ANAMNESIS

CENTRO CLÍNICO
Historia clínica N° Responsable y firma

Fecha de admisión
dd/mm/aa

Hora (am y pm)

1. Datos del propietario

Nombres
Teléfono
Identificación
Profesión
Identificación
Dirección
Email

2. Datos del paciente

Nombre dle paciente:
Especie:
Color/capa de pelaje:
Sexo:
Edad:
Raza:
Peso:
Alimentación y frecuencia:

3. Registro
 Vacunación Desparacitación Ectoparásitos

Vigente Vigente
SI / NO
SI / NO SI / NO

Última fecha: Última fecha: Última fecha:

Tiene carnet Producto Producto

SI / NO

4. Estado reproductivo
Estado reproductivo:

Fecha del último celo:

Número de partos:

Antecedentes:

5. Anamnesis
Enfermedades previas:

Cirugías previas:

Tratamientos previos y evolución:

T (C°): FC: FR:

TLLC: CC: Mucosa:

Ganglios: Estado de conciencia: Secreciones:

Dolor: Piel : Cavidad oral:

Exámenes complementarios:

Fármacos aplicados:

Hospitalización:

Observaciones:

Próxima cita: