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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO DANIEL ALVAREZ BURNEO

TROCOLOGIA Y COSMIATRIA
FICHA DE DIAGNOSTICO CAPILAR
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Nombre: ……………………………………………………………………………………
Edad: …………………………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento: ……………………………………………………………….
Sexo: ………………………………………………………………………………………...
Dirección: ………………………………………………………………………………….
Cedula: ………………………………………………………………………………………
MOTIVO DE CONSULTA:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
DATOS DEL ESTADO DE SALUD:
Antecedentes médicos: …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
RESISTENCIA DEL CABRLLO:
Fino…………. Grueso………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

EMULSION EPICUTANEA DEL CABELLO:


Seco…………. Normal………… Graso………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
CRECIMIENTO Y VOMUNEN:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

ESTRUCTURA DEL CABELLO:

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…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
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FICHA ELABORADA POR……………………………………………………………

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