugía
como protección complementaria contra DVT la warfarina, con un índice internacional normalizado (INR) de 2 a 3; la heparina de bajo peso molecular
cuyo inicio sea 12 a 24 h después de la operación, medias elásticas y compresión neumática intermitente. El periodo recomendado es de al menos
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siete días. En ocasiones en situaciones de riesgo alto se recomienda utilizar heparina o filtros de vena cava. En el cuadro 13 se incluyen las
recomendaciones actuales.
Cuadro 13.
Recomendaciones para la profilaxia de DVT en pacientes ortopédicos de alto riesgo.
Método Grado Recomendación
THA/TKA 1A Comenzar LMWH 1224 h después de la operación

1A O bien
1A Fondaparinux, 2.5 mg comenzar 624 h después de la cirugía
1B O bien
Comenzar inmediatamente el uso de warfarina después de la operación (INR prefijado, de 2.5; límites, 2.03.0)
O bien
Uso óptimo de la compresión neumática intermitente (sólo en caso de TKA)
Fracturas de cadera 1A Fondaparinux

1B LDUH
1B LMWH
1B Warfarina (igual que en párrafos anteriores)
Traumatismos 1A LMWH (si su uso es seguro)

1B GCS y IPC hasta que sea seguro el uso de LMWH
SCI aguda 1B LMWH (si la hemostasia es evidente)

1A GCS y IPC (riesgo alto de hemorragia; está contraindicada la tromboprofilaxia farmacológica)
Abreviaturas: GCS, medias para compresión graduada; IPC, compresión neumática intermitente; LDUH, heparina no fraccionada en dosis pequeñas; LMWH, heparina
de bajo peso molecular; SCI, lesión de médula espinal; THA, artroplastia total de cadera; TKA, artroplastia total de rodilla; grado 1A, cociente riesgo/beneficio claro,
con base en estudios con asignación al azar sin limitaciones importantes; grado 1B, igual que 1a, pero con resultados incongruentes o errores metodológicos. Con
autorización de Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al: Prevention of venous thromboembolism. Antithrombotic and thrombolytic therapy, ACCP EvidenceBased
Clinical Practice Guidelines (8th edition) Chest 2008; 113(Suppl):381S.
El estándar “común” en cirugía ortopédica probablemente difiere un poco del recomendado por el American College of Chest Physicians. Las nuevas
publicaciones en ortopedia al parecer sugieren que la warfarina es el fármaco más indicado, pero aceptan cifras menores de INR. Sin embargo, el
médico y el paciente son los que seleccionan el fármaco profiláctico, situación incluida por la interpretación que hacen del riesgo de tromboembolia y
problemas hemorrágicos.
La warfarina y la heparina de bajo peso molecular (LMWH) o regular, generan problemas que culminan en efectos catastróficos en casos ocasionales.
La warfarina causa necrosis cutánea y síndromes de gangrena venosa de extremidades, sin relación con el sitio operado. La heparina induce
trombocitopenia; al parecer se trata de la formación de anticuerpos de tipo inmunoglobulina G (IgG) que se producen cinco a 10 días después de
iniciar el uso del anticoagulante (incluidas LMWH) y que origina un estado de hipercoagulabilidad que al final causa problemas graves de coagulación
en aspectos “imprevistos”. Se ha podido contar con nuevos fármacos, algunos de los cuales estarán disponibles para la fecha de publicación de este
texto, pero no están indicados para profilaxia de DVT. Los medicamentos tienen como componente la sustancia antitrombínica producida por las
sanguijuelas; de ellos, dos son la desirudina y la bivalirudina que están indicados como anticoagulantes en presencia de trombocitopenia inducida
por heparina. Además, pronto se podrá contar con el dabigatran, un antitrombínico para profilaxia de DVT, en su presentación por vía oral (está
disponible en Europa). Se ha aprobado en Canadá y Europa otro medicamento, el rivaroxaban, inhibidor del factor Xa, en presentación oral, y el
Comité Consultor de la Food and Drug Administration en Estados Unidos recomendó aprobar su uso. Ha recibido aprobación para profilaxia contra
DVT un pentasacárido (fondaparinux) y actúa por un mecanismo semejante al de la heparina.
1. Diagnóstico. La DVT se diagnostica por medio de ecografía en el paciente recién operado que tiene hinchazón de la pantorrilla o el signo de
Homan en el entorno clínico apropiado. La anamnesis puede identificar algunos factores de riesgo que agudicen la sospecha de que apareció DVT;
incluyen
Capítulo inmovilización,en
1: Generalidades cirugía en ortopédica,
cirugía extremidad Harry
inferior
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la pelvis MD,
(en las
PhDcuatro semanas anteriores), antecedente de DVT o de cáncer.Page
Los datos de
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la ecografía son fiables; ésta constituye un método sin penetración corporal de identificación
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sustituido a la venografía como el método normativo para el diagnóstico de DVT. Las técnicas para identificar embolia pulmonar también han
evolucionado. En pacientes no operatorios el dímero D es útil en el diagnóstico de PE, y el riesgo de la embolia persiste semanas después de la
disponible en Europa). Se ha aprobado en Canadá y Europa otro medicamento, el rivaroxaban, inhibidor del factor Xa, en presentación oral, y el
Comité Consultor de la Food and Drug Administration en Estados Unidos recomendó aprobar su uso. Ha recibido aprobación para profilaxia contra
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DVT un pentasacárido (fondaparinux) y actúa por un mecanismo semejante al de la heparina.
1. Diagnóstico. La DVT se diagnostica por medio de ecografía en el paciente recién operado que tiene hinchazón de la pantorrilla o el signo de
Homan en el entorno clínico apropiado. La anamnesis puede identificar algunos factores de riesgo que agudicen la sospecha de que apareció DVT;
incluyen inmovilización, cirugía en extremidad inferior o la pelvis (en las cuatro semanas anteriores), antecedente de DVT o de cáncer. Los datos de
la ecografía son fiables; ésta constituye un método sin penetración corporal de identificación de DVT de venas de miembros inferiores y ha
sustituido a la venografía como el método normativo para el diagnóstico de DVT. Las técnicas para identificar embolia pulmonar también han
evolucionado. En pacientes no operatorios el dímero D es útil en el diagnóstico de PE, y el riesgo de la embolia persiste semanas después de la
operación, de modo que pudiera ser beneficioso en el periodo posoperatorio tardío. En épocas pasadas la gammagrafía de ventilación/riego
constituía el método estándar, seguida de angiografía pulmonar, si el índice de probabilidad estaba en un nivel intermedio. En la actualidad los
datos de CT espiral son muy fiables, pero según informes, su sensibilidad es de sólo 70% y su especificidad de 91%. En pacientes ambulatorios con
datos normales de la ecografía y una gammagrafía pulmonar normal, la CT espiral genera sólo una cifra de 7% de resultados positivos faltos y otra
de 5% de resultados negativos falsos. Además, datos de un estudio preliminar sugieren que con un monómero de fibrina es posible diferenciar
entre pacientes sometidos a artroplastia total de cadera y que tienen PE, y los que no tienen dicha embolia. La concentración del dímero D también
fue más alta en sujetos con PE, pero no significativamente hasta los siete días del posoperatorio.
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Atención extrahospitalaria
La realidad económica hace necesaria el alta más temprana del hospital, después de algunas técnicas y de cirugías ambulatorias, de procedimientos
que en épocas pasadas requerían hospitalización; la tendencia anterior sugiere que los pacientes deben asumir más responsabilidad de sus cuidados
y los cirujanos permitir el acceso ambulatorio a pacientes que habían sido tratados dentro del hospital. Las indicaciones de alta se han ampliado
conforme han disminuido las razones de hospitalización. Son pocas las causas para que un sujeto en el posoperatorio tenga que ser atendido en la
unidad de cuidados intensivos. Las indicaciones principales para hospitalizar son control de dolor que obliga a utilizar narcóticos parenterales;
presencia de inestabilidad hemodinámica, y necesidad de tracción o de observación frecuente por parte del médico (drenes, infecciones, y otros
factores). Incluso la amplia administración de antibióticos por vía IV no constituye una razón adecuada para atender al sujeto en la unidad de cuidados
intensivos. De esa manera, es importante el calendario de las visitas de vigilancia para asegurar que el paciente no sufre molestias innecesarias, y que
también se identifica oportunamente una complicación. En muchos casos, la primera visita comprende la eliminación de suturas (10 a 15 días). Una
vez más, la realidad económica impone que como parte de los honorarios quirúrgicos globales se incluya una visita de vigilancia a los 90 días. Las
visitas de vigilancia en caso de reemplazo total de cadera deben hacerse a las dos semanas, seis semanas y 12 semanas después de la operación. Se
requieren en ocasiones lapsos más breves o más largos según la evolución del enfermo y el apoyo externo que recibe el paciente (fisioterapia, visitas
de enfermeras domiciliarias, cuidadores en el hogar y también el entorno que en él priva). Los pacientes en quienes se han hecho reemplazos
articulares deben ser vigilados cada año, como mínimo, y permanentemente después de los primeros cinco años o más. En Estados Unidos la
American Academy of Orthopedic Surgeons recomienda utilizar antibióticos como medida profiláctica en pacientes sometidos a reemplazo articular,
si se practican métodos como limpieza dental, en que pudiera presentarse bacteriemia permanentemente, en particular cuando exista la posibilidad
de inmunodeficiencia (como en el caso de la diabetes o el trasplante de riñón).
En sujetos a quienes se han colocado placas, tornillos, clavos, varillas y otros dispositivos por fracturas, por lo general, no es necesaria la vigilancia a
largo plazo después de la consolidación de la fractura y la rehabilitación de músculos y articulaciones afectados. Tales pacientes tampoco necesitan la
profilaxia con antibióticos. En casos de dispositivos que causen dolor, su extracción puede estar indicada después de la consolidación de la fractura.
En términos generales, no está indicada la extracción de material de osteosíntesis en personas mayores de 75 años. En pacientes menores de 50 años,
que son activos, pudiera estar justificada la extracción de este material para disminuir la concentración de fuerzas o los efectos de protección contra la
sobrecarga que brindan los dispositivos metálicos para evitar la fractura. Para aminorar el riesgo de fractura que ocurre por defectos en el hueso
durante la extracción del dispositivo, se debe establecer un periodo adecuado de 12 semanas o más (dependiendo de la actividad) para evitar la
sobrecarga, en particular las fuerzas de torsión. Para comentarios más detallados sobre rehabilitación, consúltese el capítulo 12 “Rehabilitación”.
Pacheco RJ, Buckley S, Oxborrow NJ, et al: Gluteal compartment syndrome after total knee arthroplasty with epidural postoperative analgesia. J
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Intensive Care 2010;38:359. [PMID: 20369773] [PubMed: 20369773]
Hemorragia y hemotransfusión
La restitución de sangre se ha tornado una situación compleja; por ello es afortunado el hecho de que no se necesita tal método en todos los
procedimientos ortopédicos. En California, el cirujano tiene la obligación de suministrar al paciente un folleto publicado por ese estado que describe
las medidas hematológicas y las opciones para él y el paciente, cuando es posible que se necesite
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Una idea adecuada es que el paciente participe en la decisión de resolver el problema de la pérdida sanguínea. A pesar de lo señalado, son
antagónicos los datos del momento de transfundir sangre y en términos generales, la decisión se basa en la valoración clínica del médico para
Intensive Care 2010;38:359. [PMID: 20369773] [PubMed: 20369773]
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Hemorragia y hemotransfusión
La restitución de sangre se ha tornado una situación compleja; por ello es afortunado el hecho de que no se necesita tal método en todos los
procedimientos ortopédicos. En California, el cirujano tiene la obligación de suministrar al paciente un folleto publicado por ese estado que describe
las medidas hematológicas y las opciones para él y el paciente, cuando es posible que se necesite una transfusión de sangre después de la operación.
Una idea adecuada es que el paciente participe en la decisión de resolver el problema de la pérdida sanguínea. A pesar de lo señalado, son
antagónicos los datos del momento de transfundir sangre y en términos generales, la decisión se basa en la valoración clínica del médico para
establecer la necesidad de transfusión; tal incertidumbre se refleja en la variabilidad del elemento que induce la práctica de transfusión en el
posoperatorio como lo demuestran los porcentajes de pacientes que reciben sangre y que en un estudio, fueron de 16 a 87% en el caso de artroplastia
total de cadera, y de 12 a 87%, en la artroplastia total de rodilla; hay que destacar que estas tasas también reflejan diferencias en la hemorragia que
ocurre con tales procedimientos en varios hospitales. El volumen de sangre comprende 7 a 8% del peso corporal y es de 5 L, en promedio, en una
persona de 70 kg. Es posible iniciar tratamiento con líquidos en personas normales con pérdidas agudas incluso de 25% de la sangre, con soluciones
de cristaloides/coloides. La persona tolera a veces pérdidas hemáticas mayores si se conserva el estado euvolémico, pero en tales casos cabe
considerar la posibilidad de transfusión. En la fase de hemorragia aguda hay que medir en forma seriada el estado del sistema de coagulación, para
evitar la hemorragia acelerada. La pérdida hemática en la fase subaguda del posoperatorio se trata con restitución volumétrica y valoración en busca
de síntomas para decidir la necesidad de transfundir concentrados eritrocíticos. Los pacientes en peligro de presentar apoplejía o infarto del
