Haces de electrones

Aspectos físicos

No ionizante y ionizante

 Directamente ionizante (partículas cargadas, p+, e-. etc)

 Indirectamente ionizantes (Fotones)

Una partícula cargada al interactuar con un medio absorbente puede producir

ionizaciones simples o grupos (clúster). Además, puede haber producción de
rayos Delta los cuales consisten en electrones capaces de ionizar otros átomos.

Colisiones

1. Elásticas: No hay trasferencia de energía cinética hacia el medio absorbente, se conserva

la energía cinética
2. Inelásticas: Se transfiere gran parte de la energía cinética, por lo tanto, no hay
conservación

Ambas pueden darse tanto con los electrones como con el núcleo

Interacciones de e- con la materia

Otra clasificación, Según un esquema de átomo de Bohr

a: Radio atómico

b: Impacto (distancia desde el núcleo hacia la trayectoria del electrón.

 b>a “colisión suave”, baja transferencia de E del e- incidente al e-

orbital (Elástica)
 b=a “colisión dura”, alta transferencia de E del e- incidente al e-
orbital (Ionización)
 b<a “interacción radiactiva”, con el núcleo. Producción de
Bremsstrahlung

Poder de frenado (Stopping power) (S)

Usado para describir como pierde energía el electrón o cualquier partícula cargada cuando
colisiona con los átomos de un medio absorbente.

 Poder de frenado colisional (SCol)

Cualquier interacción en la que opere la fuerza de Coulomb (partículas cargadas, misma carga se
repelen, distinta se atraen). Caen dentro de esta categoría las colisiones duras (b=a) y las
colisiones suaves (b>a)

Ionización, Excitación, Colisiones elasticas

 Poder de frenado radiactivo (SRad)

Incluye producción de radiación de frenado (Bremsstralung) resultante de la interacción del
electrón con el núcleo del absorbente. Caen dentro de esta categoría las colisiones radiactivas
(b<a).

Directamente proporcional a Z atómico, energía cinética del electrón.

Stopping Power “restringido” = LET (Linear Energy Transfer)

Es para las partículas, una partícula más grande tiene más energia tiene LET mayor. Restringe
todas las pérdidas energéticas fuera de su trayectoria (como los rayos delta)

LET= E/dx (dx: distancia, MeV/cm)

 En la imagen 2 hay mayor LET ya que se mide de forma

lineal

Rangos de electrones

 Rango máximo, corresponde al alcance que tiene en cm desde que

incide hasta que entrega toda su energía (R)
 Rango CSDA (continuous slowing down approximation), Directamente
proporcional a la EK del e- (Trayectoria)

Para electrones el rango CSDA siempre será mayor al rango máximo

 Bragg peak, partículas como los protones entregan la

mayor parte de su energía mas profundo

Haces de electrones se pueden usar en cualquier tratamiento

siempre que tenga menos de 5cm de profundidad

Region Build up

A diferencia de los fotones, los electrones no presentan el efecto skin sparring, sin embargo,
también posee una región build-up que aumenta a medida que aumenta la energía, pero
también aumenta la dosis en superficie

 A mayor Ek > build-up, > dosis en superficie, > prof. Del Zmáx, > Bremsstrahlung (4% en
haces de 20 MeV y 1% en haces de 4 MeV)

Distribucion de dosis en profundidad

“Pata de elefante”, los electrones de baja energía son más fáciles de desviar por lo tanto se
lateralizan, generando esa forma

La posición de la fuente es un punto virtual ubicado entre la ventana y la lámina dispersora

La incidencia oblicua de un haz de electrones sobre la superficie puede provocar:

1. Un incremento de la dosis en superficie

2. Un aumento de la dosis máxima en el haz central
3. Una disminuida penetración de la dosis en profundidad terapéutica (forma “acuñada”)
 4. Un incrementado rango de penetración del componente de baja dosis (bajo el 30%)

Factores de rendimiento (output factors)

 Posición de las mandíbulas, objetivo = minimizar la dispersión.

