Fecha Liberación

FORMATO

AUTORIZACIÓN PARA MANEJO Y Revisión Elaboró

CONOCIMIENTO DE HISTORIA Dirección
01
CLINICA Administrativa
Fecha de Revisión Aprobó
DA-FO-009
Gerencia General

AUTORIZACIÓN PARA MANEJO Y CONOCIMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Yo, _________________________________________ identificado con documento de identidad número

_____________________ y en desarrollo del Artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y la Resolución 1995 de
1999; autorizo expresamente a la empresa CONSORCIO LIDER 2.019, empresa en la cual estoy vinculado
como empleado, para tener acceso a mi Historia Clínica y a todos aquellos datos que en ella se registran
lleguen a ser registrados, tanto por conocimiento directo, como por fotocopia parcial o total del documento.

Lo anterior basado en la Ley 1562 de 2012 y el Decreto, Artículo 121 y 142 de la Ley 0019 de 2012, con el
objetivo de realizar trámites administrativos (recobro de incapacidades) y validar acciones dentro del Sistema
de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST.

Esta autorización aplica solo mientras se mantiene el vínculo laboral.

Fecha: _______Folios Anexos:

FUNDAMENTO LEGAL
Ley 23 de 1981. Artículo 34: La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.
Resolución 1995 de 1999: Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.
Ley 1562 de 2012: por la cual se modifica el sistema de riesgos laborales y se dictan otras disposiciones en
materia de salud ocupacional.
Decreto Ley 019 de 2012. Artículo 121: trámite de reconocimiento de incapacidades y licencias de
maternidad y paternidad. El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y
licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud deberá ser
adelantado de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS. En
consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho
reconocimiento.
DISPOSICION FINAL
Acepto las condiciones:

FIRMA:

NOMBRE Y APELLIDO:

IDENTIFICACIÓN:

TELEFONO:
Huella
DIRECCIÓN: