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Historia Clínica Pediátrica
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“RÓMULO GALLEGOS”
PROGRAMA DE MEDICINA
Núcleo-Monagas
CLÍNICA PEDIÁTRICA I
Historia Clínica
Pediátrica Presentado por:
IPG. Amundarain, Aaron. C.I:29.907.261
IPG. Cabello, Lucianny. C.I:29.700.797.
IPG. Caraballo, Andrea. C.I:30.156.447.

CONTENIDO
01
02 ENCUESTA SOCIAL 03
HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES DEL
PEDIÁTRICA PACIENTE PEDIATRICO
EXAMEN FÍSICO POR
05
APARATOS Y SISTEMAS
04 07 POSIBLES
HALLAZGOS POSITIVOS DE LOS
INTERROGATORIO EN EL 06 ANTECEDENTES, TERAPEUTICAS A
PACIENTE PEDIATRICO INTERROGATORIO Y EXAMEN APLICAR
FÍSICO.

Historia Clínica Pediátrica
01
 Documento médico – legal.
 Registra antecedentes del niño.
 Es útil para establecer el diagnóstico y
tomar decisiones.
 Se puede analizar el desarrollo y el
crecimiento del niño.

02 ENCUESTA SOCIAL
Método de obtención de información muy variada. En medicina se puede utilizar para
obtener información de la población de una determinada zona sobre fenómenos
subjetivos relacionados con la salud.

03 Antecedentes del paciente pediátrico
Antecedentes pre – concepcionales.
Las preguntas que deben ser respondidas

incluyen la salud de la madre durante el
embarazo, en especial en relación con las
infecciones.

Antecedentes prenatales
• Obstétricos y Fetales.
1. Simple, gemelar o múltiples.

2. A término o prematuro.
3. Normal o instrumental.
4. Con anestésicos.
5. Control prenatal.
6. Asistido por médico o comadrona.
7. Centro asistencial o domiciliario.

Antecedentes Neonatales
Se refiere a lo sucedido los primeros 28 días de

nacido. Son datos muy orientadores cuando
sospechamos secuelas que tuvieron origen en el
periodo perinatal, como por ejemplo la encefalopatía.

Antecedentes Alimentarios
Aquí tratamos de saber cuál ha sido y es el

régimen alimentario del niño, en qué
proporción están comprendidos en esta dieta,
tanto los carbohidratos, como las proteínas y
las vitaminas.

Antecedentes de Inmunizaciones
Debe registrarse los tipos de inmunizaciones,

incluyendo su número y fechas, sitio de
administración y reacciones posteriores.

Antecedentes de Crecimiento y Desarrollo
La estimación del crecimiento y desarrollo

físico es importante.
Es necesario tratar de establecer el peso al
nacer, a los 6 meses, 1, 2, 5 y 10 años. También
es conveniente conocer la altura a esas edades.

04 Interrogatorio en el paciente pediátrico
Peculiaridades de la Anamnesis
 El paciente aún no posee las habilidades
comunicativas necesarias.
 El niño generalmente no colabora ni participa de
la anamnesis y, en ocasiones, incluso está
irritable o violento.
 Desconfianza hacia lo desconocido.
 en su mayor parte van a ser pacientes no
colaboradores.
 No siempre hay que dar crédito a todas las
palabras del paciente.

Interrogatorio Interrogatorio
social físico
Interrogatorio
neurológico
Interrogatorio
fisiológico
Motricidad gruesa Motricidad fina

(acciones grandes)
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Preguntas a realizar en la Anamnesis
12 MESES: 14 MESES: 24 MESES O MÁS:

• ¿Se mantiene de pie, aun • ¿Es capaz de caminar solo? • ¿Cómo corre?
con ligera ayuda? • ¿Arrastra la punta de algún • ¿Conoce 5 partes del
• ¿Es capaz de tomar un pie al dar el paso? cuerpo?
objeto entre el pulgar y el • ¿Intenta usar el lápiz?
índice, en forma de pinza, • Identifica a los
o lo hace con toda la miembros de su
mano? 18 A 20 MESES: familia?
• ¿Utiliza por igual ambas • ¿Sabe usar la cuchara y el
manos? vaso?
• ¿Juega con objetos (coches,
muñecas) "como si fueran de
verdad"?

