CASO CLÍNICO 2

Caso clínico Parte I.

Mujer adulta mayor de 88 años, diestra de escolaridad media incompleta, dueña de casa. Vive
con hija y nietas desde que su marido falleció en el año 2010. Participa de forma activa en una
Agrupación de Mujeres en su comuna. Dentro de sus antecedentes mórbidos destaca historia
de 10 años de HTA y dislipidemia controlada hace 5 años.

Ingresa al Servicio de Urgencias por inicio súbito de dificultades en comunicación y deglución.

El neurólogo de turno en su evaluación neurológica identifica disartria, disfagia, debilidad en
mano izquierda e hiperreflexia a izquierda, por lo que indica realizar exámenes
imagenológicos. La TC muestra un ACV isquémico de ACM derecha por lo que neurólogo
indica hospitalización e interconsulta a fonoaudiología.

I.- Usted es el Fonoaudiólogo interconsultor del Servicio de Medicina del centro de salud
donde se encuentra la usuaria. Responda las siguientes preguntas de acuerdo a las
características del caso.

1. ¿Qué contenidos evaluaría? (Solo indicar si evaluaría: Habla, lenguaje, deglución,

cognición) fundamente brevemente.
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2. ¿Qué evaluaría primero? (Habla, lenguaje, deglución, cognición) fundamente brevemente.

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3. Indique Contenidos/procedimiento de evaluación de deglución a nivel de estructura y

función.
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4. Indique Contenidos/procedimientos de evaluación de deglución a nivel de actividad.

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5. Indique Contenidos/procedimientos de evaluación de deglución a nivel de
participación.
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Caso clínico Parte 2.

Al examen clínico usuaria se encuentra vigil, cooperadora. Desorientada a nivel espacial y

temporal. Cooperadora, sigue instrucciones sin dificultad. Lenguaje estructurado en lo formal,
sin agramatismo o dificultad de acceso al léxico. Destaca compromiso moderado de
inteligibilidad del habla. Se observa eutrófica. A nivel de anatomía orofacial en reposo, se
observa asimetría facial con debilidad en elevación de comisura izquierda con desviación de
comisura hacia derecha. Logra elevar cejas y arrugar frente. En CMOF se observa reducción
del rango, velocidad y fuerza de los movimientos linguales y labiales. Sensibilidad intraoral
disminuida hacia izquierda. Tos voluntaria presente y funcional, calidad de voz forzada-
estrangulada. Reflejo nauseoso (+++).

Se solicita deglución en seco, usuaria logra deglutir saliva de forma efectiva. Respuesta motora
orofaríngea (reflejo deglutorio) se encuentra presente, con retraso en su gatillamiento. Se
evalúa deglución con consistencias semisólidas y líquidas. Con semisólidos ½ y 1 cucharada
puré de fruta, presenta retraso en el gatillamiento del reflejo deglutorio con degluciones
sucesivas, sin signos de penetración laríngea evidentes. Se evalúan líquidos claros de forma
graduada de 3-5- 7ml, con 7 ml presenta signos de penetración laríngea evidentes (voz
húmeda) sin tos refleja posterior a deglución. No se continúa con evaluación de consistencias
por riesgo de aspiración. Fonoaudióloga sugiere iniciar alimentación mixta, consistencia
semisólida (papilla) y líquidos moderadamente espesos (con espesante de comida) asistidos
por TENS o familia, además de tratamiento fonoaudiológico.

Hija demuestra preocupación por evaluación, manifiesta que ha su madre ha rechazado recibir
visitas y comer con sus amigas por miedo al que dirán sobre su SNG. No tiene problema en
compartir con su familia en el contexto de alimentación.

I.- Responda a las características del caso.

1. ¿Presenta Trastornos Fonoaudiológicos? Fundamente

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2. ¿Cuál sería la causa de este trastorno?

Psiquiátrico Estructural Neurológico

3. ¿Cuál(les) sería(n) la(s) localizaciones a nivel del sistema nervioso?

Cerebro: Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho

Ganglios de la base Tronco cerebral Cerebelo Periférico Músculo

4. ¿Cuál(les) sería(n) la(s) etiología(s):

Accidente Cerebro Vascular Traumatismo Encéfalo-Craneano

Tumor Infección

Enfermedad Metabólica Enfermedad Degenerativa

5. ¿Cómo clasifica usted la patología causante del problema?

Patología no progresiva Patología progresiva

6. ¿Qué tipo(s) de trastorno(s) presenta este usuario?

a.-Presenta un trastorno Cognitivo: Si No

b.-Presenta un trastorno de Lenguaje: Si No

c.-Presenta un trastorno de Habla: Si No

d.-Presenta un trastorno de Deglución: Si No

II.- PROCESO DEGLUTORIO. Responda sólo usando lenguaje técnico en relación a la

sintomatología del caso clínico.

Desarrolle el siguiente cuadro de la siguiente forma:

i) Indique si el contenido fue evaluado (sí/no).

ii) Si su respuesta es SÍ, INDIQUE los resultados (normal/alterado).
iii) Solamente si su respuesta es ALTERADO, DESCRIBA las características
correspondientes.
1. ¿Fue evaluada la etapa preparatoria oral? SÍ: normal / alterado NO
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2. ¿Fue evaluada la etapa oral? SÍ: normal / alterado NO

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3. ¿Fue evaluada la etapa faríngea? SÍ: normal / alterado NO

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4. ¿Fue evaluada la etapa esofágica? SÍ: normal / alterado NO

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5. Según el video que se presentó de la Videofluoroscopía de deglución del usuario,

¿En qué momento ocurre la aspiración de líquido? (antes-durante- después)
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6. Evaluación complementaria: Indique una evaluación complementaria.

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Justifique su selección:

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7. Derivaciones:
- ______________

Justifique su selección:

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8.¿Cuál sería el diagnóstico desde la perspectiva de la Estructura y Función Corporal

según la CIF, para el trastorno de la deglución?

Trastorno: Tipo:

FOIS:__________________

Severidad: Leve Moderado Severo

9.¿Presenta algún otro Trastorno Fonoaudiológico? Si No

Trastorno:________________________ Tipo:______________________________

Severidad: Leve Moderado Severo

10.¿Cuál sería el diagnóstico desde la perspectiva de la actividad (actividad) para el

trastorno de la deglución? Indicar grado de severidad.
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11. ¿Cuál sería el diagnóstico desde la perspectiva de la participación (participación)

para el trastorno de la deglución? Indicar grado de severidad.

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