 Cerrobend o Lipowitz: metal de bajo punto de fusión, entre 70 y 90 ºC. compuesto de
bismuto (50%), plomo (26,7%), estaño (13,3%) y cadmio (10%) (se moldean según la
forma, colimación terciaria)

Consideraciones clínicas

 Usualmente un solo campo directo de e- a SSD 100cm

 Se prescribe una curva que solo contenga el margen distal del tumor.
La energía seleccionada dependerá del tumor R90 o R80
 Corrección de inhomogeneidades, los electrones interpretan las
distintas densidades del cuerpo lo que genera distribuciones de dosis
distintas. Los TPS consideran esta corrección de acuerdo con la
densidad de cada material en un vóxel según el CET: coefficient of equivalent
tickness, en donde se les asigna distintos valores a los materiales

Bolus

 Superficializar dosis (acortar el alcance del e-)

 Aplanar superficies irregulares
 Reducir la penetración del haz a fin de proteger órganos sensibles

Conos o aplicadores

 Coliman el haz
 Reducen la penumbra
 Van de 5x5 a 25x25 cm2
 Sólo para electrones

Para obtener el grosor de plomo adecuado para bloquear un haz de electrones hay que dividir el
rango practico en 10

Arcoterapia, es la única técnica de haz de electrones que utiliza técnica isocentrica, se utiliza en
tumores en forma de herradura (mama, pierna)

Total Skin Electron Irradiation (TSEI)

 6MV con una alta tasa de dosis 2000 UM/min (normal 600 UM/min). Se fraccióna en 20
dias
 Técnica SSD extendida a 3 a 4 metros
 Técnica standford, 6 posiciones

Radioterapia Intraoperatoria (RIO)

 Sesión única al tumor quirúrgicamente expuesto o al lecho tumoral. (si la biopsia da

negativa luego de extirpar el tumor, no se irradia)
  Dosis de10 a 20 Gy con haces de electrones.
 Órganos vecinos se desplazan fuera del haz.
 Permite una demarcación visual y palpable del tumor

Simulación en Radioterapia

Consiste en definir y localizar el volumen de tejido a irradiar mediante equipos imagenológicos

adaptados (simulador o TAC)

Objetivos:

 Definir puntos de referencia externos e internos en el paciente

 Definir posición de tratamiento de forma que ésta sea fácilmente reproducible.
 Adquirir imágenes del paciente para dosimetría.
 Pesquisar necesidades o características específicas de cada paciente

Simulación 2D (obsoleta)

 Consiste en la delimitación de los campos de tratamiento mediante fluoroscopia en un

equipo que reproduce con exactitud la geometría de los campos del equipo de
radioterapia.
 La información obtenida es en 2 planos (AP y lateral) y a través de referencias óseas.
 Referencia interna, según la ICRU corresponde a cualquier hito anatómico que se pueda
usar de referencia, Referencia externa, marcas que se dejan fuera del paciente

Simulación virtual o 3D

 Corresponde a la utilización de TC para tomar imágenes del paciente en la posición en la

que se va irradiar
 Proporciona información sobre el tamaño, forma y localización del tumor.
 Permite la delimitación de los órganos de riesgo.
 Permite fusionar las imágenes obtenidas con exámenes anteriores o pre-operatorias.
(Utilizado por el medico para marcar el GTV o el CTV)

Requisitos previos para el TC

 Se Requiere adaptar la camilla por una de fibra de carbono similar a la de los LINAC y con
ranuras para ajustar elementos de inmovilización.
 Además, hay que instalar y calibrar los lasers que se encuentran en una sala de
radioterapia
 Requiere que el diámetro del anillo (BORE) del gantry sea superior a los TAC de
diagnóstico (70cm vs 85cm).

Aditamentos de inmovilización

 Aquaplast
 Bolsas de vacío
 Accesorios radio transparentes
 Breast board
Es importante cubrir la marca exterior con algún elemento radiopaco para poder verla en TC (BB,
Bearing Balls)

Cancer de mama

Isocentro: Eje longitudinal: PSM, Eje vertical: línea media axilar, Eje transversal: línea intermamilar

 Delimitar glándula y marcar cicatriz y drenaje con alambre.

