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INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO

ÍTEM DESCRIPCIÓN
IMPORTANTE: (Este formato debe ser diligenciado en procesador de texto)
Escriba el nombre completo de la persona que realiza la identificación y el reporte del acto inseguro, condición insegura e incidente, relacionada con los
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riesgos laborales.
2 Escriba el número de teléfono y extensión de la ubicación de quien reporta el acto, condición e incidente.
3 Registre el correo eléctronico institucional de quien reporta el acto, condición e incidentes.
4 Registre el nombre de la Sede donde se ha identificado la situación.
5 Registre la fecha en la cual diligencia el reporte.
6 Escriba el lugar especifico donde se ha identificado el acto, condicion insegura e Incidente.

Indique el tipo de situacion identificada: Marque con una X segun corresponda: Acto inseguro, condicion insegura e incidente. Tenga en cuenta las
siguientes definiciones:
ACTO INSEGURO: Se refieren a todas la acciones y decisiones humanas, que pueden causar una situación insegura, incidente o accidente, con consecuencias para el trabajador, la
7 producción, el medio ambiente y otras personas.
CONDICION INSEGURA: Es todo elemento de los equipos, la materia prima, las herramientas, las máquinas, las instalaciones o el medio ambiente que se convierte en un peligro para las
personas, los bienes, la operación y el medio ambiente y que bajo determinadas condiciones puede generar un incidente o accidente
INCIDENTE: Suceso que tuvo el potencial de ser un accidente, sin que se haya generado lesiones en las personas. (Ejemplo: casi se cae; el objeto cayo pero no lo golpeó, casi se corta...)

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9 Si tiene alguna observación o comentario, la cual aporte informacion al reporte del acto y/o la condicion insegura reportada; documentarla.
10 Inserte la fotografia, registro o documento que considere necesario para evidenciar la condición o acto identificado.

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CÓDIGO:
FORMATO DE REPORTE DE ACTO INSEGURO, CONDICION INSEGURA E
F-5-6-9
INCIDENTE
VERSIÓN:
4-08-11-2023
PROCEDIMIENTO RELACIONADO: GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
PÁGINAS:
TRABAJO INSTITUCIONAL
1 de 1
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1.NOMBRE: 2.TELEFONO:

3.CORREO: 4.SEDE:

5.FECHA DEL REPORTE: 6.LUGAR:

7. TIPO DE SITUACIÓN
ACTO INSEGURO CONDICION INSEGURA INCIDENTE
8. ¿Qué sucedió u observó?

9. Comentarios u observaciones:

10. Fotografías / Evidencias

* Envíe la información respectiva a la GTHUM , al líder del SG-SST para tomar acciones frente al acto y/o condicion insegura reportada.

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