miocardio o los que tienen disminución del gasto cardiaco pueden necesitar transfusión incluso con concentraciones más altas de hemoglobina. Las
personas menores de 50 años, sanas, pueden tolerar niveles menores de hemoglobina, salvo que tengan hipotensión postural, taquicardia, mareos o
lipotimia.
A. Criterios para transfundir sangre
La decisión de transfundir sangre en el posoperatorio inmediato se basa en diversos factores como edad, el estado clínico y la función cardiaca,
hemorragia estimada, hemorragia calculada, disponibilidad de sangre (autóloga, de donante pariente o de banco), y la percepción del riesgo por parte
del enfermo. La consideración de todos los factores anteriores hace que no se recomiende la transfusión en personas menores de 50 años o sujetos
más sanos hasta que el valor hematócrito llegue a 20 a 22% o surjan manifestaciones como taquicardia, hipotensión temprana y postural, mareos o
lipotimia. Las personas mayores de 60 años en peligro de presentar apoplejía o infarto del miocardio son elegibles para transfusión, incluso si su
hematócrito es mayor o con un menor “umbral” de síntomas.
B. Estrategias para disminuir los riesgos que conlleva la transfusión de sangre
La hemorragia es parte inevitable de la cirugía. A pesar de saber que las reservas de sangre de banco conllevan poco riesgo de tener y transmitir
agentes infecciosos (aunque sigue siendo importante), se han creado estrategias para disminuir el riesgo de transmisión.
Un método obvio para lograr tal objetivo es disminuir la hemorragia. Las técnicas de anestesia para reducir la presión arterial media disminuyen la
hemorragia al acortar el periodo operatorio y aminorar la pérdida real de sangre. Es necesario orientar al paciente para que no consuma fármacos
antiplaquetarios en el lapso anterior a la cirugía; entre ellos están el ácido acetilsalicílico en dosis para niños y el clopidogrel, pero también los muchos
NSAID presentes en los analgésicos que se obtienen sin receta, productos antitusígenos y contra los resfriados, y fármacos antiartríticos. En el periodo
quirúrgico, se considera el uso de agentes tópicos como la cera para huesos, el Gelfoam y productos similares de colágeno, trombina, ácidos
tranexámico y aminocaproico (antifibrinolíticos) y el adhesivo de fibrina. El ácido tranexámico se administra por vía IV o local para controlar la
hemorragia. La técnica quirúrgica debe ser eficiente y meticulosa para acortar el tiempo y llevar al mínimo la pérdida sanguínea. Se debe colocar al
paciente de modo que se disminuyan la presión venosa y la hemorragia, como sería cerrar la rodilla en flexión después de artroplastia total, o colocar
en flexión la rodilla en el posoperatorio, para disminuir la hemorragia. La conservación de sangre autóloga propia del paciente en el banco antes de la
cirugía (con factores de crecimiento hematopoyético o sin ellos), la autodonación preoperatoria inmediata por hemodilución, y la recuperación de la
sangre perdida durante la operación o después de ella con infusión de eritrocitos lavados o no lavados, disminuyen la exposición del sujeto a los
riesgos de sangre de donantes emparentados o sangre homóloga de bancos. Los problemas de recibir sangre autóloga inician con el costo, pero
puede haber otros puntos importantes. Las personas mayores de 70 años podrían no tolerar la anemia propia de la donación. Es posible que los
riesgos de mayor importancia sean la contaminación bacteriana y el error administrativo en el cual la persona puede recibir una unidad de sangre
incompatible (ABO) que puede ser letal, en vez de recibir sangre de su propio tipo. La sangre autóloga no utilizada se descarta y se pone en la reserva
general del banco.
La hemodilución preoperatoria tiene un costo en el tiempo de quirófano, para extraer sangre, y la necesidad de que el anestesista supervise el
proceso. Es posible mejorar el valor hematócrito durante el preoperatorio gracias a la administración de eritropoyetina parenteral, y con ello llevar al
mínimo el efecto
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Generalidades en cirugía
costo de la sangre ortopédica,
autóloga, 300 a 400Harry B. Skinner,
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por unidad. Page de
PhD el hematócrito anormalmente alto conlleva algunos riesgos; 22 este
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modo, se considera su práctica sólo cuando casi no hay otras opciones como serían intervenciones operatorias en testigos de Jehová que rechazan
las transfusiones.
riesgos de mayor importancia sean la contaminación bacteriana y el error administrativo en el cual la persona puede recibir una unidad de sangre
incompatible (ABO) que puede ser letal, en vez de recibir sangre de su propio tipo. La sangre autóloga no utilizada
Universidad se descarta
Nacional y se pone
Autonoma en la reserva
de Mexico UNAM
general del banco. Access Provided by:
La hemodilución preoperatoria tiene un costo en el tiempo de quirófano, para extraer sangre, y la necesidad de que el anestesista supervise el
proceso. Es posible mejorar el valor hematócrito durante el preoperatorio gracias a la administración de eritropoyetina parenteral, y con ello llevar al
mínimo el efecto de la hemorragia durante la cirugía. Se calcula que la eritropoyetina cuesta unos 900 dólares por unidad de sangre “recuperada” que
es más que el costo de la sangre autóloga, 300 a 400 dólares por unidad. Además, el hematócrito anormalmente alto conlleva algunos riesgos; de este
modo, se considera su práctica sólo cuando casi no hay otras opciones como serían intervenciones operatorias en testigos de Jehová que rechazan
las transfusiones.
A pesar de la resistencia inicial y el cuestionamiento incesante en cuanto a la rentabilidad por parte de funcionarios de bancos de sangre, la donación
de sangre autóloga ha alcanzado gran aceptación entre pacientes, médicos y administradores de bancos de sangre. Dicha donación tiene desventajas
que se oponen a las ventajas netas de eliminar enfermedades propias de la transfusión e incompatibilidad de tipos; éstas son las posibles
contaminaciones bacterianas de la sangre; anemia perioperatoria, con un mayor riesgo de transfusión; error administrativo que culmine en
incompatibilidad cuando el sujeto recibe la sangre equivocada, costos y desperdicio de sangre autóloga que no se use. La sangre puede estar
almacenada 35 días o se le congela en la forma de una masa eritrocítica incluso durante un año, pero con ambos métodos de almacenamiento
disminuye o se pierde la viabilidad de los eritrocitos. El uso de sangre autóloga elimina la necesidad de recurrir a la sangre de banco para muchos de
los pacientes ortopédicos, aunque no todos. Por ejemplo, algunos tienen resultados apenas satisfactorios en métodos de laboratorio (como nivel de
10 g de hemoglobina/100 ml) y valor hematócrito de 30% que impiden la donación previa de sangre. La capacidad de los pacientes de donar
previamente sangre y la cantidad de líquido donado en ocasiones aumenta gracias al uso de eritropoyetina humana obtenida por bioingeniería. Se
pueden aplicar dos inyecciones por semana, con lo que aumenta la masa eritrocítica reunida y es mayor la concentración de hematócrito para la fecha
de la hospitalización. El tratamiento anterior, si bien es caro, puede beneficiar a los pacientes, en particular aquellos con tipos sanguíneos difíciles de
compatibilizar o con ideas religiosas que chocan con la práctica de recibir sangre de terceros.
Los eritrocitos se pueden recuperar por medio de aspiración en el quirófano o por el uso de drenes operatorios en la sala de recuperación. Es
importante que la hemorragia sea suficiente para que tales métodos sean rentables. La recuperación de sangre probablemente sea eficaz (reducción
absoluta del riesgo de recibir una transfusión eritrocítica alógena, de 21%, con la recuperación de 0.68 unidades de sangre alógena por paciente) para
llevar al mínimo la transfusión perioperatoria de sangre alógena, pero debe reservarse para casos en que se espera una hemorragia significativa (más
de dos unidades), en los sujetos que desde el comienzo tenían una concentración baja de hemoglobina, testigos de Jehová que aceptarán la
recuperación transoperatoria o cuando surgen ambas situaciones. La sangre recuperada por lo común se lava para eliminar restos, grasa y
fragmentos de hueso. Las nuevas técnicas de filtración permiten la transfusión de la sangre reunida de drenes, sin necesidad de lavarla.
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ASPECTOS ÉTICOS DE LA CIRUGÍA ORTOPÉDICA