 Grosor de corte: 2,5mm
 Extensión del TAC: desde CAE hasta 5cm bajo surco inframamario
 Girar cabeza hacia lado contralateral

En caso de haber compromiso de linfonodos el rango se aumenta 5cm hacia craneal

 Tumores de cabeza y cuello

 GTV: 70 Gy, CTV: 54 Gy (alto considerando los órganos de riesgo)
 Si se requiere medio de contraste: ayuno de 6hrs, clearance de creatinina si se requiere.
 Decúbito supino, brazos a los lados procurando mantener hombros abajo, apoya cabeza,
máscara termolábil.
 Grosor de corte: 2,5mm
 Extensión del TAC: desde techos orbitarios hasta borde inferior de pulmones. Desde vertex
si es tumor de rinofaringe.

Dosimetría clínica

Objetivo de la Dosimetría Clínica: “Diseñar un plan de tratamiento que entregue una distribución
de dosis uniforme en el target y que no sobrepase las restricciones dosimétricas de los órganos de
riesgo”

Se realiza a continuación de la planificación médica y la simulación.

 Dosimetría física: Conjunto de mediciones, chequeos y calibraciones del equipo que se

realizan previo al uso clínico del mismo. (Fantomas, cámaras de ionización)

 Dosimetría clínica: Diseño de los parámetros geométricos del plan de tratamiento que
entregará la distribución de la dosis en el paciente oncológico. Se realiza por medio de
sistemas de planificación de tratamiento o TPS, los cuales poseen algoritmos que simulan
la distribución de isodosis en el paciente.

Principales pasos involucrados en la planificación dosimétrica:

1. Definición del contorno del paciente (body contour): Se marca el contorno del paciente en
TC, el equipo lo realiza automáticamente
2. Marcación de órganos de riesgo: Órganos cercanos al tumor, hay que optimizar el tiempo
(tecnólogo medico)
3. Localización y marcación del target (Oncólogo terapeuta)
4. Determinación del número y disposición de los campos de tratamiento (Forward planing,
primero se fijan los parámetros para buscar los objetivos)
5. Elaboración del reporte de tratamiento
“Peso” en dosimetría se refiere al porcentaje de dosis que entrega cada campo, si ambos tienen
100% de peso su contribución a la dosis es la misma

Treatment Planning Systems (TPS)

Inicio: años 60 en New York

Deben tener las siguientes capacidades:

 Almacenar la información de los haces de radiación usados en la clínica

 Permitir el registro del contorno del paciente
 Planificar la dirección del haz y el contorno del haz
 Computarizar la distribución de dosis
 Mostrar la distribución de dosis en relación con el contorno del paciente

Algoritmos Deben incluir:

 Corrección de modificadores del haz (bloques, cuñas, filtros compensadores)

 Correcciones de contorno, que consideren las superficies irregulares del paciente
 Corrección de heterogeneidades

TC en dosimetría

Un set de imágenes de TC constituye la más exacta representación del paciente en cuanto a la

dosis computada. Esto debido a la fiable relación “uno a uno” entre el número CT y la densidad
electrónica.

En muchos casos la RM tiene un mayor contraste de tejidos. La información de la RM no está

fuertemente relacionada a la densidad electrónica.

Campos únicos de fotones

Usado en sólo algunos casos como: Campos supraclaviculares, Campo Mamario Interno, Campos
posteriores para raquis, Tumores superficiales. Sin embargo, siempre se utilizan mas de un campo
ya que hay mayor distribución de dosis

Campos opuestos paralelos

 Ventajas: Simplicidad y fácil reproducibilidad, dosis homogénea al tumor, uso de pesos

distintos.
 Desventajas: Forma en reloj de arena (en equipos de baja energía como Co60), exceso
de dosis en tejido normal y en OAR´s bajo o sobre el tumor

Evaluación de planes de tratamiento

Parámetros de tratamiento (Obj: Obtener una dosis homogénea dentro del PTV y proteger
OARs)

 Numero de haces
 Dirección de incidencia: Angulo del Gantry, campos no coplanares (la camilla va angulada)
  Tamaño de campo: Tamaño de campo efectivo, determinado por las multilaminas
 Uso de cuñas, Bolus (Superficializar la dosis)

Parámetros de evaluación

 Dosis al CTV, debe ser el 100% de la dosis prescrita (Cobertura)

 Dosis al PTV, al menos 95% de la dosis y máximo 107% (Buena homogeneidad)
 Dosis a los OARs según la tolerancia, debe ser lo menor posible
 DVH, Histograma dosis volumen

Tipos de histogramas de dosis volumen

 Histograma de dosis diferencial (DDVH), suma el número de voxels que tienen

un rango de dosis específico y dibujan el volumen resultante (o el porcentaje
total del volumen del órgano) como función de la dosis.
 Histograma de dosis acumulativo (IDVH) calcula el volumen del blanco (o de la
estructura crítica) que recibe al menos la dosis dada y dibuja este volumen (o
porcentaje de volumen) en función de la dosis.

Índice de conformidad (CI)

Puede definirse como el cociente entre el Volumen Tratado y el PTV. El valor ideal es entre 1 y 2

Volumen tratado es el volumen del paciente que recibe al menos el 95% de la dosis

Índice de homogeneidad (HI)

Cociente entre es la dosis máxima en el target (I max) y la isodosis de prescripción (RI), ambas en
porcentaje, menor o igual a 2 no hay desviación

Beam Eye View (BEV)

 Realizado por el TPS

 Muestra la geometría del haz desde el punto de vista del “ojo del haz”
 Incluye tamaños de campo a la profundidad del isocentro, MLC o bloques, OAR´s, DRR

DRR: Digital Reconstructed Radiography, reconstrucciones de radiografías realizadas por el TPS en

base a la información de densidades que entrega el escaner

Factores que influyen en la calidad del DRR:

1. Grosor de corte (slice thickness)

2. Espacio entre corte y corte (slice spacing
3. Tamaño del vóxel del CT (CT vóxel size)
4. Matriz de reconstrucción

Origen de coordenadas del paciente (user origin)

Intersección de los BBs, si el isocentro del campo de tratamiento mantiene la misma posición, las
coordenadas serán X, Y, Z = 0,0,0

Tratamientos
  3 campos “Y invertida”: Metástasis en columna dorsal y lumbar
 4 campos “Box”: 2 campos opuestos perpendiculares Pelvis, Recto, etc.
 Rotacional o arco terapia 3D, distribución de dosis esférica continua
 6-7 campos bien colimados, para región pélvica, campos pequeños
 Campos tangenciales, Mama, para proteger pulmón y corazón

Radiobiología

Es el estudio de los efectos de la radiación ionizante sobre los sistemas biológicos. La radiobiología
enfocada en la radioterapia se interesa especialmente en la citotoxicidad. Los efectos estocásticos
no se consideran habitualmente en la toma de decisiones clínicas en radioterapia.

Hay 4 maneras principales de desarrollar mejoras en los tratamientos de Radioterapia:

1. Elevando los protocolos de prescripción de dosis de radiación y su administración

2. Mejorar la distribución de la dosis de radiación más allá de lo logrado convencionalmente
3. Integrando la guía de imagen en la entrega de los tratamientos diarios (IGRT)
4. Mediante la exploración de iniciativas radiobiológicas

Ley de Bergonie y Tribondeau (1906)

 Una célula es mas radiosensible cuando mayor es su actividad reproductiva

(Espermatogonias)
 Una célula es más radiosensible cuantas más divisiones deba cumplir en el futuro (Cel.
Madre)
 Una célula es más radiosensible cuanto menos diferenciadas estén desarrolladas sus
funciones

Ley de Ancel y Vitemberg (1925)

La radiosensibilidad de los distintos tipos celulares es la misma, lo que cambia es el tiempo en que
aparecen sus lesiones, los factores que determinan este tiempo son:

1. El estrés biológico (mitosis, la actividad reproductiva)

2. Etapa del ciclo celular (Mas sensibles G2 y M)
3. Radiosensibilidad hística. (La radiosensibilidad del tejido no siempre es igual a la de las
células que lo componen)

Lesiones producidas por la radiación

 Lesiones subletales: la lesión producida no conlleva a la muerte celular. Puede ser

reparada.
 Lesiones letales: la lesión producida conlleva a la muerte celular.
 Lesiones potencialmente letales: la lesión es grave y su reparación va a depender si la
célula está en reposo (G0) o no. (senescencia celular)

Modelo lineal cuadrático

Modelo matemático empleado para describir las curvas de supervivencia celular

  Componente lineal: S = exp(-αD)

D: dosis en Gy

α: Lesión letal

El daño es lineal, mientras más lesiones, menor supervivencia de forma lineal

 Componente cuadrático: S = exp(-βD2)

β: Lesiones subletales

Cociente α/ β: Es la dosis a la que la importancia de estos dos componentes se iguala. (Alto: 6-30
Gy, Bajo: 1-6 Gy)

 Mayor curvatura = menor coef α/ β = Mayor capacidad reparativa, tumores de

crecimiento lento

Factores que modifican el daño biológico por radiación:

1. Tasa de dosis y fraccionamiento

Las 5 “R” de la Radiobiología, Al irradiar un tejido vivo, se desencadenan una serie de

fenómenos, que van a modificar la eficacia de las dosis sucesivas.

Reparación de las lesiones subletales, las células tumorales tienen muy poca capacidad de
reparación
Redistribución de las células dentro del ciclo celular al ser destruidas mayormente las que
están en fase G2 y M.
Reclutamiento de las células en G0 (quiescentes) ante la pérdida masiva de células.
Re-oxigenación de las células tumorales hipóxicas (lejos del capilar) lo que genera una
mayor radiosensibilidad para la siguiente fracción
Repoblación del tejido sano irradiado lo que ayuda a su renovación, Sin embargo, esto
también sucede en tejido tumoral.

2. Calidad de la radiación

Las radiaciones de alto LET (> 10keV/µm) generan múltiples lesiones en un periodo corto.

Efecto Biológico Relativo (RBE) Compara la dosis de cualquier tipo de radiación con una que se
toma como referencia (250 keV de rayos X).

3. Presencia de radiosensibilizadores o radioprotectores

Radiosensibilizadores

 Oxigeno: El Radiosensibilizador mas importante de la célula, al ser irradiado y romperse

produce muchos radicales libres altamente radiactivos que dañan el ADN

Radioprotectores
  Vasoconstrictores como cianida sódica, monóxido de carbono, epinefrina, histamina,
serotonina.
 Cisteína: Porque posee un grupo sulfidrilo

Índice terapéutico

 Enfoque riesgo vs beneficio para planificar un régimen de tratamiento con radioterapia.

 Teóricamente, un tumor podría ser erradicado con una dosis suficientemente alta de
radiación
 Sin embargo, las consecuencias biológicas del tejido sano que rodea al tumor puede
limitar esa dosis

Curvas TCP y NTCP

 TCP: Probabilidad de complicaciones en el tejido tumoral

 NTCP: Probabilidad de complicaciones en el tejido normal
 La curva TCP debería estar a la izquierda de NTCP

Técnicas espaciales

Total body irradiation (TBI)

 Utilización de fotones, indicado principalmente para enfermedades sistémicas, como

leucemia y linfomas
 Objetivo: Eliminar células tumorales y favorecer la inmunosupresión. Para
acondicionamiento preoperatorio de cito-reducción ante un trasplante de médula ósea
 Se usa concomitante con QT (ciclofosfamida)
 2 veces al día, en la mañana y en la tarde (Bifraccionado), 6 horas de diferencia.
Tratamiento con técnica SSD extendida (400 cm)

Dosimetría in vivo

 Utiliza diodos en distintas partes del paciente

 Su usa para determinar la dosis en un punto específico
 Permite estimar la homogeneidad de la distribución de la dosis
 Permite monitorizar la dosis a los OARs

