SOLICITUD DE DESAFILIACIÓN POTESTATIVA

SEÑOR GERENTE GENERAL DE SALUDPOL

S.G

ATENCIÓN: EQUIPO FUNCIONAL DE GESTIÓN DEL ASEGURADO – OFICINA DE GESTIÓN DEL

ASEGURAMIENTO

Yo …………………………………………………………………………………………, Titular PNP, identificado con

DNI N° ……………………………. CIP N°………………………………, domiciliado en ……………………………….............
………………………………………………………………………………………… teléfono: …….……………………………, correo
electrónico: ………………………………..…………………., Padre ( ), Madre ( ) o Tutor ( ) identificado con
DNI N° ……………………… ,ante Ud. Con el debido respeto me presento y expongo que:

De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto Legislativo N° 1267, Ley de la Policía Nacional de Perú;

Disposiciones Complementarias Modificatorias, Articulo 3, “La desafiliación de los derecho
habientes es potestativa, requiriendo para ello la conformidad del titular y del derecho habiente.
Para el caso de menores de edad la desafiliación será solicitada por el titular con la conformidad
del padre madre o tutor distinto al titular”.

Ejerciendo el presente derecho, solicito a usted proceda con la desafiliación potestativa de mi

derecho habiente ,Hijo menor de edad: …………………………………………………………………… , identificado
(a) con DNI N°………………………….

Por lo expuesto:

A usted Sr. Gerente, ruego acceder a mi petición por ser de justicia.

Pueblo Libre,……… de………………………. Del 201…

…………………………..…...………… ..………………………………….………….

FIRMA: TITULAR FIRMA: MADRE Y/O PADRE

DNI N° DNI N°
Correo electrónico: Correo electrónico:

El suscrito acepta ser notificado vía correo electrónico

Adjunto: Copia de DNI Titular y Derecho habiente.