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Revista de infección (2016) 72, 635e649

www.elsevierhealth.com/journals/jinf

Directrices de tratamiento de la malaria del Reino Unido 2016

, David J. Bell ,
b C
David G. Lalloo a, *, Delane Shingadia
,
a d
Nicholas J. Beeching , Christopher JM Whitty
Peter L. Chiodini , para el Comité Asesor sobre Malaria de PHE
mi

Prevención en los viajeros del Reino Unido

a
Departamento de Ciencias Clínicas, Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, Pembroke Place, Liverpool L3
5QA, Reino Unido
b
Departamento de Enfermedades Infecciosas, Great Ormond Street Hospital, Great Ormond Street, Londres
WC1N 3JH, Reino Unido
C
Departamento de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Queen Elizabeth, Glasgow G51 4TF, Reino Unido
dHospital de Enfermedades Tropicales, Mortimer Market Centre, Capper Street junto a Tottenham Court Road,
Londres WC1E 6AU, Reino Unido
mi
Laboratorio de Referencia de Malaria, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres WC1E 7HT,
Reino Unido

Aceptado el 6 de febrero de 2016

Disponible en línea el 12 de febrero de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen 1. La malaria es la enfermedad tropical que se importa con mayor frecuencia al Reino Unido, con 1300
Malaria; Se reportan 1.800 casos cada año y 2.11 muertes.
Tratamiento; 2. Aproximadamente tres cuartas partes de los casos de malaria notificados en el Reino Unido son causados por Plasmo­
Pautas dium falciparum, que es capaz de invadir una alta proporción de glóbulos rojos y rápidamente
lo que lleva a una enfermedad multiorgánica grave o potencialmente mortal.
3. La mayoría de los casos de malaria no falciparum son causados por Plasmodium vivax; algunos casos son
causada por otras especies de plasmodium: Plasmodium ovale, Plasmodium malariae o Plas­modium knowlesi.

4. Pueden ocurrir infecciones mixtas con más de una especie de parásito; comúnmente involucran
P. falciparum con los consiguientes riesgos de malaria grave.
5. No existen características clínicas típicas de la malaria; ni siquiera la fiebre está siempre presente. La malaria en niños
(y a veces en adultos) puede presentarse con síntomas engañosos como
síntomas gastrointestinales, dolor de garganta o problemas de las vías respiratorias inferiores.
6. Siempre se debe buscar el diagnóstico de malaria en un niño o adulto con fiebre o enfermo que haya
visitaron zonas endémicas de malaria. La información específica del país sobre la malaria se puede encontrar en http://
travelhealthpro.org.uk/. La infección por P. falciparum rara vez se presenta más de seis meses después
exposición, pero la presentación de otras especies puede ocurrir más de un año después de la exposición.

* Autor correspondiente. Tel.: þ44 151 705 3218.

Dirección de correo electrónico: david.lalloo@lstmed.ac.uk (DG Lalloo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2016.02.001
0163­4453/ª 2016 Asociación Británica de Infecciones. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
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636 DG Lalloo y otros.

7. El tratamiento de la malaria depende del conocimiento del diagnóstico y de la realización de las pruebas diagnósticas
correctas: el diagnóstico no puede excluirse hasta que se haya obtenido más de una muestra de sangre.
sido examinado. Otras infecciones relacionadas con los viajes, especialmente las fiebres hemorrágicas virales, deben
también ser considerado.
8. El procedimiento de diagnóstico óptimo es el examen de extensiones de sangre finas y gruesas por un
experto en detectar y especiar los parásitos de la malaria. P. falciparum y P. vivax (según
según el producto) la malaria se puede diagnosticar con casi la misma precisión utilizando pruebas de diagnóstico rápido
(RDT) que detectan antígenos plasmodiales. Las PDR para otras especies de Plasmodium no son tan confiables.

9. La mayoría de los pacientes tratados por paludismo por P. falciparum deben ser hospitalizados durante al menos
24 h, ya que los pacientes pueden empeorar repentinamente, especialmente al principio del tratamiento. En unidades
especializadas que atienden a un gran número de pacientes, se puede considerar el tratamiento ambulatorio si existen
protocolos específicos para la selección y el seguimiento de los pacientes.
10. La malaria por P. falciparum no complicada debe tratarse con una combinación de artemisinina
terapia (Grado 1A). Artemetherelumefantrina (Riamet) es el fármaco de elección (Grado 2C) y
la dihidroartemisinina­piperaquina (Eurartesim) es una alternativa. Quinina o atovacuona
Se puede utilizar eproguanil (Malarone) si no se dispone de un ACT. La quinina es muy eficaz.
pero es mal tolerado en tratamientos prolongados y debe usarse en combinación con un fármaco adicional, generalmente
doxiciclina oral.
11. Malaria falciparum grave o infecciones complicadas por un recuento de parásitos relativamente alto
(más del 2% de los glóbulos rojos parasitados) deben tratarse con terapia intravenosa hasta
el paciente se encuentra lo suficientemente bien como para continuar con el tratamiento oral. La malaria grave es una
complicación poco común de la infección por P. vivax o P. knowlesi y también requiere terapia parenteral.
12. El tratamiento de elección para la malaria grave o complicada en adultos y niños es el artesunato intravenoso
(Grado 1A). El artesunato intravenoso no está autorizado en la UE, pero está disponible en
muchos centros. La alternativa es la quinina intravenosa, que debe iniciarse inmediatamente si
artesunato no está disponible (Grado 1A). Los pacientes tratados con quinina intravenosa requieren un control cuidadoso
de la hipoglucemia.
13. Los pacientes con paludismo grave o complicado deben ser tratados en un hospital de alta dependencia o
ambiente de cuidados intensivos. Pueden necesitar apoyo hemodinámico y tratamiento de:
síndrome de dificultad respiratoria aguda, coagulación intravascular diseminada, riñón agudo
lesiones, convulsiones e infecciones intercurrentes graves, incluida bacteriemia/septicemia por gramnegativos.

14. Los niños con malaria grave también deben ser tratados con antibióticos empíricos de amplio espectro hasta que
se pueda excluir la infección bacteriana (Grado 1B).
15. La hemólisis ocurre en aproximadamente el 10­15% de los pacientes después de la administración de artesunato intravenoso.
tratamiento. Las concentraciones de hemoglobina deben controlarse aproximadamente 14 días después
tratamiento en aquellos tratados con artemisininas intravenosas (Grado 2C).
16. Es más probable que la malaria falciparum durante el embarazo sea complicada: la placenta contiene
Pueden producirse niveles elevados de parásitos, muerte fetal o parto prematuro y el diagnóstico puede ser difícil si
Los parásitos se concentran en la placenta y son escasos en la sangre.
17. Paludismo falciparum no complicado en el segundo y tercer trimestre del embarazo
deben tratarse con artemetherelumefantrina (Grado 2B). La malaria falciparum no complicada en el primer trimestre del
embarazo generalmente debe tratarse con quinina y clindamicina, pero se debe buscar asesoramiento de un especialista.
Paludismo grave en cualquier trimestre del embarazo.
debe tratarse como cualquier otro paciente, prefiriéndose el artesunato a la quinina (Grado
1C).
18. Los niños con malaria no complicada deben ser tratados con un ACT (arteméter
elumefantrina o dihidroartemisinina­piperaquina) como tratamiento de primera línea (Grado 1A). Qui­nina con doxiciclina
o clindamicina, o atovaquoneeproguanil en dosis apropiadas para
También se puede utilizar el peso. No se debe administrar doxiciclina a niños menores de 12 años.
19. Se puede utilizar un ACT oral o cloroquina para el tratamiento de la malaria no falciparum. Se prefiere un TCA oral
para una infección mixta, si no hay certeza sobre la especie infectante, o para la infección por P. vivax en áreas donde la
resistencia a la cloroquina es común.
(Grado 1B).
20. Los parásitos latentes (hipnozoitos) persisten en el hígado después del tratamiento con P. vivax o P.
Infección ovale: el único fármaco actualmente eficaz para la erradicación de los hipnozoítos es la primaquina (1A). La
primaquina es más eficaz para prevenir las recaídas si se toma al mismo tiempo
como cloroquina (Grado 1C).
21. La primaquina debe evitarse o administrarse con precaución bajo supervisión de expertos en pacientes con
deficiencia de glucosa­6­fosfato deshidrogenasa (G6PD), en quienes puede causar hemólisis grave.
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Directrices para el tratamiento de la malaria en el Reino Unido 637

22. La primaquina (para la erradicación de los hipnozoitos de P. vivax o P. ovale) está contraindicada en
embarazo y lactancia (hasta que se conozca el estado de G6PD del niño); después inicial
Para el tratamiento de estas infecciones, una mujer embarazada debe tomar profilaxis semanal con cloroquina
hasta después del parto o el cese de la lactancia materna, cuando se puede lograr la erradicación de los hipnozoitos.
consideró.
23. Un ataque agudo de malaria no confiere protección contra futuros ataques: individuos
quienes han padecido malaria deben tomar precauciones eficaces contra los mosquitos y quimioprofilaxis durante
futuras visitas a zonas endémicas.
ª 2016 Asociación Británica de Infecciones. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Una recomendación de Grado 2 es una recomendación condicional, donde

Fondo
los riesgos y beneficios están más estrechamente relacionados.
equilibrados o son más inciertos.
La malaria sigue siendo una de las infecciones importadas más comunes en el
Evidencia de grado A significa evidencia de alta calidad que
Reino Unido (UK). Entre 1300 y
proviene de resultados consistentes de estudios aleatorios de alta calidad.
Cada año se notifican 1.800 casos de malaria en el Reino Unido.
ensayos controlados (ECA).
aunque las revisiones de los informes sugieren que esto puede representar
La evidencia de grado B significa evidencia de calidad moderada
alrededor del 65% de todos los casos que ocurren.1 Aproximadamente
de ensayos aleatorios que adolece de fallas de conducta
tres cuartas partes de las infecciones reportadas se deben a Plasmo­dium
o diseñar O estudios observacionales metodológicamente sólidos
falciparum y hay entre 2 y 11 muertes
con efectos consistentes y exclusión de la mayoría de las fuentes de
anualmente. Los niños menores de 16 años representan alrededor del 10% de
inclinación.
casos.2 Dos tercios de los casos ocurren en personas de origen africano o
La evidencia de grado C es evidencia de baja calidad de
origen étnico del sur de Asia y más de la mitad de los casos ocurren
ensayos controlados con limitaciones graves o resultados inconsistentes, o
en aquellos que habían estado visitando a amigos y familiares en
estudios observacionales con evidencia limitada sobre
áreas endémicas.3 La mayoría de los pacientes con malaria falciparum adquieren
efectos.
la infección en África y la malaria representa aproximadamente
La evidencia de grado D se basa únicamente en estudios de casos o estudios de expertos.
el 20% de los viajeros procedentes de África acuden al hospital con fiebre; África
juicio o estudios observacionales de mala calidad.
occidental es la fuente geográfica más común.
La mayoría de las infecciones por Plasmodium vivax se adquieren en el sur
Asia.2,4
Este documento ofrece orientación para el manejo de Evaluación del paciente con sospecha
malaria tanto no complicada como complicada en el Reino Unido. Él malaria (Recuadros 1 y 2)
complementa las directrices existentes de Public Health England (PHE) sobre la
prevención de la malaria en viajeros del Reino Unido. https:// Historia y examen
www.gov.uk/government/publications/malaria­prevention­
guidelines­for­travellers­from­the­uk . Tiene
La cuestión crucial en el tratamiento de la malaria es considerar la posibilidad de
se basó en una revisión de la evidencia disponible por parte del
este diagnóstico. La malaria debería ser
Comité Asesor de PHE sobre Prevención de la Malaria (ACMP),
sospechado en cualquier persona con fiebre o antecedentes de fiebre
con aportes de otros expertos y organismos de expertos, e incorpora orientación
que ha regresado o visitado previamente una malaria
internacional, incluidas las directrices de la OMS sobre
zona endémica, independientemente de si han tomado profilaxis o no. El período
tratamiento y definiciones de malaria grave.5,6 Estos
mínimo de incubación de una infección adquirida de forma natural es de seis
Las directrices presentarán específicamente una perspectiva del Reino Unido sobre
días. La mayoría de los pacientes con falciparum
gestión. Otros países no endémicos, incluido el
infección presente en el primer mes o meses después de la exposición; casi
Estados Unidos, Canadá y Europa también han desarrollado sus propios
todos presentes dentro de los seis meses posteriores a la exposición. Las
directrices.7e9 Estas directrices del Reino Unido han sido desarrolladas
infecciones por Vi­vax u ovale suelen presentarse después de los seis
específicamente para su uso en un entorno no endémico, pero necesariamente
meses después de la exposición y la presentación puede retrasarse
dependen en gran medida de la evidencia obtenida de estudios
durante años. No hay síntomas específicos de malaria:
en zonas endémicas. Puede encontrar información más detallada sobre los
La mayoría de los pacientes se quejan de fiebre, dolor de cabeza y general.
regímenes farmacológicos individuales y las contraindicaciones en
malestar general.10 Ocasionalmente se producen alteraciones gastrointestinales,
el Formulario Nacional Británico (http://www.bnf.org/). A
ictericia o síntomas respiratorios que a menudo son responsables de diagnósticos
Breve resumen de los puntos clave de la evaluación inicial y
erróneos. La mayoría de las infecciones por malaria que se pasan por alto son
El tratamiento, para uso en departamentos de emergencia, está disponible en el
diagnosticadas erróneamente como infecciones virales inespecíficas, gripe,
sitio web de la Asociación Británica de Infecciones.
gastroenteritis o hepatitis. Los niños tienen menos probabilidades
(http://www.britisinfection.org/).
que los adultos se quejan de escalofríos, artralgia/mialgia o
Las principales recomendaciones se han clasificado utilizando un
dolores de cabeza y es más probable que se presenten con síntomas inespecíficos.
Enfoque GRADE modificado que clasifica tanto la fuerza
síntomas (fiebre, letargo, malestar general, somnolencia): los síntomas
de la recomendación y el nivel de evidencia para la
gastrointestinales (náuseas, dolor abdominal, vómitos, diarrea) son especialmente
recomendaciones.
frecuentes.11,12
Una recomendación de Grado 1 es una recomendación fuerte.
El examen físico de los pacientes con paludismo no complicado a menudo
hacer (o no hacer) algo, donde los beneficios son claramente
no presenta nada especial, aparte de la fiebre.
superan los riesgos (o viceversa) para la mayoría de los pacientes.
que no siempre está presente. La mayoría de los pacientes no tienen
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638 DG Lalloo y otros.

Cuadro 1. Consideraciones importantes en la evaluación de un paciente con posible malaria.

La malaria es una emergencia médica y los pacientes con sospecha de malaria deben ser evaluados de inmediato.
Los síntomas de la malaria suelen ser inespecíficos: fiebre/sudoración/escalofríos, malestar general, mialgia, dolor de cabeza, diarrea y tos.

La malaria falciparum tiene más probabilidades de ocurrir dentro de los 3 meses posteriores al regreso de un área endémica. El período de
incubación de la malaria es de al menos 6 días.
La malaria causada por otras especies puede presentarse más de un año después del regreso de un área endémica.
Es necesario un historial de exposición cuidadoso: país y zona de viaje, incluidas las escalas, y fecha de regreso.
Considere qué profilaxis contra la malaria se tomó (es decir, fármaco, dosis y cumplimiento, interrupción prematura); una profilaxis adecuada con
pleno cumplimiento no excluye la malaria.
Considere otras infecciones relacionadas con los viajes: por ejemplo, tifoidea, hepatitis, dengue u otros arbovirus, influenza aviar, MERS­CoV, VIH,
meningitis/encefalitis y fiebres hemorrágicas virales (FHV).18 Son necesarias tres muestras de
diagnóstico negativas en un período de 24 a 48 h. para excluir la malaria.

patrón de fiebre específico. Los niños tienen más probabilidades de tener Es poco probable que se produzca malaria si un microscopista competente
hepatomegalia, esplenomegalia y somnolencia que los adultos.11,12 Si el ha examinado tres muestras negativas. No se debe administrar terapia
diagnóstico de malaria falciparum se ha retrasado, los pacientes gravemente empírica para la malaria a menos que un paciente con un historial de
enfermos pueden presentar ictericia, confusión o convulsiones. exposición convincente demuestre características de malaria grave y se
haya contado con el asesoramiento de un experto. En el embarazo las
extensiones gruesas pueden ser negativas, a pesar de la presencia de
parásitos en la placenta. Se debe buscar asesoramiento de expertos si se
Investigación
sospecha malaria. Las técnicas de PCR se utilizan en laboratorios de
referencia para determinar las especies de malaria, pero no están lo
Si se sospecha malaria, es obligatorio realizar un análisis de sangre sin
suficientemente estandarizadas ni validadas para su uso en el diagnóstico
demora. A menos que se puedan realizar pruebas rápidas de malaria en
clínico de rutina.
atención primaria, el paciente debe ser remitido al hospital para realizar las
Los casos de malaria deben notificarse a las autoridades de salud
pruebas. Los resultados deben comunicarse el mismo día: todas las pruebas
pública. En Inglaterra y Gales, las extensiones gruesas y finas y una alícuota
positivas deben comunicarse por teléfono al médico solicitante tan pronto
de sangre deben enviarse al Laboratorio de Referencia de Malaria para su
como sea posible e idealmente dentro de las 4 horas posteriores a la llegada
confirmación (que se realiza de forma gratuita). El Laboratorio Escocés de
de la prueba al laboratorio. La prueba más importante es el examen de frotis
Referencia de Diagnóstico y Parásitos proporciona un servicio de referencia
de sangre finos y gruesos mediante microscopía. Esto es muy sensible y
para Escocia. Si se diagnostica malaria en un viajero que regresa, se debe
específico en manos expertas. Sin embargo, debido a la falta de experiencia
advertir a otros miembros de la familia o del grupo de viaje que pueden haber
en muchos laboratorios del Reino Unido, especialmente fuera de horario,
compartido el mismo riesgo de exposición y que deben buscar atención
ahora se utilizan comúnmente pruebas de diagnóstico rápido (PDR) basadas
médica si desarrollan síntomas.
en la detección de antígenos del parásito, además de los portaobjetos de
sangre. Aunque son ligeramente menos sensibles que los frotis de sangre
de buena calidad examinados por microscopistas experimentados, son más
fáciles de utilizar para los no expertos para detectar infecciones por falciparum
y son útiles como examen inicial si no se dispone inmediatamente de
Evaluación y tratamiento de la malaria
experiencia en la lectura de portaobjetos. Las PDR generalmente no son tan
confirmada.
específicas y sensibles para la detección de infecciones no falciparum,
aunque las PDR de nueva generación funcionan bien en el diagnóstico de La malaria, especialmente la malaria grave, siempre debe tratarse consultando
la infección por vivax.13,14 Las PDR pueden usarse además de la sangre, a alguien con experiencia en el manejo de la enfermedad.
pero no como reemplazo. Las películas y todos los pacientes con sospecha
de malaria deben tener extensiones de sangre preparadas y examinadas
según lo recomendado en las pautas del Comité Británico de Estándares en
Hematología.15 Si se diagnostica malaria falciparum o knowlesi, se debe Gestión general y evaluación.
determinar el porcentaje de glóbulos rojos que están parasitados. estimado.
Paludismo no falciparum La
distinción entre paludismo falciparum y otras especies de paludismo es
importante. La malaria causada por Plasmodium ovale, P. vivax y
Si existe sospecha clínica de malaria, pero las extensiones de sangre Plasmodium malariae rara vez causa una enfermedad potencialmente mortal
iniciales son negativas, se deben repetir las extensiones, con o sin PDR, y generalmente puede tratarse de forma ambulatoria, a menos que el paciente
después de 12 a 24 h y nuevamente después de 24 h más. Se debe tenga otras comorbilidades o no pueda tolerar la medicación oral. Sin
desalentar el uso exclusivo de PDR cuando se dispone de una buena embargo, las presentaciones graves de infección por Plasmodium knowlesi
microscopía. La trombocitopenia sugiere malaria en adultos y niños no y P. vivax son bien reconocidas y P. ovale grave puede ocurrir en
inmunes, tanto en países no circunstancias excepcionales y los médicos deben estar atentos a estos
16,17
falciparum y en P. falciparum, aunque también puede ocurrir en otras casos raros.20e23
infecciones importadas.
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Directrices para el tratamiento de la malaria en el Reino Unido 639

Cuadro 2. Errores comunes en el diagnóstico o tratamiento de la malaria (adaptado de Beeching

NJ et al.19 con autorización).

Retraso en la presentación del paciente.

El trabajador de la salud no tomó un historial de viajes ni consideró el diagnóstico de malaria.
Creencia de que la quimioprofilaxis previene toda malaria.
Creencia de que la malaria es improbable si el paciente no recuerda haber sido picado por mosquitos.
Creencia de que la malaria se presenta con un patrón febril clásico.
No reconocer las presentaciones clínicas inespecíficas de la malaria.
No obtener frotis de sangre inmediatos o PDR.
No repetir las pruebas diagnósticas si las primeras son negativas.
No prescribir quimioterapia adecuada y adecuada de forma inmediata.
No anticipar o tratar las complicaciones.

Se debe realizar una estimación de la concentración de hemoglobina
y en la malaria causada por P. vivax o P. ovale se debe medir la
actividad de la glucosa­6­fosfato deshidrogenasa (G6PD), ya que será
necesaria la terapia concomitante con primaquina para eliminar los
hipnozoítos (formas latentes). del hígado. La primaquina puede provocar
hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD. Los pacientes con
una infección mixta que incluye parásitos falciparum o con una infección
por una especie no identificada deben ser tratados como si tuvieran
una infección falciparum en primera instancia.
paludismo falciparum
Los pacientes con paludismo falciparum generalmente deben ser
hospitalizados inicialmente debido al riesgo de deterioro incluso después
de haber recibido un tratamiento eficaz.
iniciado. Existe evidencia limitada de que algunos pacientes con malaria
falciparum pueden ser tratados de manera segura como pacientes
ambulatorios en unidades que atienden a un gran número de pacientes
y utilizan protocolos bien definidos para la evaluación y el
seguimiento.24­27 Ciertos factores como la edad, el origen étnico y el
recuento de parásitos pueden predecir la probabilidad de malaria
grave, pero incluso los pacientes que se podría esperar que sean
semiinmunes pueden deteriorarse rápidamente y requerir tratamiento
de cuidados intensivos.28­31 El tratamiento ambulatorio de la malaria
en adultos sólo debe ser realizado por médicos con experiencia en el
manejo de la malaria con protocolos claros y sistemas para evaluar el
riesgo probable de malaria grave y para reevaluar rápidamente a los
pacientes. Los niños con malaria falciparum deben ser observados en
el hospital inicialmente durante al menos 24 h, debido a la posibilidad
de una progresión rápida y también para garantizar que
están tolerando terapias orales; el tratamiento en niños puede
complicarse con vómitos.32,33 Se debe observar estrechamente a los
pacientes; ciertas categorías, como las mujeres embarazadas, los
bebés y los ancianos, tienen más probabilidades de desarrollar una
enfermedad grave o de deteriorarse rápidamente.29,34,35 El
tratamiento de los pacientes con malaria falciparum, especialmente si
es grave, siempre debe discutirse con un especialista; la mortalidad es
mayor en las regiones del Reino Unido donde la malaria se trata con
menos frecuencia.29 El 26% de los casos de malaria en el Reino Unido
se observan en centros con menos de 10 casos al año.36
Los pacientes con malaria falciparum (o una infección mixta que
incluye parásitos falciparum) se pueden dividir en aquellos con
enfermedad no complicada y aquellos con enfermedad grave o
complicada (Cuadro 3). La evaluación del paciente debe incluir una
evaluación clínica cuidadosa y una revisión de las investigaciones
sobre las características de la malaria grave que se detallan a continuación. A
Se deben realizar de forma rutinaria hemograma completo, urea,
creatinina y electrolitos, pruebas de función hepática y glucemia.
La trombocitopenia es común y de forma aislada no refleja una
enfermedad grave. En pacientes enfermos también se deben realizar
gases sanguíneos, hemocultivos, estudios de lactato y coagulación.
Pueden ser apropiados la tira reactiva y el cultivo de orina, el cultivo de
heces y la radiografía de tórax. Se debe considerar la punción lumbar
para excluir meningitis en pacientes febriles con alteración de la
conciencia o convulsiones repetidas.
El recuento inicial de parásitos es útil para estimar la posible
gravedad futura de la enfermedad. Aunque depende en gran medida
de la etapa de la infección, si más del 2% de los glóbulos rojos están
parasitados, existe una mayor probabilidad de desarrollar una
enfermedad grave incluso si el paciente inicialmente

Cuadro 3. Características principales del paludismo falciparum grave o complicado en adultos.

Alteración de la conciencia o convulsiones.

Insuficiencia renal (oliguria <0,4 ml/kg de peso corporal por hora o creatinina >265 mmol/l).
Acidosis (pH < 7,3).
Hipoglucemia (<2,2 mmol/l).
Edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Hemoglobina 80 g/L.
Sangrado espontáneo/coagulación intravascular diseminada.
Shock (malaria fría y PA < 90/60 mmHg).
Hemoglobinuria (sin deficiencia de G6PD).
Parasitemia >10%.
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640 DG Lalloo y otros.

parece bien y se considera que una parasitemia del 10% Se ha utilizado atovaquoneeproguanil (Malarone)
representan una enfermedad grave. Otro mal pronóstico importante ampliamente en algunos entornos occidentales con altos niveles de eficacia,
Los factores son: la presencia de esquizontes en sangre periférica de P. aunque la eliminación de parásitos es relativamente lenta (66% en
falciparum, depósitos de pigmento en leucocitos polimorfonucleares periféricos tres días).47,49 Casi una cuarta parte de los pacientes experimentaron
en el frotis sanguíneo,37,38 acidosis metabólica efectos secundarios gastrointestinales y los pacientes deben ser
o un nivel elevado de lactato, 39­41 edad avanzada, coma y problemas renales. advirtieron sobre estos para garantizar su total cumplimiento.
deterioro.42,43 En contraste con los regímenes de tres días para ACT y
atovaquoneeproguanil, la quinina debe tomarse durante cinco
a siete días, o hasta que los parásitos hayan desaparecido, lo que
Tratamiento del falciparum no complicado requiere un seguimiento diario. La quinina a menudo se asocia con
malaria en adultos “cinchonismo” (náuseas, sordera y zumbidos en los oídos),
lo que puede resultar en una mala adherencia. Aunque internacional
Las recomendaciones sugieren que se debe tomar quinina durante
Actualmente existen tres opciones terapéuticas principales para la
siete días en zonas endémicas,5 la experiencia del Reino Unido sugiere que
tratamiento de la malaria falciparum no complicada en adultos en
El tratamiento de cinco días es adecuado para la gran mayoría de los pacientes.
Reino Unido: terapia combinada con artemisinina (ACT), atovaquoneeproguanil
casos cuando se combina con un segundo fármaco (doxiciclina para
oral o quinina más doxiciclina (o quinina
adultos o clindamicina en mujeres embarazadas y niños pequeños) para
más clindamicina en determinadas circunstancias) (consulte el Cuadro 4 para
asegurar la erradicación completa de los parásitos. El segundo fármaco se
detalles de dosis). Dos ACT tienen licencia para su uso en el
puede tomar simultáneamente con quinina o
REINO UNIDO; artemetherelumefantrina o dihidroartemisinina­piperaquina.
secuencialmente después de la quinina. Ante el creciente fracaso
Aunque la mefloquina es un tratamiento eficaz, los efectos secundarios y la
tasas de medicamentos antifolato en la mayor parte del mundo,
alta tasa de incumplimiento del tratamiento
La sulfadoxina­pirimetamina (Fansidar) no debe usarse
cursos44 significa que no recomendamos esto como terapia
Se utiliza habitualmente como segundo fármaco para acompañar a la quinina.
en el Reino Unido.
excepto por consejo de un especialista. La cloroquina NO debe ser
Los ACT son muy eficaces y eliminan los parásitos más
utilizado para el tratamiento de la malaria falciparum. antibióticos,
rápidamente que otras opciones porque son efectivas
incluidas las tetraciclinas, las sulfonamidas, los macrólidos y la clindamicina,
a lo largo de una gama más amplia del ciclo de vida del parásito.45
solo deben usarse en terapias combinadas y
Por esta razón, ahora se consideran medicamentos
no se utiliza solo para el tratamiento de la malaria. No hay evidencia suficiente
de elección en malaria no complicada (Grado 1A). Estudios
para apoyar el uso de azitromicina.
Al comparar los TCA con la quinina oral en África se ha demostrado una mayor
solo o en combinación con otros medicamentos para el tratamiento
eficacia con el uso de TCA, impulsada en parte por los pobres.
de malaria.50
cumplimiento de la quinina.46 Ha habido mayor experiencia con
artemetererelumefantrina en un entorno occidental
y esto parece ser bien tolerado.47,48 Lo ideal es tomar arteme­therelumefantrina Tratamiento de graves o complicados.
con una comida rica en grasas para paludismo falciparum
Maximiza la absorción y se considera el acto de elección.
(Grado 2C). Ambos ACT deben administrarse solo por tres
días. Aunque la piperaquina DHA (DHA­PPQ) tiene la ventaja de que sólo
Terapia antipalúdica
necesita una dosis diaria única, se han observado
Terapia parenteral apropiada urgente con antipalúdicos
preocupación por el potencial de prolongación del QTc con
tiene el mayor impacto en el pronóstico de la malaria grave.
DHA­PPQ. Hasta que haya más datos disponibles, se recomienda tomar DHA­
El tratamiento no debe retrasarse en pacientes con enfermedad comprobada o
PPQ más de 3 horas después de la comida y
fuerte sospecha de malaria. El tratamiento parenteral está indicado en todos
que los pacientes no deben comer durante 3 h después de las dosis de DHA­
los pacientes con malaria grave o complicada,
piperaquina para evitar niveles máximos excesivos de piperaquina.
aquellos con alto riesgo de desarrollar una enfermedad grave (Cuadro 5) o si
Actualmente, DHA­PPQ no debe usarse en pacientes con arritmias previas,
El paciente está vomitando y no puede tomar vía oral.
afecciones cardíacas que predispongan a
antipalúdicos.
arritmia, o aquellos que toman medicamentos que prolongan el intervalo QT.
Los ECG deben obtenerse al principio del tratamiento con DHA­PPQ y antes y
después de la última toma diaria. artesunato
dosis de DHA­PPQ; Puede estar indicada una monitorización más frecuente
en aquellos que toman medicamentos que inhiben el CYP3A4 y potencialmente En la actualidad existe evidencia sustancial de la superioridad de
aumentan los niveles de piperaquina, como la claritromicina. artesunato intravenoso sobre quinina intravenosa con dos

Cuadro 4. Regímenes de tratamiento para la malaria falciparum no complicada en adultos.

Artemetherelumefantrina: Si peso >35 kg, 4 comprimidos y luego 4 comprimidos a las 8, 24, 36, 48 y 60 h (Recomendado).
DHA­piperaquina: 36­60 kg 3 comprimidos al día durante tres días >60 kg 4 comprimidos al día durante tres días.
Atovaquoneeproguanil: 4 comprimidos "estándar" al día durante 3 días.
Sulfato de quinina oral, 600 mg cada 8 horas durante 5 a 7 días más doxiciclina 200 mg al día (o clindamicina 450 mg
8 horas para mujeres embarazadas) durante 7 días.
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Directrices para el tratamiento de la malaria en el Reino Unido 641

Cuadro 5. Otras indicaciones de terapia parenteral en adultos.

Parasitemia >2% de glóbulos rojos parasitados.

Mujeres embarazadas siguiendo el consejo de un especialista.
Pacientes que no pueden tragar/retener comprimidos.

ensayos grandes y un metanálisis combinado con otros ensayos más pequeños
que demuestran un beneficio en la mortalidad en adultos y niños51­53 para todos
los pacientes con malaria grave. intra­
Por lo tanto, el artesunato venoso se considera el tratamiento de elección para la
malaria grave. (Grado 1A).
Los fabricantes de artesunato intravenoso no han obtenido la certificación de
buenas prácticas de fabricación (GMP) y el artesunato no tiene licencia en la Unión
Europea (2015). Sin embargo, la fábrica que fabrica artesunato ha cumplido las
normas de precalificación de la OMS y algunos importadores de artesunato
también llevan a cabo controles de calidad en los lotes importados. Actualmente,
muchas unidades de enfermedades infecciosas del Reino Unido disponen de
artesunato intravenoso y también se puede obtener en centros especializados en
enfermedades tropicales de Londres y Liverpool (consulte los detalles de contacto
a continuación). Recomendamos que cualquier centro que atienda regularmente a
pacientes con malaria grave tenga existencias de artesunato. Sin embargo, el
tratamiento nunca debe retrasarse mientras se obtiene artesunato: todo paciente
con malaria grave debe comenzar con quinina inicialmente si el artesunato no está
disponible de inmediato, ya que la demora es muy peligrosa (Grado 1A). No existe
ningún beneficio adicional del uso de artesunato en combinación con quinina, pero
es seguro hacerlo.54 Después de un mínimo de 24 h de artesunato intravenoso, y
una vez que los pacientes hayan mejorado y sean capaces de tomar medicación
oral, se puede realizar un ciclo completo de ACT. (artemetherelumefan­trine o DHA­
PPQ) deben
administrarse. Alternativamente, se podría utilizar un ciclo completo de quinina
y doxiciclina (clindamicina en niños/mujeres embarazadas) o atovaquoneeproguanil.
La eliminación de parásitos debe comprobarse mediante frotis de sangre gruesos
diarios.
Ha habido una experiencia cada vez mayor con el uso de artesunato
intravenoso en viajeros occidentales no inmunes, lo que demuestra una eficacia
rápida y tasas de eventos adversos generalmente bajas en comparación con la
quinina.55,56 Sin embargo, está surgiendo evidencia clara de hemólisis retardada.
(7­21 días después del tratamiento) después del artesunato intravenoso en
aproximadamente el 10­15% de los adultos o niños, especialmente aquellos con
recuentos elevados de parásitos.57­59 Esto parece ser autolimitado, pero se debe
advertir a los pacientes que estén conscientes de los posibles síntomas de anemia.
y su nivel de hemoglobina debe controlarse de forma rutinaria aproximadamente
14 días después de completar artesunato (Grado 2C).
La evidencia emergente de una susceptibilidad reducida a los derivados de la
artemisinina en el sudeste asiático60 no altera nuestras recomendaciones actuales
para el uso de artesunato como terapia de primera línea para esta región (Grado
2C). Sin embargo, como ocurre con todos los casos de malaria grave, se
recomienda controlar la eliminación de los parásitos y la recurrencia de los
síntomas.
Artemether es una artemisinina intramuscular a base de aceite.
preparación, que se produce según los estándares GMP. Sin embargo, a pesar de
las tendencias generalmente favorables, varios estudios y metanálisis no han
demostrado una ventaja clara del arteméter sobre la quinina en el tratamiento de
la malaria grave en adultos o niños61­63 y no recomendamos su uso (Grado 1B).
Quinina El
diclorhidrato de quinina intravenoso es una alternativa si el artesunato no está
disponible de inmediato. Debe administrarse como infusión intravenosa con una
dosis de carga inicial de 20 mg/kg en dextrosa al 5% o dextrosa/solución salina
durante 4 h para alcanzar niveles elevados en sangre rápidamente64 (ver Cuadro
6). A esto le seguirán 10 mg/kg en infusión durante 4 h cada 8 h. No se debe
administrar una dosis de carga si se ha tomado tratamiento con quinina o
mefloquina en las 12 h anteriores (Grado 2C).6 Se debe tener precaución en
pacientes de edad avanzada o en aquellos con enfermedades cardíacas, debido
al potencial de que la quinina produzca arritmias. A estos pacientes se les debe
realizar un seguimiento del ECG durante el tratamiento con quinina intravenosa.
Cuando el paciente se encuentre lo suficientemente bien como para tomar
medicación oral, el tratamiento debe completarse con un ciclo completo de medicación oral.

Cuadro 6. Tratamiento farmacológico del paludismo grave o complicado.

Régimen de artesunato: 2,4 mg/kg administrados mediante inyección intravenosa a las 0, 12 y 24 h y posteriormente diariamente. Después de completar un
mínimo de 24 h de tratamiento (máximo cinco días), se debe tomar un ciclo completo de ACT oral cuando el paciente pueda tolerar la medicación oral.