Desventajas: Esterilidad • Retardo del crecimiento • Cataratas • Toxicidad neurológica

Radiocirugía (Radioterapia estereotáxica)

Utiliza un sistema estereotáxico, similar al que se usa en neuro cirugía con el fin de asegurar la
inmovilización y la posición relativa de los haces de radiación a la lesión cerebral que se esté
irradiando, precisión submilimétrica. Radioterapia guiada por imágenes (IGRT). Se deposita una
gran cantidad de dosis de manera hipofraccionada.
  Las dosis son altas, varían entre 10 y 50 Gy
 Incruenta, no hay sangrado
 No requiere anestesia general, no hay infección
 Baja morbilidad
 Targets entre 1 y 35 (cm3)
 Permite el tratamiento de lesiones cerebrales no accesibles por otros métodos.

Indicaciones

Tratamiento primario

1. Tumores benignos: Meningiomas, neurinoma o Schwannoma del acústico o, adenoma

hipofisiario, malformaciones arterio-venosas (MAV)
2. Tumores malignos: Gliomas de alto grado, meduloblastoma, ependimoma, metástasis
cerebrales o intramedulares

Tratamiento complementario

1. Enfermedad recurrente, donde la cirugía puede producir morbilidad o mortalidad, edad

avanzada, recidivas quirúrgicas

Re-irradiacion

1. Enfocada a proteger OARs pretratados con RT externa convencional

Patología funcional

1. Trastorno obsesivo compulsivo, neuralgia del trigémino, Parkinson.

Equipos

 LINAC
 Gamma Knife
 Cyber Knife
 Ciclotrón (protones)
 Gyro Knife
 Zap X

Etapas radiocirugía

1. Resonancia magnética (mejor resolución para neuro)

2. Sistema de fijación, marco estereotáxico (neurocirujano), frameless
3. TC de simulación
4. Fusion de imágenes, marcación de CTV y OAR’s
5. Dosimetria
6. Posicionamiento de target y tratamiento

Gamma knife

 Gamma knife solo lesiones intracraneales

  201 fuentes de haces de Co60 (30 Ci) que convergen en un punto común (SAD=40cm)

SBRT: Stereoteactic Body Radiotherapy

 No intracraneano (el resto del cuerpo)

 Alta dosis en un volumen pequeño
 Indicaciones de esta técnica a veces reemplaza las indicaciones quirúrgicas
 Aumento de un 50% de la tasa de éxito en comparación con RT3D
 Tumores menores a 5cm de diámetro (Pulmón, próstata, Hígado, etc.)

Cyber Knife

 Linac en miniatura montado sobre un brazo robótico

 Provee energía de 6 MV
 Permite la radiocirugía extracraneana
 Permite la radiocirugía sin marco estereotáxico
 Supervisa la posición por medio de imágenes en vivo
 Exactitud en la entrega de la dosis al PTV de +/- 1 (mm)

IMRT (Radioterapia de Intensidad Modulada)

 Técnica altamente conformal (respecto al PTV) que consiste en la entrega no uniforme de

la dosis al volumen tumoral.
 Su objetivo es dar la mayor cantidad de dosis al tumor y la menor cantidad de dosis a los
OAR´s.
 Se realiza principalmente en LINAC, 6MV de rayos X.

Tipos

1. Step and shoot: el pcte. es tratado con múltiples campos y cada campo es subdividido en
un set de subcampos que irradian a niveles de intensidad de haz uniformes. Beam off (no
irradia) durante movimiento de MLC, gantry y camilla.
2. Sliding window: Las multilaminas (MLC) se mueven mientras el LINAC irradia. Cada lámina
se mueve a más de 2 cm x seg. De la velocidad de la lámina depende la modulación de la
dosis. Beam on durante movimiento de MLC. (5 veces más rápida que step and shoot)
3. VMAT: Volumetric-Modulated Arc Therapy: Igual que sliding window y ademas el gantry
va girando alrededor del paciente. Este si modifica la tasa de dosis