La ética en medicina inició desde Hipócrates, pero en países de habla inglesa fue codificada por Thomas Percival en 1803 con la publicación del Code
of Medical Ethics; dicho documento fue ampliado por la American Medical Association, en 1847 y desde esa fecha se han hecho varias revisiones. La
ética define básicamente las normas de comportamiento honorable o moral por parte del médico. Muchos aspectos de la ética médica como el aborto
o la inseminación artificial no guardan relación con la ortopedia. Muchas áreas de la ética
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litigios y las legislaciones en algunos casos se han vuelto las normas que tienen que cumplir los ortopedistas, con restricciones mucho más intensas de
lo que impondría la sola ética. La ética es un campo demasiado amplio para detallarla en un texto como el presente, pero se muestran algunos puntos
ASPECTOS ÉTICOS DE LA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Access Provided by:
La ética en medicina inició desde Hipócrates, pero en países de habla inglesa fue codificada por Thomas Percival en 1803 con la publicación del Code
of Medical Ethics; dicho documento fue ampliado por la American Medical Association, en 1847 y desde esa fecha se han hecho varias revisiones. La
ética define básicamente las normas de comportamiento honorable o moral por parte del médico. Muchos aspectos de la ética médica como el aborto
o la inseminación artificial no guardan relación con la ortopedia. Muchas áreas de la ética son más restrictivas que lo señalado por las leyes, pero los
litigios y las legislaciones en algunos casos se han vuelto las normas que tienen que cumplir los ortopedistas, con restricciones mucho más intensas de
lo que impondría la sola ética. La ética es un campo demasiado amplio para detallarla en un texto como el presente, pero se muestran algunos puntos
que corresponden a la ortopedia.
Estudios clínicos
Un área en particular difícil de la ética es la investigación clínica. En Estados Unidos, muchos de estos estudios han sido controlados en forma
adecuada por comités de revisión institucional, por la Office for Human Research Protections del Gobierno Federal y quienes auspician
investigaciones, pero el médico en un pequeño grupo de ortopedistas está en peligro de realizar la investigación en humanos o incluso en animales,
sin restricciones éticas apropiadas. Los tres principales territorios de interés son el uso de radiación ionizante para estudios que no están indicados
clínicamente, el uso de dinero del paciente o de terceros para el análisis o estudios que no están indicados clínicamente, y el empleo de datos del
enfermo en una forma en que se pierda la confidencialidad. Sin duda alguna, se usa la radiación ionizante incluso en sujetos testigo si se obtiene un
consentimiento adecuado de revisión de los comités de revisión institucional o del paciente/sujeto; todo ello se hará en cumplimiento de normas y
formas. Sin embargo, el empleo de dinero de terceros para la investigación, o la transgresión de la confidencialidad del paciente nunca serán éticos.
Realizar estudios no indicados (de laboratorio o radiografías) a costa del paciente tampoco es ético. Asimismo, la confidencialidad es fundamental
para la relación del médico con su enfermo. En Estados Unidos la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) cambió la forma en que
los médicos deben considerar la confidencialidad. La privacidad verbal, escrita y electrónica debe conservarse en el consultorio y en el hospital. Es
necesario el control minucioso de los datos del enfermo y tener cuidado en cuanto a la participación de asistentes personales, trozos de papel mal
escritos con datos de identificación y de otro tipo, e imágenes radiográficas. Las fotografías o las laminillas de lesiones en el fútbol, del dominio
público, son aceptables para alguna presentación aunque en algunas situaciones no sea válido. Sin duda, las fotografías o laminillas de radiografías
con datos e identificación para presentaciones profesionales o publicaciones no deben usarse sin el permiso escrito de la persona. El registro médico
electrónico genera algunos aspectos que pueden violar las normas de HIPAA, en particular con redes locales que permiten acceso a computadoras y
ordenadores personales en todo el consultorio o el edificio.
El típico estudio de investigación clínica en ortopedia se hace por medio de una revisión retrospectiva de casos del cirujano; se considera que tal
modelo de investigación tiene escasa utilidad para los investigadores que emprenden estudios multicéntricos, doble ciegos, con grupo testigo y con
asignación al azar; pero mientras no se cuente con los fondos para hacer tal tipo de investigación en técnicas tan sencillas como el reemplazo de
rodilla, las revisiones retrospectivas tendrán que servir como bases de datos para tomar decisiones; lo anterior es en especial válido en el caso de
métodos de poca práctica. Dichos estudios plantean algunos dilemas y los principales son los pagos y el dinero para el estudio (que no se logra por
medio del dinero del paciente o terceros), conservar la confidencialidad del paciente, y los conflictos de intereses. Los dos primeros puntos se
resolverán por vigilancia de IRB, y se recomienda a los médicos en su práctica privada que soliciten auxilio de su hospital. El conflicto de intereses tiene
dos aspectos, como mínimo. Los médicos pueden ser consultores o diseñar prótesis o fármacos y tener intereses financieros en el éxito de sus
productos, y han invertido intereses propios en su cirugía, es decir, no desean pasar por “malos cirujanos” y por ello casi no admiten el señalamiento
de malos resultados. Además, a veces son profesores y necesitan demostrar su participación en publicaciones de investigación clínica como parte de
las exigencias de ascenso o promoción o simplemente desean “difundir” su capacidad, a través de publicaciones. Los últimos aspectos entrañan
conflicto de intereses, porque probablemente tengan tanta importancia como los de tipo financiero. El posible conflicto financiero debe ser
transmitido al paciente y a otras partes como el hospital y a la revista. Los cirujanos tienen la obligación ética de compartir progresos médicos, y
presentar los resultados con un método, es un aspecto que debe cumplir con esa norma.
Donaciones de la industria
El concepto de donaciones de la industria puede afectar la selección de fármacos, prótesis y otros temas, y es importante. En términos generales, las
normas recomendadas por la American Medical Association permiten donaciones o regalos, remuneraciones como subsidios para congresos, y otras
más, si tiene como finalidad básica la enseñanza o beneficios para el paciente. Los regalos deben tener valor mínimo y se relacionarán con las tareas
del médico. Los fabricantes farmacéuticos y ortopédicos en la actualidad han sido autorregulados por organizaciones de la industria, en cuanto al tipo
de reuniones que pueden financiar. Las reuniones auspiciadas directamente por la compañía se permitirán sólo para revisar aplicaciones de marca
del fármaco o dispositivos, en tanto que los cursos de crédito de educación médica continua que se pueden realizar sólo en una institución
pedagógica, pueden servir para comentar usos de los productos que no tienen marca. Se consideran como inapropiados aspectos como pagar costos
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tendrá presente siempre la importancia de la conducta inapropiada.
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del médico. Los fabricantes farmacéuticos y ortopédicos en la actualidad han sido autorregulados por organizaciones de la industria, en cuanto al tipo
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de reuniones que pueden financiar. Las reuniones auspiciadas directamente por la compañía se permitirán sólo para revisar aplicaciones de marca
del fármaco o dispositivos, en tanto que los cursos de crédito de educación médica continua que se pueden realizar sólo en una institución
pedagógica, pueden servir para comentar usos de los productos que no tienen marca. Se consideran como inapropiados aspectos como pagar costos
de viaje, alojamiento y honorarios para acudir a tales reuniones, salvo que el médico realice un servicio como tareas de profesorado o consultas. Es
poco probable que el médico cambie sus prácticas profesionales (de prescripción) con base en una simple invitación a algún restaurante, pero se
tendrá presente siempre la importancia de la conducta inapropiada.
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Capítulo 1 - Generalidades en Cirugía Ortopédica