Quinina: dosis de carga de 20 mg/kg de diclorhidrato de quinina en dextrosa al 5% o solución salina de dextrosa durante 4 h. Seguido de 10 mg/kg cada 8 h
durante las primeras 48 h (o hasta que el paciente pueda tragar). La frecuencia de dosificación debe reducirse a 12 horas si la quinina intravenosa continúa
durante más de 48 h.
La terapia con quinina parenteral debe continuar hasta que el paciente pueda tomar la terapia oral, cuando se deben administrar 600 mg de sulfato de quinina
tres veces al día para completar de cinco a siete días de quinina en total.
El tratamiento con quinina siempre debe ir acompañado de un segundo fármaco: doxiciclina 200 mg (o clindamicina 450 mg tres veces al día para niños o
mujeres embarazadas), administrado por vía oral durante un total de siete días desde que el paciente puede tragar.
Machine Translated by Google
642
Cuadro 7. Manejo en cuidados intensivos de la malaria grave o complicada.
Manejo cuidadoso del equilibrio de líquidos para optimizar el suministro de oxígeno y prevenir el edema pulmonar.
Monitoreo regular de hipoglucemia.
Considere antibióticos de amplio espectro si hay evidencia de shock o infección bacteriana secundaria.
Hemofiltración para insuficiencia renal o control de acidosis o desequilibrio de líquidos/electrolitos.
Considere la posibilidad de tomar medicamentos para controlar las convulsiones.
agente (Recuadro 4). Si se utiliza quinina, es apropiado un ciclo total combinado
IV y oral de siete días. Si es necesario continuar la quinina intravenosa durante
más de 48 h, o el paciente presenta insuficiencia renal o disfunción hepática
grave, las dosis de quinina deben reducirse en un tercio5,65.
Ni los niveles de quinina ni de artesunato se ven afectados por
hemofiltración; No es necesaria la modificación de la dosis.
Manejo de apoyo5,66
Todos los pacientes con paludismo grave o complicado deben ser tratados en una
unidad de alta dependencia. Los pacientes pueden deteriorarse rápidamente y es
vital una observación estrecha. Se debe considerar el traslado a una unidad de
cuidados intensivos para aquellos con acidosis grave, niveles altos de lactato,
edema pulmonar/síndrome de dificultad respiratoria aguda, problemas complicados
de equilibrio de líquidos o insuficiencia renal y aquellos que empeoran a pesar del
tratamiento adecuado (Cuadro 7). Es importante mantener un equilibrio cuidadoso
de los líquidos para evitar el llenado excesivo, lo que puede exacerbar el aumento
de la permeabilidad capilar pulmonar que se produce en la malaria grave (Grado
2C). Hay pruebas de que la medición de la presión venosa central no es útil para
predecir el verdadero estado del volumen en la malaria grave y en gran parte de
la acidosis láctica observada en pacientes graves.
la malaria puede deberse a una obstrucción microvascular más que a una
hipovolemia.67 La hipoglucemia puede ocurrir en la malaria severa, complicada
por hiperinsulinemia inducida por quinina que puede desarrollarse tarde en el
curso clínico, incluso después de que el paciente parece estar recuperándose.68,69
Glicemia en sangre Los niveles (utilizando un método “stix”) deben controlarse de
forma rutinaria cada 4 h (Grado 2C), cada dos horas durante la infusión de quinina
(Grado 2C) y en cualquier momento en que se produzca una reducción de la
conciencia (Grado 1A). Puede ser necesaria una infusión de dextrosa al 10% para
corregir la hipoglucemia.
Se deben controlar estrechamente la hemoglobina, la coagulación, los
electrolitos (incluido el calcio y, a veces, el magnesio) y la función renal. Los
recuentos frecuentes de parásitos no son útiles en el tratamiento temprano del
paludismo grave; el recuento de parásitos periféricos fluctuará según la etapa de
desarrollo del parásito y no es raro que aumente en las primeras 24 a 36 h de
tratamiento: esto NO indica fracaso de la terapia.31 Los recuentos diarios de
parásitos son suficientes y son recomendado para garantizar la autorización.
Algunos pacientes desarrollan shock que puede ser secundario a una
bacteriemia/septicemia complicada (“paludismo álgido”).
Los pacientes con signos de shock deben ser tratados con un antibiótico de amplio
espectro (Grado 1C). La transfusión de plaquetas no está indicada incluso con
recuentos bajos, a menos que haya actividad
sangrado. Se debe iniciar un soporte ventilatorio adecuado o una terapia de
reemplazo renal si está clínicamente indicado: la hemofiltración parece ser
superior a la diálisis peritoneal.70 Los pacientes con alteración de la conciencia
o coma deben ser tratados adecuadamente. Corticosteroides, manitol, N­
DG Lalloo y otros.
Se ha demostrado que la acetilcisteína y el levamisol son ineficaces como terapias
complementarias para el tratamiento de la malaria grave.71­75
transfusión de intercambio
El papel de la exanguinotransfusión en el tratamiento de la malaria grave siempre
ha sido controvertido, sin evidencia clara de beneficios y riesgos potenciales,
especialmente en personas que pueden tener inestabilidad hemodinámica.76,77
El artesunato tiene su mayor ventaja en términos de mortalidad en aquellos con
altos recuentos de parásitos. . La rápida acción del artesunato para reducir la
carga parasitaria significa que es probable que cualquier beneficio de la
exanguinotransfusión se reduzca sustancialmente.78 La opinión actual es que la
exanguinotransfusión ya no está indicada en la malaria grave (Grado 2C). La
transfusión de sangre de rutina puede estar indicada en personas con anemia
sintomática.
Malaria en los ancianos
Hay pruebas claras de que los riesgos de que tanto el paludismo falciparum como
el vivax provoquen mortalidad aumentan de manera constante a partir de los 65
años de edad.29 Todos los pacientes de edad avanzada deben ser hospitalizados
y vigilados estrechamente.
Mujeres embarazadas
La malaria durante el embarazo conlleva un mayor riesgo de enfermedad grave y
también se asocia con abortos espontáneos o muerte fetal.
Las mujeres embarazadas con malaria requieren tratamiento inmediato y deben
ser tratadas en colaboración con el equipo obstétrico. Es necesaria una estrecha
observación en el hospital, incluida la monitorización cardíaca uterina y fetal para
detectar complicaciones, y puede ser necesario considerar el parto prematuro de
un bebé cerca de término en riesgo. El RCOG ha elaborado directrices específicas
para el tratamiento de la malaria durante el embarazo.79
Paludismo falciparum no complicado. Ni arteme­therelumefantrine (Riamet),
atovaquoneeproguanil (Malarone) ni DHA­PPQ están autorizados durante el
embarazo. No hay evidencia de efectos adversos de la artemetererelumefantrina
en el segundo y tercer trimestre a partir de un número limitado de estudios.80
Los datos sobre la seguridad en el primer trimestre son
aún más limitado, pero no se ha demostrado ninguna evidencia de daño.
tectado. Pequeños estudios sobre atovaquoneeproguanil no han mostrado
evidencia de efectos adversos. Artemeterelumefantrina
se considera el tratamiento de elección en el segundo y
tercer trimestre (Grado 2B) (la información sobre DHA­PPQ es actualmente más
limitada). La quinina (siete días) en combinación con clindamicina (ver dosis
arriba) se puede utilizar en todos los casos.
Machine Translated by Google

Directrices para el tratamiento de la malaria en el Reino Unido 643

tres trimestres. La quinina puede aumentar el riesgo de cáncer uterino.
contracción e hipoglucemia.
Malaria grave. La malaria grave durante el embarazo se asocia con
altas tasas de letalidad, la pérdida del embarazo y la hipoglucemia y el
edema pulmonar son particularmente comunes.6
Hay poca evidencia publicada sobre el uso o la seguridad de
artesunato intravenoso en mujeres embarazadas, particularmente en
el primer trimestre. En términos de riesgo, el artesunato es
prefirió a la quinina debido a su probable mayor eficacia para reducir la
mortalidad (Grado 1C). La quinina intravenosa (con clindamicina) es una
alternativa.
Manejo de la malaria en niños.
Paludismo falciparum no complicado en niños
La quinina oral, el atovaquoneeproguanil (Malarone), el arteme­
therelumefantrine y el DHA­PPQ se pueden utilizar para el tratamiento.
tratamiento de la malaria no complicada en niños (Cuadro 8).
Existe experiencia limitada en el uso de terapias combinadas con
artemisinina en una población pediátrica no endémica.
aunque los ACT se recomiendan como tratamiento de primera línea
malaria no complicada en niños en regiones endémicas de malaria. A
pesar de esto, sobre la base de evidencia de endémica
áreas, el comité cree que un ACT debería ser primero
Terapia de línea para niños en el Reino Unido (Grado 1A). La combinación
de quinina oral con siete días de clindamicina o
La doxiciclina (para niños mayores de 12 años) sigue siendo muy eficaz
en el Reino Unido, con tasas de recaída muy bajas.
en ninos. En contraste con las opiniones de algunos autores,6,81 nosotros
Creemos que la quinina oral suele ser bien tolerada por los niños y
debería utilizarse para el tratamiento de la malaria falciparum no
complicada en el Reino Unido si no se realiza un TCA.
disponibles.81,82 Las tetraciclinas no deben administrarse a niños
menores de 12 años por riesgo de hipoplasia dental
y decoloración permanente de los dientes.

Cuadro 8. Dosis pediátricas de medicamentos antipalúdicos.

Droga Dosis

Atovaquoneeproguanil Más de 40 kg 4 comprimidos "estándar" al día durante 3 días

31e40 kg 3 comprimidos "estándar" al día durante 3 días
21e30 kg 2 comprimidos "estándar" al día durante 3 días
11e20 kg 1 comprimido 'estándar' al día durante 3 días
9e10 kg 3 comprimidos 'pediátricos' al día durante 3 días
5e8 kg 2 comprimidos 'pediátricos' al día durante 3 días

Arteméter­lumefantrina >35 kg 4 comprimidos luego 4 comprimidos a las 8, 24, 36, 48 y 60 h

25­35 kg 3 comprimidos luego 3 comprimidos a las 8, 24, 36, 48 y 60 h
15­24 kg 2 comprimidos luego 2 comprimidos a las 8, 24, 36, 48 y 60 h
5­14 kg 1 comprimido luego 1 comprimido a las 8, 24, 36, 48 y 60 h

Dihidroartemisinina­piperaquina >35e60kg, 3 comprimidos "estándar" y luego 3 comprimidos "estándar"

(DHA­PPQ) a las 24 y 48 h
(Régimen recomendado por la OMS; 25e35 kilos 2 comprimidos "estándar" y luego 2 comprimidos "estándar"
diferente del SPC) a las 24 y 48 h
17e24kg 1,5 comprimidos "estándar" y luego 1,5 comprimidos "estándar"
a las 24 y 48 h
11e16 kilos 1 comprimido "estándar" y luego 1 comprimido "estándar"
a las 24 y 48 h
8e10 kilos 0,75 comprimidos "estándar" y luego 0,75 "estándar"
comprimidos a las 24 y 48 h
5e<7 kilos 0,5 comprimidos "estándar" y luego 0,5 "estándar"
comprimidos a las 24 y 48 h

Quinina oral y 10 mg/kg (de sal de quinina) 8 horas durante 7 días

clindamicina 7e13 mg/kg/dosis 8 horas durante 7 días

o

doxiciclina (si tiene >12 años) 200 mg una vez al día durante 7 días

Quinina intravenosa Ver dosificación en el Cuadro 6.

(quinina máxima
la concentración en el líquido de perfusión debe ser de 2 mg/ml)

artesunato intravenoso Consulte la posología en el Cuadro 6 (2,4 mg/kg IV a las 0, 12 y 24 h, seguido de una dosis diaria hasta que pueda
tragar medicamentos orales).
Los niños menores de 20 kg deben recibir dosis más altas (3 mg/kg)
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644 DG Lalloo y otros.

Cuadro 9. Paludismo grave o complicado en niños.

Alteración de la conciencia o convulsiones.

Dificultad respiratoria o acidosis (pH < 7,3).
Hipoglucemia (2,2 mmol/l).
Anemia grave (<8 g/dl).
Postración.
Parasitemia >2% de glóbulos rojos parasitados.

Paludismo falciparum grave y complicado en niños y el tratamiento no debe retrasarse mientras se espera la terapia con
(Cuadro 9) arte­sunate.

Las principales presentaciones clínicas de malaria grave en niños son Tratamiento de la malaria no falciparum
malaria cerebral, anemia grave y dificultad respiratoria/acidosis. Las
características de la malaria cerebral incluyen depresión del nivel de
Tratar la infección aguda
conciencia, convulsiones, respiración alterada y posturas (decorticación
o descerebración). También pueden presentarse hipoglucemia, acidosis
El tratamiento del paludismo no falciparum consiste en tratar las formas
metabólica, shock circulatorio y alteración electrolítica. La postración
asexuales eritrocíticas que causan síntomas y, en el caso de las
(la incapacidad de pararse o sentarse) también es un indicador de
infecciones por P. vivax y P. ovale, garantizar también la erradicación
enfermedad grave en los niños.
de los hipnozoitos hepáticos para prevenir la recaída de la infección
(Cuadro 10). Si se ha tratado una infección mixta de vivax u ovale con
El tratamiento de la malaria grave o complicada en niños implica
falciparum, no hay necesidad de un medicamento adicional para tratar
una evaluación de emergencia y la prestación de atención de apoyo,
las formas sanguíneas de la infección no falciparum, pero aún así será
incluido soporte respiratorio y cardiovascular, como lo describen
necesario prevenir la recaída debido a las formas hepáticas. Se puede
Maitland et al.81 Los niños con malaria grave o complicada deben ser
utilizar ACT oral o cloroquina (25 mg/kg en total durante 3 días) para
tratados en un centro pediátrico intensivo. unidad de atención o unidad
tratar las formas sanguíneas de todas las especies distintas de
de alta dependencia junto con el apoyo/asesoramiento de un especialista
falciparum (Grado 1B).
en enfermedades infecciosas pediátricas/medicina tropical que tenga
La fiebre y los tiempos de eliminación de los parásitos son más rápidos
experiencia en el manejo de la malaria. Es importante una reanimación
con la mayoría de los regímenes ACT que con la cloroquina en la
prudente y de volumen lento en aquellos niños que presentan shock; El
malaria no falciparum; la mayor parte de la evidencia proviene de
ensayo FEAST mostró un efecto perjudicial de los líquidos de rutina.
estudios en vivax.87,88 La cloroquina es muy eficaz contra P. malariae,
P. ovale y P. knowlesi y es eficaz en la mayoría de los casos de malaria
administración en bolo.83 La hipoglucemia es una complicación común
vivax.
de la malaria grave; Se deben realizar estimaciones seriadas de glucosa
La resistencia a la cloroquina que conduce a malos resultados
en sangre y corregir la hipoglucemia usando glucosa al 5­10% en
clínicos del tratamiento con cloroquina se ha reconocido en la malaria
líquido de mantenimiento.68 Como a menudo es difícil excluir o
vivax desde 1992. Este es un problema poco común pero creciente,
diferenciar el shock séptico bacteriano o la meningitis concurrentes de
particularmente en las regiones de Papúa Nueva Guinea e
la malaria grave, se deben administrar antibióticos empíricos de amplio
Indonesia.52,89,90 La cloroquina todavía se puede usar para la malaria
espectro a los niños con sepsis. ­paludismo severo hasta que se pueda
excluir la infección bacteriana84 (Grado 1B). El tratamiento de las vivax infecciones de dichas regiones con un seguimiento adecuado,
pero puede preferirse un ACT (Grado 1B). Los regímenes ACT deben
convulsiones debe seguir las directrices basadas en la evidencia
ser la terapia de primera línea si no se puede excluir de manera
defendidas por el Advanced Paediatric Life Support Group.85 Es
confiable la malaria falciparum o para el tratamiento de infecciones mixtas que incluye
posible que se requieran transfusiones de sangre para la anemia grave,
P. falciparum. También brindan una alternativa para personas con
aunque una revisión Cochrane encontró que la transfusión de rutina no
malaria no falciparum que no pueden tolerar la cloroquina.
redujo la mortalidad, pero causó más eventos adversos. 86 Evidencia
clara de un gran ensayo aleatorio muestra
Los casos de paludismo no falciparum grave o complicado deben
ahora que aunque la quinina sigue siendo eficaz, el artesunato se
tratarse con artesunato parenteral o quinina como en el caso del
asocia con una ventaja de supervivencia (reducción del riesgo relativo
paludismo falciparum grave. El artesunato parece ser muy eficaz para
del 22,5%) y una reducción significativa de las complicaciones clínicas
las infecciones graves por P. knowlesi.22
(desarrollo de coma, convulsiones y deterioro del coma). puntuación).52
De acuerdo con las directrices de la OMS, recomendamos que el
artesunato intravenoso se utilice preferentemente sobre la quinina Paludismo no falciparum en el embarazo
como fármaco de elección para el tratamiento de la malaria falciparum
grave en niños (grado 1A). La cloroquina es una opción segura para el tratamiento de la malaria
no falciparum durante el embarazo. Los ACT se pueden utilizar en el
Directrices recientes de la OMS sugieren que se requiere una dosis segundo y tercer trimestre. Se puede utilizar quinina en el primer
más alta para niños menores de 20 kg.5 La quinina intravenosa todavía trimestre si existe preocupación por resistencia.
está indicada si el artesunato no está disponible de inmediato. vivax.
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Directrices para el tratamiento de la malaria en el Reino Unido 645

Cuadro 10. Tratamiento de la malaria no falciparum (*expresado como mg de base).

Tratamiento agudo
cloroquina Adulto Dosis inicial 620 mg (*) 310 Tratamiento de vivax, ovale, malariae y
mg 6­8 h después 310 malaria knowlesi
mg los días 2 y 3
Niño Dosis inicial 10 mg/base luego
5 mg/kg base 6­8 h después y
los días 2 y 3

Artemeterelumefantrina En cuanto al falciparum no complicado Tratamiento de vivax, ovale, malariae y

O malaria knowlesi; doble infección por falciparum
DHA­PPQ o especies inciertas
Tratamiento de la malaria vivax resistente

artesunato parenteral En cuanto al falciparum complicado Infección simple o doble complicada

(o quinina)

Prevenir la recaída
primaquina Adulto 15 mg (0,25 mg/kg) como dosis única Prevención de la recaída en la malaria oval
dosis diaria durante 14 días
Niño 0,25 mg/kg como dosis única al día
dosis durante 14 días
primaquina Adulto 30 mg (0,5 mg/kg) como dosis única Prevención de la recaída en la malaria vivax
dosis diaria durante 14 días
Niño 0,5 mg/kg como dosis única al día
dosis durante 14 días
primaquina Adulto 0,75 mg/kg como dosis única semanal Prevención de la recaída en malaria vivax u ovale en
dosis durante 8 semanas pacientes con deficiencia leve a moderada de G6PD
Niño 0,75 mg/kg (máximo 45 mg) como
dosis única semanal durante ocho semanas

Prevención de la recaída en malaria ovale o vivax primaquina y requerir dosis más altas de primaquina para
prevenir recaídas.94 También ha habido evidencia creciente
de fracaso de la primaquina en dosis estándar de otras áreas geográficas: la
Presentación tardía o recaída por hipnozoítos en el hígado.
recaída clínica ocurre en el Reino Unido en más del 10%
Ocurre en más del 25% de los pacientes con malaria vivax.
de pacientes con vivax importado tratados con cloroquina
tratados con cloroquina sola.91 Esquizonticidas sanguíneos como
seguido de primaquina 15 mg al día sin supervisión durante 14
como la cloroquina y todos los demás medicamentos que se utilizan actualmente
días.95 Se recomienda una dosis más alta de primaquina, 30 mg al día (0,5 mg/kg).
para tratar la malaria aguda, no eliminan estas etapas hepáticas, por lo que un
más eficaz que 15 mg al día en el sur de Asia, la fuente
Se requiere un segundo fármaco para lograr una cura “radical”. La primaquina es
de la mayoría de las infecciones en el Reino Unido.91,96 La administración de primaquina
el fármaco de elección para la eliminación de hipnozoitos.
La terapia durante menos de 14 días se asocia con una mayor
en malaria ovale o vivax (Grado 1A). Los pacientes deben ser
tasas de recaída que los regímenes de 14 días.97 Por lo tanto, recomendamos
Se deben realizar pruebas de detección de deficiencia de G6PD antes del
que en la malaria vivax, la primaquina se administre al
tratamiento con primaquina, ya que la primaquina puede causar hemólisis en
una dosis de 30 mg al día durante 14 días para prevenir la recaída
personas con deficiencia de G6PD. La eficacia de la primaquina en la prevención
con tratamiento con cloroquina. (Grado 1C).
La recaída depende en gran medida de la coadministración con
En mujeres embarazadas o en período de lactancia, supresores semanales.
cloroquina o un medicamento alternativo para limpiar los glóbulos rojos
Se debe administrar profilaxis con cloroquina (500 mg cada semana).
formas.91,92 La primaquina también tiene actividad intrínseca contra
administrarse hasta que se pueda administrar primaquina después del parto o
formas sanguíneas asexuales de P. vivax y P. ovale, y la administración
finalización de la lactancia materna.
concomitante con cloroquina aumenta los niveles de primaquina en sangre.91,93
Se debe buscar la opinión de expertos al tratar a los pacientes.
La administración de los dos fármacos debe
con deficiencia de G6PD. En aquellos con G6PD leve a moderada
por lo tanto se superponen (Grado 1C). En centros que comúnmente
deficiencia, regímenes alternativos de 45 mg (0,75 mg/kg)
Cuando se atiende a pacientes con malaria vivax, se deben establecer sistemas
primaquina semanalmente durante ocho semanas puede ser efectiva y
para una evaluación rápida del estado de G6PD.
tolerado con seguridad98e101 (Grado 2C). En algunos casos, particularmente
La dosis terapéutica estándar de 15 mg de primaquina
aquellos que han sufrido previamente efectos adversos graves de la primaquina,
base/día durante 14 días es apropiado para el tratamiento radical de P. ovale. Sin
puede ser prudente suspender el tratamiento.
embargo, ciertas cepas geográficas de P.
tratamiento con primaquina, pero para tratar las recaídas con prontitud.
Se ha reconocido desde hace mucho tiempo que vivax es menos sensible a
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646 DG Lalloo y otros.

Cuadro 11. Qué decirle al paciente.

Asegure a los pacientes que no son contagiosos para los demás.

Discusión sobre informar a los compañeros de viaje sobre el riesgo potencial de haber contraído malaria y la necesidad de presentarse temprano si se
desarrollan síntomas.
Informe al paciente que será notificado a las autoridades de salud pública como parte de la política nacional de rutina.
Advierta a los pacientes sobre el posible recrudecimiento o recaída de la malaria después del tratamiento e informen sobre la recurrencia de la fiebre a
su médico de cabecera.
Advertir a los pacientes tratados con artesunato sobre una posible hemólisis y la importancia de acudir a análisis de sangre de seguimiento.

Durante el seguimiento, revise los resultados de cualquier prueba necesaria o realizada para otras infecciones relacionadas con viajes, incluida la
infección por VIH.
Discutir el período de exclusión de la donación de sangre después de la malaria. Los donantes de sangre deben informar y discutir su propia situación
con el Servicio Nacional de Sangre.
Reforzar la necesidad de asesoramiento actualizado sobre la prevención de la malaria durante todos los viajes futuros, para el paciente y su familia, y
proporcionar información sobre fuentes de asesoramiento.

Implicaciones para la salud pública Conflicto de intereses

Existe la obligación legal de notificar todos los casos de malaria con prontitud Ninguno declarado.
a las autoridades de salud pública correspondientes. El diagnóstico también
debe ser verificado por el Laboratorio de Referencia de Malaria o, en Escocia,
por el Laboratorio de Referencia de Diagnóstico y Parásitos de Escocia. (Datos
Reconocimiento
de contacto a continuación).
PLC cuenta con el apoyo del Centro de Investigación Biomédica de los
Hospitales de Londres del University College del Instituto Nacional de
Información para pacientes y seguimiento post­tratamiento Investigación en Salud.

Referencias
Se debe proporcionar a los pacientes y sus familiares una explicación completa
de la afección y cuestiones específicas relacionadas con su tratamiento,
incluidas advertencias sobre posibles complicaciones inmediatas y tardías de
su tratamiento (Cuadro 11).
Aunque no existen estudios sistemáticos sobre el valor del seguimiento
temprano de los pacientes después del tratamiento contra la malaria importada,
el Comité cree que es una buena práctica repetir una extensión de sangre y un
hemograma completo aproximadamente catorce días después del tratamiento,
particularmente si los pacientes han tenido malaria grave o han recibido
terapia con artemisinina. También brinda una oportunidad adicional para
reforzar la necesidad de que el paciente y sus familiares tomen precauciones
antipalúdicas adecuadas la próxima vez que viajen ( https://www.gov.uk/
government/publications/malaria­prevention­guidelines­ para viajeros del Reino
Unido).
contactos útiles
Laboratorio de Referencia de Malaria https://www.gov.uk/government/
publications/malaria­reference­laboratory­mrl­user­handbook .
Laboratorio Escocés de Referencia de Diagnóstico y Parásitos http://
www.nhsggc.org.uk/about­us/professional­support­sites/scottish­microbiology­
reference­laboratories/ scottish­parasite­diagnostic­reference­
laboratory/
Hospital de Enfermedades Tropicales, UCH, Londres. 020 3456 7890.
Unidad de Enfermedades Tropicales e Infecciosas, Hospital Universitario
Royal Liverpool. 0151 706 2000.
1. Cathcart SJ, Lawrence J, Grant A, Quinn D, Whitty CJ, Jones J,
et al. Estimación de casos de malaria no reportados en Inglaterra:
un estudio de captura­recaptura. Epidemiol Infect 2010 julio;
138(7):1052e8.
2. Salud pública de Inglaterra. Malaria importada al Reino Unido en
2014. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/
attachment_data/file/
444665/2014_annual_report_FINAL_9_June_2015_corrected_13_July_2015.pd
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