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FECHA: NRO DE HISTORIA:

HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DEL PROPIETARIO


Nombre y Apellido:
Dirección:
Teléfono /Celular:
Correo electrónico:

2. DATOS DEL PACIENTE


Especie: Raza:
Nombre: Edad
Sexo: Peso
Alimento:

3. MOTIVO DE LA CONSULTA

4. EVALUACIÓN CLÍNICA/ CONSTANTES


Temperatura: Color de Mucosas:
Frecuencia respiratoria: Ganglios:
Frecuencia cardiaca: TLLC:
Pulso: Condición corporal: /5
Vulva/ pene: Oídos:

5. SIGNOS CLINICOS
Vómitos: si no
Cantidad/frecuencia:
Color:
Diarreas: si no
Cantidad/frecuencia:
Color:
Orina:
Frecuencia:
Color:
Tos/reflejo tusígeno:
Grado:
Dolor: si no
Zona:
Grado de dolor:

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