HISTORIA DE TERAPIA OCUPACIONAL

1. DATOS DEL DISPOSITIVO

DISPOSITIVO:
FECHA DE ENTRADA:
Nº DE HISTORIA CLÍNICA:
TERAPEUTA OCUPACIONAL:
FACULTATIVO:
OTROS PROFESIONALES:
DISPOSITIVO DE REFERENCIA:
FACULTATIVO REFERENTE:

Está incluído en algún Proceso Asistencial Integrado (PAI):

En caso afirmativo, especificar cual: ADS TCA TMG

2. DATOS PERSONALES

NOMBRE: APELLIDOS:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR:
DOMICILIO:
TELÉFONOS:
ESTADO CIVIL:
DATOS ACADÉMICOS:
OCUPACIÓN:
DIAGNÓSTICO: INICIO:
FAMILIAR DE CONTACTO:
Nº S/S: Nº NUHSA:
MEDICACIÓN:

GENOGRAMA:
3. HISTORIA OCUPACIONAL (Antecedentes)
TRABAJOS ANTERIORES:

HOBBIES:

RELACIONES SOCIALES:

HÁBITOS Y ROLES:

4. MOTIVOS DE DERIVACIÓN A TERAPIA OCUPACIONAL

DIAGNÓSTICO:
SINTOMATOLOGÍA A TENER EN CUENTA EN ACTIVIDADES GRUPALES
Y TEMÁTICA DELIRANTE:

ACTIVIDADES A LAS QUE SE DERIVA:

OBJETIVO PRINCIPAL:
OBJETIVO SECUNDARIO:

5. ANÁLISIS DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL

- OCUPACIONES

Ocupación Afectada Observaciones

(X)
Actividades de la Vida Diaria
Baño/Ducha
Uso WC
Vestido
Deglución
Alimentación
Movilidad
Funcional
Higiene/Aseo
personal
Actividad sexual
Actividades Instrumentales de la Vida Diaria
Cuidado de otros
Cuidado de
mascotas y animales
Crianza de los niños
Gestión de la
comunicación
Conducción y
movilidad en la
comunidad
Gestión financiera
Establecimiento y
gestión del hogar
Preparación de la
comida y limpieza
Expresión religiosa
y espiritual
Mantenimiento de
la seguridad
Compras
Gestión de la salud
Promoción y
mantenimiento
salud social y
emocional
Manejo de síntomas
y afecciones
Comunicación con
el sistema de salud
Manejo de la
medicación
Actividad física
Manejo nutricional
Manejo dispositivos
de cuidado personal
Descanso y sueño
Descanso
Preparación para el
sueño
Participación en el
sueño
Educación
Participación en la
educación formal
Exploración de
necesidades o
intereses en
educación informal
Participación en la
educación informal
Trabajo
Interés y
persecución laboral
Búsqueda y
adquisición de
empleo
Rendimiento en el
trabajo y su
mantenimiento
Preparación y
ajuste de la
jubilación
Exploración del
voluntariado
Participación en el
voluntariado
Ocio
Exploración del
ocio
Participación en el
ocio
Participación social
Participación en la
comunidad
Participación en la
familia
Participación con
los amigos
Participación en
relaciones íntimas
de pareja
Participación en
grupos de pares

- FACTORES DEL USUARIO

Factores del usuario Afectada Observaciones

(X)
Valores, creencias y espiritualidad
Valores

Creencias

Espiritualidad

Funciones corporales
Funciones mentales específicas
F. cognitivas
superiores
F. de la atención
F. de la memoria
F. de la percepción
F. del pensamiento
F. relacionadas con la
sucesión de
movimientos
complejos
F. emocionales
Experiencias
relacionadas con uno
mismo y con el
tiempo
Funciones mentales globales
F. de la conciencia
F. de la orientación
F. del temperamento
y la personalidad
F. relacionadas con la
energía y los
impulsos
F. del sueño
Funciones sensoriales
Funciones neuromusculares y relacionadas con el movimiento, articulaciones y huesos
Funciones del sistema cardiovascular, hematológico, inmunológico y respiratorio
Funciones de la voz y el habla; sistema digestivo, metabólico y endocrino; funciones
genitourinarias y reproductivas
Funciones de la piel y estructuras relacionadas
Estructuras Corporales

- HABILIDADES DE DESEMPEÑO

Habilidades de Afectada Observaciones

desempeño (X)

Habilidades Motoras

Habilidades de procesamiento
Desempeño sostenido
Ritmo
Atiende
Acata
Aplicación del conocimiento
Elige
Utiliza
Maneja
Pregunta
Organización del tiempo
Inicia
Continúa
Secuencia
Termina
Organización del espacio y los objetos
Busca y localiza
Reúne
Organiza
Restaura
Navega
Adaptación del desempeño
Avisos/respuestas
Ajusta
Acomoda
Se beneficia
Habilidades de interacción social
Iniciación y finalización de la interacción social
Se acerca/ inicia
Concluye/ se despide
Producción de la interacción social
Produce discurso
Gesticula
Habla fluidamente
Apoyo físico a la interacción social
Se gira
Mira
Se sitúa
Toca
Regula
Formulación del contenido de la interacción
Pregunta
Responde
Revela
Expresa emociones
Discrepa
Agradece
Mantenimiento del flujo de la interacción social
Transiciones
Tiempo de
respuestas
Tiempos de
duración
Toma turnos
Mantenimiento verbal de la interacción social
Conecta el lenguaje
Clarifica
Reconoce y motiva
Empatiza
Adaptación de la interacción social
Presta atención
Acomoda
Se beneficia

- PATRONES

Patrones de desempeño Observaciones

Hábitos

Rutinas

Roles

Rituales
- CONTEXTO

Contexto Facilitador Restrictivo Observaciones

(X)
Factores ambientales
Medio ambiente y
cambios hechos por
el hombre en el
medio (entorno
físico, clima, luz,
etc)
Productos y
tecnología
Apoyo y relaciones
(personas,
animales)
Actitudes
(costumbres,
ideología, valores de
familiares, amigos,
sociales, etc)
Servicios, sistemas y
políticas
Factores personales
Edad
Orientación sexual
Raza y etnia
Identidad cultural y
costumbres
culturales
Estatus social y
estatus
socioeconómico
Educación y
experientcias de
vida
Rasgos psicológicos
individuales
Otros

- OBSERVACIONES RELEVANTES DURANTE LA VALORACIÓN

- EXPECTATIVAS DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA

 - POTENCIALIDADES

- NECESIDADES Y PREOCUPACIONES ACTUALES

Instrumentos Fecha Puntuación Observaciones

estandarizados de
evaluación
 PLAN DE INTERVENCIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL

Fecha:

Nombre y Apellidos:

Diagnóstico Ocupacional

Objetivos

Intervención (métodos, estrategias, técnicas, actividades, etc)

Firmado (nombre del terapeuta ocupacional):