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PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO
N°.Orden de Direccionamiento: 01360-2338468853 Fecha y Hora: 07 Jul 2023 12:01 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1045671394
Nombre : DIANA CAROLINA LOZANO DONADO Fecha Nacimiento : 08 Jul 1988
Plan:
Dirección : CR 6 D 16 28 Telefono :3269089
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3017865247 E-Mail : DIANIS_70@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SAS Nit : 802012998 Código : 1360
Dirección : Cra 53#59-236 Telefono : 3112800-3682693
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Contributivo - FOMENTO - Evento Fecha Vencimiento : 06 Jul 2024
Diagnosticos :N77.1* No. Solicitud : 07072023090505
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General

SERVICIOS DIRECCIONADOS
Código Cant Nombre

8980010000 1 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL O FUNCIONAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : NaslyC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora. • No sostener relaciones sexuales 4 dias antes del examen. • No hacerse
duchas vaginales el dia de la cita • Si se encuentra en tratamiento con medicamentos vaginales
programar la cita 8 dias despues de terminado • Asistir sin el periodo menstrual • Reclamar el resultado
en la fecha indicada