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Diagnóstico y tratamiento en ortopedia, 5e

Capítulo 1: Generalidades en cirugía ortopédica

Harry B. Skinner, MD, PhD

ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO

1. Dolor del cuello

Sujeto menor de 35 años: proyecciones anteroposterior (AP), lateral y de apófisis odontoides.

Sujeto mayor de 35 años: proyecciones oblicuas.

Antecedentes de traumatismo: proyecciones laterales en flexión/extensión (se realizan en la primera visita).

Antecedentes de traumatismo: proyecciones laterales en flexión/extensión (se realizan en la primera visita).

2. Dolor espontáneo y a la palpación en la columna dorsal (torácica)

3. Columna lumbar (L) y sacra (S)

Agregar proyecciones oblicuas si la lumbalgia ha sido crónica (p. ej., espondilolistesis).

Se realizan proyecciones AP lateral de la cadera afectada o de toda la pelvis.

En el caso de otras rodillas:

AP, lateral y axial directa de rótula.

7. Tobillo. AP lateral y de la mortaja tibioastragalina.

8. Pies. En la valoración sistemática se solicitan proyecciones AP, lateral y oblicua.

9. Hombros. AP, de axila, de Y escapular, y de estrecho torácico superior.

10. Codo. AP y lateral (lateral verdadera).

11. Mano/carpo (muñeca)

Muñeca: PA, lateral y oblicua.

D. Gammagrafía ósea con tecnecio 99m

Enseñanza e información a los pacientes y su familia

A. Explicación de los procedimientos

B. Revisión de los riesgos y complicaciones posibles

Índices de muerte y complicaciones que surgen con actividades comunes.

Muerte o complicación Porcentaje

Muerte (por infarto del miocardio después de haber tenido un infarto) 1

Hemorragia copiosa (siete días, warfarina e INR de 2.65) 0.02

Úlcera GI/perforación y hemorragia (naproxeno, 6 meses) 1

Parálisis (por anestesia epidural) 0.02

Muerte (profesor que vuela a menudo/año) 0.001

Índices de muerte y complicaciones que surgen con actividades comunes.

Muerte o complicación Porcentaje

Muerte (por infarto del miocardio después de haber tenido un infarto) 1

Hemorragia copiosa (siete días, warfarina e INR de 2.65) 0.02

Úlcera GI/perforación y hemorragia (naproxeno, 6 meses) 1

Parálisis (por anestesia epidural) 0.02

Muerte (profesor que vuela a menudo/año) 0.001

Viaje en automóvil/año 0.016

Terremoto en California/año 0.00018

D. Información oportuna al paciente y su familia

Mini Nutritional Assessment. Available at: http://www.mna­elderly.com/forms/MNA_english.pdf

B. Preparación y colocación del paciente en la posición adecuada

A. Sitios y trayectos de la incisión

B. Instrumentos ortopédicos y drenes

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A. Tratamiento del dolor

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B. Trombosis venosa profunda/embolia pulmonar

Índices de complicaciones que conllevan al reemplazo total de cadera en la Clínica Mayo.

Muerte (global) 0.5

Infarto del miocardio 0.5

Embolia pulmonar 0.4

Trombosis venosa profunda 1.1

Recomendaciones para la profilaxia de DVT en pacientes ortopédicos de alto riesgo.

Recomendaciones para la profilaxia de DVT en pacientes ortopédicos de alto riesgo.

Método Grado Recomendación

THA/TKA 1A Comenzar LMWH 12­24 h después de la operación

Fracturas de cadera 1A Fondaparinux

Traumatismos 1A LMWH (si su uso es seguro)

Mini Nutritional Assessment. Available at: http://www.mnaelderly.com/forms/MNA_english.pdf

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THA/TKA 1A Comenzar LMWH 1224 h después de la operación

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