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Estado de cuenta paciente detalle Dirección: Av.

Libertador Bernardo O"higg

Comuna: Santiago

Chile

Rut: 96986050-3

DATOS PACIENTE

NOMBRE: FELIPE JAVIER VASQUEZ MOYA NRO. PACIENTE:13817429 EDAD: 49 TELEFONO: 991410490

RUT: 8770492-0 FECHA NAC: 19.11.1974 SEXO: HOMBRE

DATOS EPISODIO

NUMERO EPISODIO: 103894385 FECHA ADMISION: 09.12.2023 NRO PREFACTURA: 10000000000044067790

TI.DE EPISODIO: Epis.ambulante HORA ADMISION: 07:00:00 FECHA DE CORTE: 09.12.2023

MEDICO TRATANTE: FECHA ALTA:09.12.2023 CONTRATO ASEGURADORA:

RUT MEDICO: HORA ALTA: 07:00:00

ASEG. PRINCIPAL: Particular T.CUENTA: T.SUB CUENTA:

Codigo Fecha Hora Descripción Unidad Cant. Valor Unit Valor Ex. Valor Afecto Valor IVA Valor Final R

LISA - Exame. de Laboratorio S.A


Exámenes de Laboratorio
Sub Total 0 48.639 9.241 57.880
301569 09.12.2023 07:00 ZINC ICPTMAGE 1 27.880 0 23.428 4.452 27.880
302078 09.12.2023 07:00 25 - HIDROXI VITAMINA D ICPTMAGE 1 30.000 0 25.211 4.789 30.000

Resumen Documento

LISA - Exame. de Laboratorio S.A TOTAL 48.639 9.241 57.880

TOTAL 48.639 9.241 57.880

FECHA: 09.12.2023 HORA:07:20:09 PAGINA:1 / 1 USUARIO:COSORIO

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