FORMULARIO DE DENUNCIA

Datos personales de la parte denunciante:

Apellido/s y Nombre/s: …………………………………………………………………………..

DNI: ……………………………………………………………………………………………….

Domicilio: …………………………………………………………………………………………

Teléfono particular fijo / celular ………………………………………………………………..

Correo electrónico ………………………………………………………………………………

Datos de la firma denunciada (según consta en la factura / ticket /recibo / presupuesto /

contrato / garantía, etc.)

Razón Social y/o Nombre de Fantasía: ………………………………………………………..

Domicilio: …………………………………………………………………………………………

CUIT o DNI: ……………………………………….. Teléfono: ………………………………..

Otros denunciados (servicio técnico; fábrica; garantías extendidas; transporte; prestador de

servicios; u otros, según consta en factura / ticket / recibo / presupuesto / contrato /
garantías, etc.).

Razón Social y/o Nombre de Fantasía:

……………………………………………………………..

Domicilio:
………………………………………………………………………………………………

CUIT o DNI: ………………………………………….. Teléfono: …………………………………..

Razón Social y/o Nombre de

Fantasía………………………………………………………………

CALLE ESPAÑA 29, PLANTA BAJA, SAN MARTIN. MENDOZA. - CORREO ELECTRÓNICO: defensaconsumidor@sanmartinmza.gob.ar
Domicilio
……………………………………………………………………………………………….

CUIT o DNI …………………………………………… Teléfono:

…………………………………..

Motivo de la denuncia:……………………………………………………………………………
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Pretensión puntual del denunciante ………………………………………………………………..

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Firma del denunciante

ATENCIÓN: Deberá acompañar original para su certificación, y presentar una copia

para el expediente y una por cada denunciado. Si usted denuncia a una entidad
bancaria, mencione sucursal con la que opera; y si denuncia a un comercio/empresa,
mencione dónde se hizo la transacción. Además, si usted soluciona su problema en el
curso de la denuncia, indíquelo por favor, en esta Dirección. Finalmente, le informamos
que NO se responden consultas telefónicas sobre el estado de los expedientes; para
ello, usted podrá ingresar al siguiente sitio web de acceso público:

CALLE ESPAÑA 29, PLANTA BAJA, SAN MARTIN. MENDOZA. - CORREO ELECTRÓNICO: defensaconsumidor@sanmartinmza.gob.ar
 www.mesas-web.mendoza.gov.ar

CALLE ESPAÑA 29, PLANTA BAJA, SAN MARTIN. MENDOZA. - CORREO ELECTRÓNICO: defensaconsumidor@sanmartinmza.gob.ar