05 Examen físico por Aparatos y Sistemas
Inspección General Primera impresión diagnóstica por medio de la observación detenida del paciente
Apariencia: indicador del nivel de perfusión y oxigenación

cerebral.
Respiración: Refleja el estado respiratorio y la

eficacia de la ventilación.
Circulación: refleja el gasto cardiaco y la perfusión

de órganos vitales. No se deben
emplear más de
30-60 seg en la
valoración

Valoración
del T.E.P
 3 L: inestable. Atención
inmediata. (E)
 2 L: estable propenso a
inestabilizarse ( U)
 1 L: paciente estable.
Patología moderada-leve.
 0 L: Estable. Con patología
leve.

SIGNOS VITALES

SIGNOS VITALES

EN RN: Neonatos <28 DIAS
Cabeza:
• Suturas: aspecto de crestas.
• Fontanelas: concavidades blandas (Anterior y
Posterior), Simetría craneal: examinar por la cara
anterior y posterior en busca de caput o
cefalohematomas.
• Ojos: Inspección (apertura parpebral, movimientos
oculares, escleróticas, conjuntivas, pupilas)
• Orejas: posición, forma, apéndices preauriculares
• Nariz: permeabilidad de conductos nasales.
• Boca y faringe: paladar blando y duro (verlo y
palparlo), aspecto mucosa lingual, exploración de
mucosa oral (quistes gingivales y pala\nos), frenillo
lingual.

Examen físico por Aparatos y Sistemas
05 EN RN: Neonatos <28 DIAS
• Cuello: fistulas, torticolis, hematomas.
• Clavículas: deformidades o resaltes (fracturas). • Genitales: Masculinos: Pene (fimosis, posición
• Tórax: Región Ventral: tamaño y forma de las meato uretral), testículos en bolsa, hidrocele.
mamas ( botón mamario), tumoraciones, salida de Femeninos: Labios menores prominentes,
leche. Presencia de pectoral mayor (S. Poland). pseudomestruación, himen imperforado, sinequias.
Región Dorsal: columna, alteraciones de la línea • Ano: Presencia, permeabilidad, posición.
media (mancha mongólica, máculas, deformidades). • Aparato locomotor: Caderas (Luxación congénita
• Abdomen: Asimetría, masas. Explorar de abajo a = Maniobras de Barlow y Ortolani), asimetrías en
arriba para palpar megalias (normal= hígado 2-2.5 extremidades.
cm bajo costillas) Ombligo: Signos de infección • Extremidades: 20 dedos, pies zambos, movilidad
(eritema periumbilical, secreción, sangrado, mal de los brazos (fractura de clavícula), tono de las
olor). extremidades.

05 EN RN: Neonatos <28 DIAS
Exploración neurológica: Nivel de

alerta, tono, postura y movilidad,
Reflejos osteotendinosos , Reflejos
arcaicos o primitivos.
• Reflejo glabelar (4 semanas)

• Reflejo de succión( ---)
• Reflejo de extensión cruzada ( 6 semanas)
• Reflejo de Galant ( 3-9 meses)
• Reflejo de babinsky ( 2 años)

05 LACTANTES: 1 MES-2 AÑOS
• HEMODINÁMICO: 1).Cianosis, perfusión
periférica, llenado capilar. 2) Frémito, pulsos
periféricos. 3) Tonos cardiacos, soplos.
• CABEZA Y CUELLO: Fontanelas, suturas,

cadenas, ganglionares, tumoraciones,
ingurgitación, perímetro craneal. Otoscopia:
pabellón auricular, membrana timpánica.
Orofaringe: coloración, enantemas, mucosa oral.
Rinoscopia: mucosidad, edema mucoso hiperemia
mucosa.
• RESPIRATORIO: .Asimetrías, signos de distrés

(Silverman), Entrada de aire, murmullo vesicular,
ruidos añadidos (sibilancias, crepitantes, roncus,
ruidos de vías aéreas superiores).

05 LACTANTES: 1 MES-2 AÑOS
•ABDOMEN: Distensión abdominal.

Timpanismo, matidez, Masas, megalias,
signos de irritación, asociar gestos y
constantes a la exploración, RHA.
• GENITALES: Femenino: labios mayores

y menores (sinequias),
Masculino: Testículos, escroto, pene
(hipospadias, epispadias, fimosis).
• SISTEMA NERVIOSO: Fontanela,

actividad y reactividad, llanto, tono,
muscular, irritabilidad, decaimiento.

05 PREESCOLARES Y ESCOLARES: 2-14AÑOS
• HEMODINÁMICO: Coloración (Cianosis, palidez

cutánea) Perfusión periférica (relleno capilar), pulsos
periféricos. Auscultación cardíaca (tonos, soplos) .
• RESPIRATORIO: Asimetrías, signos de distrés,

Auscultación pulmonar (entrada de aire, murmullo vesicular,
ruidos de vía aérea superior, estertores), Percusión
(timpanismo, y matidez).
• CABEZA Y CUELLO: Forma cefálica, Cadenas

ganglionares (características), tumoraciones, ingurgitación.
Otoscopia y rinoscopia. Exploración orofaringe: higiene
bucal, paladar, amígdalas, pared posterior faríngea.
• PIEL: Exantemas, petequias, tumoraciones, discromías.


•ABDOMEN: Distensión abdominal (abdomen globuloso,

deprimido), Palpación (guiada por dolor referido- distal),
Masas, megalias. Defensa abdominal (voluntaria o
involuntaria), irritación (Blumberg, Rovsing, Psoas),
puñopercusión renal. Timpanismo, matidez. RHA (normales,
aumentados o disminuidos).
•GENITALES: Estadio de desarrollo

(Tanner).

• HUESOS Y ARTICULACIONES: Inspección: considerar

derrame articular, enrojecimiento, dolor a la movilización, etc.
Palpación: si hay calor, fluctuación o derrame. Movimientos:
activos y pasivos, Claudicación: puede deberse a dolor de cadera
o rodilla o tobillo. Hay que explora la extremidad entera.
Escoliosis: sobre todo en niños mayores y adolescentes.
SISTEMA NERVIOSO: Glasgow, signos

meníngeos y rigidez nucal, pares craneales,
función cerebelosa, función motora y
sensitiva, reflejos osteotendinosos,
deambulación.

hallazgos positivos de los
06 antecedentes, interrogatorio y examen físico.
Resumen de los hallazgos.
● sirve para iniciar la etapa de seguimiento de la

enfermedad.
● muchas veces esta información se utiliza de modo de

cierre de una internación u hospitalización
● En esta se resume los aspectos más relevantes de la

enfermedad que curso el paciente

hallazgos positivos de los antecedentes,
06 interrogatorio y examen físico.
Orientación clínica y diagnóstica.
● En función de la valoración de los resultados de

la exploración diagnostica, se propone los
objetivos clínicos a conseguir y asimismo se
panifica y concreta el medio y el tiempo de
intervención terapéutica

Evaluar los hallazgos positivos de los
06 antecedentes, interrogatorio y examen físico.
Diagnósticos definitivos
Es el diagnostico final, cuando el medico ha llegado

a la certeza de una condición o enfermedad.
Existen eventualidades en donde nunca se obtiene un

diagnostico definitivo, ya que existen enfermedades
que no tienen una prueba definitiva para ser
100%
detectadas

06 Evaluar los hallazgos positivos de los
antecedentes, interrogatorio y examen físico.
Diagnósticos diferenciales
 La mayoría de los diagnósticos diferenciales  También pueden necesitar análisis

incluyen un examen físico de laboratorios
50%

07 Posibles terapeuticas a Aplicar.
Terapia medicamentosa.
• El tratamiento farmacológico en niños difiere del

de los adultos, sobre todo porque la dosificación
pediátrica de fármacos suele basarse en el peso o la
superficie corporal
• Por lo tanto los niños no reciben dosis tan altas

como las del adulto promedio.

Posibles terapeuticas a Aplicar.
07 Terapia nutricional.
• La terapia nutricional médica depende de as

necesidades del paciente pediátrico. Puede variar
desde ajuste en a dieta hasta nutrición parenteral
total.
• Los primeros 2 años de vida son una etapa crítica,

caracterizada por un rápido crecimiento y altas
demandas nutricionales, siendo junto a la
adolescencia, los períodos de mayor crecimiento.

Posibles terapeuticas a Aplicar.
07
Terapia psiquiátrica.
• La terapia psiquiátrica tiene como objetivo tratar

una afección de salud mental o ayudar a los niños
a manejar sus síntomas
• Cuando los niños son pequeños, es frecuente que

la terapia incluya a los padres
• Puede que los niños mayores se reúnan solos con

el médico

07 Posibles terapeuticas a Aplicar.
Terapia de rehabilitación.
• Es la intervención mediante la cual se

mantiene el desarrollo psicomotor e integral de
los niños
• También se encarga de recuperar las

habilidades pérdidas o de potenciaras para
lograr una mejor adaptación a su medio.

Recuerda que:
Quizas aún no llegas a la meta, pero
hoy aprendiste algo nuevo, y eso te
hace estar mas cerca que ayer…
¡GRACIAS!

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Respiración: Refleja el estado respiratorio y la

Circulación: refleja el gasto cardiaco y la perfusión

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• GENITALES: Femenino: labios mayores

• SISTEMA NERVIOSO: Fontanela,

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