ÁREA:

TIPO DE DOCUMENTO:
PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO CÓDIGO:
REVISIÓN:
N°
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO O SEÑAL DE EVACUACIÓN DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO
EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR A

Fecha de emisión: Hora: Desde 11pm am pm Hastaam 8am am pm

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Emitido por: Local: Co-firmante, si se requiere:
eirl
Responsable del trabajo: Empresa: Listar el número de trabajadores: 2
SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO DE ÁREA GENERAL (Completar en todos los permisos)
1. El trabajo se LIMITA a lo siguiente (alcance del trabajo, descripción y área / equipo).
Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas:
Herramienta eléctrica o neumática Elevación de personas Trabajo manual
Hidrolavado Soldadura/corte oxy-gas combustibles Operaciones de equipos eléctricos
Trabajos sobre agua Soldadura/corte por arco eléctrico Trabajo sobre cabeza / trabajo con
proyección de partículas
2. Peligros físicos: Liste los peligros no cubiertos por los EPI's para las herramientas / tareas indicadas en 1:
Indique si se requiere protección adicional: N/A
Ruido Bordes agudos Proyección de partículas
Caídas < de 1.80m 3.5m > de 1.80m Estrés por calor Fumigaciones
Electricidad / Alta tensión Explosión de polvo Otros inahalacion de sustancias organicas
3. Protección requerida por los peligros. Listar los EPI's o precauciones requeridas para protegerse contra los peligros no cubiertos por los EPI's del área o las herramientas a usar o
tareas a realizar:
ROPA: PROTECCIÓN DE PIES Y PIERNAS: BARRERA / SEÑALES DE ADVERTENCIA:
Delantal P.V.C. Botas de goma (con puntera de acero) Peligro
Capa de agua Zapatos de seguridad Precaución
Mameluco descartable Otros: Trabajos con sustancias peligrosas
Chaleco de seguridad PROTECCIÓN AUDITIVA: Otras:
Chaqueta de cuero Tipo Tornillo GUANTES:
Otros: Tipo Cono Baqueta
PROTECCIÓN FACIAL Y OCULAR: PROTECCIÓN RESPIRATORIA: Cuero
Máscara facial Barbijos descatables. Tipos: Nitrilo p/liq. Combus.
Anteojos con protección lateral Respirado autónomo Resistente al calor
Antiparras de oxicorte Máscara de cara completa 3M serie 7800 Dieléctricos
Careta de soldador Semimascara 3M serie 6000 Otros:
Otros: Tipo de filtro:
PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS:
Arnés de seguridad Amarre: Simple Ajustable
Doble Retráctil
4. El personal del área potencialmente afectado y los trabajdores fueron notificados del trabajo a realizar: Sí N/A
5. Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso: Condiciones para interrumpir el permiso
Informe de los cambios que afectan la seguridad del trabajo
6. La persona que recibe el permiso asegurará que todos los trabajadores:
A. Hayan recibido una orientación completa en seguridad de la empresa Si N/A
B. Hayan sido advertido de los peligros de los trabajos y del área Si N/A
C. Conozcan la ubicación de los gabinetes y extintores cercanos Si N/A
D. Conozcan la ubicación de las estaciones manuales de alarma Si N/A
E. Conozcan el sistema de alarmas de alarmar emergencias y punto de reunión Si N/A
F. Conozcan al jefe brigada en caso de incidentes Si N/A
G. Hayan inspeccionado las herramientas / equipos Si N/A
H. Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar Si N/A
SECCIÓN II - TRABAJOS EN CALIENTE (Completar ésta sección y la sección I para realizar trabajo en caliente)
A. Limpiar el área de trabajo eliminando producto inflamable o combustible Si N/A
B. Mantener mojado el piso y zonas circundantes Si N/A
C. Aislar el área de trabajo por medio de biombos, lonas o mantas mojadas Si N/A
D. Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersión de chispas Si N/A
E. Llevar extintor portátil al área de trabajo Si N/A
F. Verificar riesgos en la zona Si N/A
G. Apagar sistema de ventilación del área de trabajo Si N/A
H. Bloquear eléctricamente la máquina o equipo Si N/A
I. Bloquear mecánicamente la máquina o equipo Si N/A
J. Una vez finalizada la tarea limpiar el área Si N/A
SECCIÓN III - TRABAJOS EN ALTURA (Completar ésta sección y la sección I para realizar trabajo en altura)
X
A. Señalizar con cinta de peligro el área de la zona de trabajo Si N/A
B. Mantener libre la plataforma de trabajo Si N/A
C. No sobrecargar la plataforma Si N/A
D. Se debe colocar una "línea de vida" adicional Si N/A
E. Colocar barandas a partir de 1 metro de altura Si N/A
F. Los tablones deben estar atados entre si y asegurados con alambre 4,2 al andamio Si N/A
G. Se utilizan baldes para subir o bajar heramientas o elementos Si N/A
H. Las escaleras deben estar integradas al andamio Si N/A
I. Si el andamio supera los 2 cuerpos se debe anclar a una estructura fija Si N/A
SECCIÓN IV - REQUISITOS ADICIONALES A CUMPLIR
A. Examen de Aptitud (vigencia anual) SI N/A Observaciones:
B. SCTR de Pensión (vigencia mensual) SI N/A Observaciones:
C. SCTR de Salud (vigencial mensual) SI N/A Observaciones:
RESPONSABLE DEL TRABAJO RESPONSABLE DEL ÁREA SUPERVISOR SST OBSERVACIONES
Firma: Firma: Firma:

OBS. OBS. OBS.