Santa Fe, 6 de Junio de 2019

Goris Carina

AMUR 62930 01
DNI 20778660
Teléfono 0342 154095739
Fecha de Nacimiento 08/12/1969

Paciente de sexo femenino, 49 años.

Antecedente de Espondilitis anquilosante diagnosticada en el año 2016.

Con compromiso axial (RMN con sacroileitis derecha y erosiones en sacroiliaca izquierda.)
Asociado a compromiso periférico, artritis de tobillo derecho. Asociada a entesitis plantar y de
tendón de Aquiles.
La paciente presenta antecedentes de familiar de directo con psoriasis cutánea.

Recibió tratamiento con Metotrexato semanal. Por presentar escasa respuesta e intolerancia a la vía
oral debió suspender tratamiento.
Inicia en febrero del año 2016 tratamiento con anti TNF golimumab sub cutaneo mensual.
Aproximadamente por 2 años. Con lo cual la paciente presento buena respuesta clínica al inicio del
tratamiento.
En febrero de 2018 se discontinua tratamiento por falla a anti TNF. Presenta reactivación.
Lumbalgia inflamatoria, artritis periférica, y aumento de los parámetros de inflamación.

Actualmente presenta lumbalgia inflamatoria. Dolor e impotencia funcional de tobillo derecho. Se

constata artritis.

Examen físico

Schober 14 cm. Lateralización Cervical 45 cm

Occipucio pared pared 10 cm.
Trago pared 0 cm.
Tumefacción, dolor, aumento de temperatura de tobillo derecho Se constata artritis. No se
evidencian placas de psoriasis. Dolor en entesis de pie y Aquiles bilateral.

Estudio complementarios:
RMN sacroiliaca: edema en sacroiliaca derecha, erosión en sacro iliaca izquierda.
RMN tobillo: sinovitis y edema óseo.

Serología:

HLA B 27 NEGATIVA
VHC negativa.
PPD negativa.
VHB negativa.

En diciembre le realizan PAP SIL de bajo grado. El cual fue resuelto quirúrgicamente.

Indices de actividad:

BASDAI: 9,6
BASFI: 8,7

Tras la recaida de su enfermedad reinicia con metotrexato semanal sub cutáneo a dosis máxima,
Con lo que tras 3 meses no presenta mejoría.

Por lo descripto clínicamente y los estudios complementarios la paciente cumple criterios para
espondiloartropatía seronegativa. Por lo que se re inicia tratamiento con Metotrexato inyectable con
escasa respuesta. Falla DMARDS.

Por presentar actividad de la enfermedad, limitación de la capacidad funcional y afectación de la

vida cotidiana se solicita provisión de Adalimumab 40 mg sc cada 15 días.

Tiene
Vacuna anti Pneumococco 23 Año 2015
Anti gripal 2019

Esta completando esquema Doble adulto. Hepatitis B. Pneumo 13.

Repite PPD

Atentamente

Nadia Benzaquén
Especialista en Medicina Interna
Especialista en Reumatología