Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Fiebre
Fiebre
Introducción
Se define como síndrome febril, al cuadro clínico que tiene como entidad común fiebre, asociada a
otros síntomas y signos. La fiebre es un motivo frecuente de consulta en los servicio de urgencias,
alcanzando 4,4 y 7,5% de los motivos de consulta, sin embargo, es inespecífica. Es importante
establecer normas de enfrentamiento y manejo frente a un paciente febril. Habitualmente los
médicos de los servicios de urgencias denominan fiebre de origen desconocido a cualquier paciente
febril sin una etiología inicial obvia, dado que este término es erróneo, es necesario aclarar
conceptos:
Síndrome Febril sin foco: Temperatura corporal superior a 38°C, que luego de la anamnesis y el
examen físico no se ha logrado identificar su causa.
A esta definición clásica se han agregados casos especiales como son pacientes con: VIH,
neutropenia o nosocomiales, donde los tiempos no pueden ser tan prolongados.
Este capítulo tratará principalmente del paciente con fiebre sin un foco claro y en menor medida de
pacientes con FOD. Siempre se debe tener en cuenta que la principal etiología a un proceso febril
es la infecciosa, por ende nuestro enfrentamiento diagnóstico y terapéutico debe ser enfocado
hacia esa etiología, en segundo caso debemos ir a buscar etiologías no infecciosas como patologías
cardiovascular (infartos, embolias pulmonares, trombosis), medicamentos, neoplasias, etc.
Fisiopatología
Para clasificar a los pacientes con síndrome febril, podemos identificar 3 grandes entidades en el
servicio de urgencia.
Fiebre aguda: Proceso febril que por lo general presenta fiebre de baja intensidad (< 39°C) y de
breve o corta duración. Por lo general obedecen a causas que son fáciles de identificar, mediante
anamnesis y examen físico, sin requerir mayores estudios de laboratorios. Su principal causa es de
origen infeccioso (viral).
Pacientes con neutropenia, más de un 60% se debe a causa infecciosa y de estos 20% presentan
bacteremia.
Pacientes con VIH, más del 80% presenta fiebre de origen infeccioso, siendo las infecciones
específicas dependiendo del grado de inmunosupresión, otras causas a tomar en cuenta en estos
pacientes son la fiebre medicamentosa y los linfomas.
Anamnesis Actual:
En cuanto a su duración:
Lo siguiente a explorar son los síntomas y signos acompañantes, debido a que son estos, los que nos
orientan, por lo general, a una causa determinada.
Calofríos, mialgias, artralgias, astenia, rubor facial, sudoración, taquicardia. Son síntomas que
acompañan frecuentemente a la fiebre.
Síntomas urinarios. aumento de frecuencia miccional, disuria, orina de mal olor, dolor en fosa renal.
Síntomas neurológicos: cefalea, compromiso de conciencia, pérdida de fuerza, convulsiones.
Otras manifestaciones clínica inespecíficas pero equivalentes a la fiebre son las que se presentan en
paciente adultos mayores, donde la enfermedad se expresará como disminución de la capacidad
funcional, mayor dependencia, delirium, descompensación de una patología previa o mal control
glicémico.
Anamnesis remota:
Exploración Física:
Control frecuente (cada 6 hrs) de los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria,
presión arterial), nos da cuenta del grado de repercusión sistémica que presenta el cuadro.
Cabeza: lesiones de piel, eritema o aumentos de volumen a nivel faríngeo, adenopatías, otoscopía,
pares craneales.
Cuello: Aumento de volumen que pudieran corresponder a abscesos, adenopatías e intentar definir
sitio afectado según localización de linfonodos. Rigidez de nuca y otros signos meníngeos.
Tórax: Aumento de volumen fluctuante a nivel mamario, adenopatías axilares, disminución del
murmullo pulmonar, tope inspiratorio, crépitos, soplos cardiacos (endocarditis).
Exploraciones complementarias:
Siempre se deben solicitar exámenes teniendo previamente una sospecha diagnóstica, pero muchas
veces no se podrá tener una entidad clara. Los exámenes que se han establecido como mínimos en
FOD y excepcionalmente en fiebre autolimitada son:
Hemograma completo, con recuento diferencial y VHS: Nos permite cuantificar si hay una infección
reflejado con leucocitosis o trombocitosis, neoplasia hematológica (anemia, trombocitopenia,
formas inmaduras de leucocitos). VHS elevada, sobre todo mayor a 100, puede reflejas neoplasia
(58%) y 25% infecciones/inflamación.
PCR: proteína de fase aguda, sintetizada a nivel hepática que aumenta en procesos
inflamatorio/infecciosos.
Perfil bioquímico: Que incluye lactato deshidrogenasa (LDH), nos permite evaluar destrucción
celular. Bilirrubina y algunas enzimas hepáticas (hepatitis).
Hemocultivo, tres tomas en lugares distintos, con horas de diferencias, sin utilizar previamente
antibióticos.
Serología para virus ebstein barr (EBV), citomegalovirus (CMV) y VIH (mononucleosis infecciosa o
síndrome mononucleósico).
Otros estudios:
Punción lumbar, imágenes de cerebro o columna vertebral: Cuando presentan síntomas o signos
neurológicos
Resonancia nuclear magnética (RNM): Se recomiendo como examen de segunda elección luego que
TC de abdomen y tórax hayan resultado negativos. Debido a que presenta mayor rendimiento en la
búsqueda de procesos inflamatorios o neoplásicos, sobre todo cuando se utiliza contraste con galio.
Eco-duplex extremidad superior, inferior o vasos pélvicos: En caso de accesos venosos, trauma o
infección por contigüidad, realizan el diagnóstico de tromboflebitis o trombosis.
Síndrome febril sin foco con criterios clínico-analíticos de gravedad, independiente del tiempo de
evolución.
Fiebre de duración intermedia con imposibilidad de manejo ambulatorio por mal soporte social,
intolerancia gastrointestinal o enfermedad crónica que presencia de fiebre prolongada
Sospecha de infección bacteriana con mala respuesta a tratamiento antibiótico efectivo, tiempo de
respuesta al tratamiento 48 hrs.
VIH (+).
Acidosis metabólica.
Hemocultivos positivos.
Tratamiento
Se decide manejo ambulatorio y sintomático con tratamiento antipirético, paracetamol 500 mg c/-
6 u 8 hrs, por un plazo de 5 días vía oral o metamizol 300 mg (comprimidos) o 1 gr (ampolla) vía oral
3-8 comprimidos/día o 1 ampolla c/8 hrs por un plazo de 5 días, como alternativa se puede utilizar
ácido aceitilsalicílico en dosis de 500 mg c/hrs, teniendo siempre cuidado en los menores por el
síndrome de Reye. Se prefiere paracetamol debido a que no enmascara signos de la inflamación.
Algunos textos no recomiendan el tratamiento antipirético en todos los pacientes, dado que como
síntoma clínico permite ver la evolución del paciente, debiendo reservarse para pacientes muy
sintomáticos, gran afección, delirio por fiebre y confirmación diagnóstica.
Realizar hemocultivos (2) más urocultivo. Exámenes complementarios según sospecha diagnóstica
o condición clínica.
Hidratación por vía intravenosa periférica 1500 ml en 24 hrs, si el paciente pueda ingerir agua y
alimentos. Si no 3000 ml en 24 hrs, alternado con solución glucosada 5%.
Si presenta desaturación Sat < 90% o presenta criterios de insuficiencia respiratoria PaO2 (menor
de 60 mmHg) con o sin hipercapnia, administrar O2 por mascarilla tipo venturi, al menos 30% para
saturar > 93% o PaO2 mayor a 60 mmHg.
Antipiréticos con paracetamol 1 gr c/6 u 8 hrs intravenoso en 15 min, metamizol 1 gr c/6 hrs por vía
intravenosa, para lo cual se diluye en 100 ml de solución salina al 0,9% o glucosada 5% pasar en 20
min.
Manejo sintomático con antipiréticos con paracetamol o metamizol en dosis ya descritas y por vía
de administración oral.
Manejo antibiótico con doxiciclina en dosis de 100 mg c/12 hrs x 7 días, siempre y previa
confirmación de no gestación.
Antibióticos, pudiendo ser doxiciclina en dosis de 100 mg c/12 hrs, vía oral o endovenosa. Como
alternativa tenermos tratamiento con ceftriaxona 2 gr c/24 hrs o levofloxacino 500 mg c/12 o 24 hrs
intravenosa.
Conclusión El síndrome febril o la fiebre como signo clínico es un motivo muy frecuente de consulta
en los servicios de urgencias, siendo en su gran mayoría cuadros agudos y de resolución espontánea,
pero en otras oportunidades representa un cuadro grave y/o sin un diagnóstico preciso, es por ellos
que se debe manejar de forma acabada las estrategias para identificar dentro de la entrevista
criterios de riesgo, que le dan finalmente criterios de gravedad al paciente y por ende una conducta
más agresiva. Es importante destacar, que pese a no presentar un foco definido en muchas
oportunidades se indica tratamiento por la gravedad del cuadro, la condición basal del paciente o
la sintomatología.