Accidente aéreo Chapecoense

(2016)

CONTAMINACIÓN POR VIBRACIONES

Autor: Danna Valentina Latorre

Profesor: Hugo Malón Litago
Asignatura: Contaminación radiactiva, acústica y por vibraciones
Centro: Escuela Politécnica Superior de Huesca

Índice

Índice................................................................................................................... 1
1. Introducción................................................................................................... 1
1.1. Introducción genérica.........................................................................................1
2. Objetivo......................................................................................................................2
4. Accidente....................................................................................................................3
6. Gestión del Accidente................................................................................................5
7. Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS)...............................................6
10. Conclusiones.........................................................................................................12
11. Bibliografías.........................................................................................................13
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1. Introducción

En este trabajo se va a exponer información acerca de la tragedia del

Chapecoense que ocurrió el 28 de noviembre de 2016, cuando el avión que transportaba
a la delegación del equipo de fútbol Chapecoense desde Bolivia a Colombia para jugar
la final de la Copa Sudamericana se estrelló en las montañas cerca de Medellín,
Colombia. De los 77 pasajeros y tripulantes a bordo, solo sobrevivieron 6 personas.

1.1. Introducción genérica

El avión, un LAN Colombia Boeing 737-800, despegó de Santa Cruz de la Sierra,

Bolivia, con destino a Medellín. Durante el vuelo, el avión informó problemas técnicos
y pidió un aterrizaje de emergencia. Sin embargo, perdió altitud y velocidad
rápidamente antes de estrellarse en una montaña.
 2

El avión del Chapecoense estaba compuesto por jugadores, entrenadores, personal

médico y periodistas, y estaba listo para jugar la final de la Copa Sudamericana contra
el Atlético Nacional, de Colombia. La trágica pérdida de vidas incluyó a muchos
jugadores jóvenes y prometedores, así como a entrenadores y personal del equipo.

2. Objetivo

El objetivo que se persigue con la realización de este trabajo, titulado

“Accidente aéreo Chapecoense” (Medellín, 28 de noviembre de 2016) es dar a conocer
todo lo relacionado acerca de este incidente, y poder indagar en base a sus causas,
desarrollo y consecuencias. Para ello se ha recurrido a la consulta de bibliografía.
A nivel específico se busca recopilar información referente a: ubicación, el
accidente, análisis, la gestión del accidente, sistema de gestión de seguridad
operacional, noticias recientes y, por último, las conclusiones.

3. Aerolinea

LaMia era una aerolínea de capital venezolano, pero con sede en Bolivia. Antes del
accidente solo operaba con 12 empleados. El director de la empresa era Gustavo Vargas
Gamboa.10 El piloto, Miguel Quiroga, era además copropietario de la empresa, junto
con Marco Rocha. Los clubes de fútbol estaban entre sus clientes más recurrentes.

La aeronave en 2013.
La aeronave era un Avro RJ85 de 17 años y 8 meses, registro CP-2933,13 msn E.2348,9
que realizó su primer vuelo el 26 de marzo de 1999.14 Después de estar en servicio con
otras aerolíneas y pasar por un período de almacenamiento entre 2010 y 2013, fue
adquirido por LaMia. La empresa contaba con una flota de tres RJ85, pero en el
momento del accidente, el CP-2933 era la única aeronave de la compañía que podía
volar.
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Luego del siniestro y durante el desarrollo de la investigación, los restantes aviones

fueron confiscados por las autoridades en un hangar de la Fuerza Aérea de
Bolivia donde esperaban por mantenimiento. Además, la misma autoridad le inició a la
empresa un proceso penal por una deuda cercana a los 50 mil dólares por servicios de
mantenimiento impagos.
Los equipos de fútbol le pagaban a LaMia aproximadamente 100 000 dólares por vuelo
chárter. De ese dinero, entre 8 y 10% era para la tripulación.

4. Accidente

El 28 de noviembre de 2016, el vuelo de Lamia número 2933, con 77 personas a bordo,

entre ellas 9 tripulantes, despegó de Sao Pablo, Brasil, teniendo como destino el
aeropuerto José María Córdova en Medellín, Colombia, haciendo una escala en Santa
Cruz de la Sierra, Bolivia. En el vuelo viajaban 22 futbolistas pertenecientes al club de
fútbol Chapecoense, quienes iban a jugar la final de la copa Sudamericana 2016 frente a
Atlético Nacional, y por eso se conoce este accidente como la tragedia del Chapecoense
(Mundo, 2016). Durante el vuelo, el piloto, quien era uno de los dueños fundadores de
la aerolínea, y el copiloto establecieron conversaciones acerca de la posibilidad de hacer
una escala en Leticia o en Bogotá ya que se encontraban con el límite de combustible,
pero finalmente decidieron ir directo de Santa Cruz de la Sierra hasta Rionegro, donde
se encuentra el aeropuerto José María Córdova (En detalle visualización, 2016).
A 35 kilómetros de Medellín, los pilotos solicitan prioridad en el aterrizaje
argumentando problemas eléctricos, pero no informan la gravedad de su situación, ni
que ya se les había apagado dos de los cuatro motores (En detalle visualización, 2016).
Posteriormente se apaga un tercer motor de la nave, y 4 minutos antes del accidente se
apaga el cuarto motor y se produce la falla eléctrica total, la cual fue informada por
parte del piloto mediante un sistema primario ya que el resto no funcionaba por la falta
de energía (Según la Aerocivil, 2016). De acuerdo al informe entregado por Alfredo
Bocanegra, director de la aeronáutica civil colombiana “no hubo ninguna falla técnica ni
se presentó un acto de sabotaje o intento suicida. La aeronave sufrió agotamiento de
combustible” (Mundo, 2016). El avión se estrella en la zona de Cerro Gordo, en el
municipio de La Unión, Colombia. La aeronave no explotó, lo que indica que al
momento de impactar tenía poco combustible. Es relevante mencionar que la aeronave
tenía combustible para cuatro horas y veintidós minutos, tiempo igual al del vuelo,
incumpliendo las normas internacionales respectivas ya que el suplemento del Anexo
VI del Convenio de Chicago, establece que: Cuando se requiera un aeródromo de
alternativa de destino, se debe de volar bajo las reglas de vuelo por instrumentos: a)
combustible al aeropuerto de destino; b) combustible al aeropuerto de alternativa; y c)
combustible para volar por 45 minutos a velocidad de crucero normal.(OACI, 1998).

5. Análisis
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Antes de entrar a estudiar el caso en concreto es fundamental resaltar que éste se regirá
por lo establecido en el Convenio de Montreal de1999, pues todos los países
involucrados en el accidente, desde el punto de vista de los hechos, lo han ratificado y
ya estaba vigente. Las siguientes son las fechas en las que entró en vigor para cada uno
de los Estados: Brasil 18 de 52 julio de 2006, Bolivia 5 de julio de 2015 y Colombia 4
de abril de 2003 (“Convenio de Montreal,” 1999). En este caso, el accidente del avión
de Lamia en Cerro Gordo, municipio de la Unión, Colombia, por la falta de
combustible, con 77 pasajeros a bordo el 28 de noviembre de 2016, es lo que se
considera como el conjunto de sucesos que finalmente desembocan en la constitución
del hecho dañoso, que en este caso en particular está compuesto por dos escenarios
distintos, por un lado, el de aquellos que fallecieron y por otro, el de los seis
sobrevivientes de la tragedia. El daño debe analizarse desde dos puntos de vista, el de
las personas que murieron en el accidente y el de aquellos que sobrevivieron. En primer
lugar, a raíz de la muerte de las personas que iban a bordo del avión, dado que la
mayoría eran jugadores del equipo de futbol brasilero Chapecoense, este último podría
solicitar que se le pague una suma de dinero por el daño que la falta de jugadores, como
consecuencia del accidente, va a traer al equipo de fútbol. Adicionalmente, las familias
de las personas que iban a bordo del avión y perdieron la vida, podrían solicitar los
perjuicios extrapatrimoniales causados a raíz del sufrimiento que les causó el accidente,
por ejemplo, el caso de la cónyuge de uno de los jugadores de fútbol, a quien le
compartió la noticia de que iban a tener un bebé antes de que éste abordara el avión. El
segundo escenario, conformado por las personas que lograron sobrevivir a la tragedia,
presenta situaciones diversas a la hora de evaluar los daños patrimoniales y
extrapatrimoniales, debido a que en este caso también se abre la posibilidad a que la
persona afectada directamente solicite su respectiva indemnización.
Desde el punto de vista patrimonial, alguno de los sobrevivientes que fuera parte del
equipo de futbol afectado y que a raíz del suceso haya quedado con cierta discapacidad,
tiene derecho a que se le indemnice por los tratamientos a los que haya lugar tanto para
su recuperación como para los cuidados a los que deberá someterse. Del ejemplo
anterior, también podrían solicitarse perjuicios extrapatrimoniales debido a que el
jugador en mención debió soportar un sufrimiento extremo no solo después del
accidente, al encontrarse en situación de discapacidad, sino también al ver a gran parte
de sus compañeros fallecidos o heridos, imágenes que pueden traer repercusiones
traumáticas. En lo que respecta a la incapacidad física, se puede solicitar por ejemplo
que se indemnice el daño moral y el daño a la vida en relación, entre otros. En cuanto a
la indemnización del futbolista en particular, y como se estableció previamente, hay dos
vías para pedirla de acuerdo al Convenio de Montreal: una subjetiva y una objetiva. Si
se escoge la subjetiva, se presume la culpabilidad del transportador aéreo, excluyendo
las limitaciones a la indemnización y consagrando una reparación integral del daño
causado. Bajo este régimen, el transportador podrá desvirtuar la culpa que se le presume
con las disposiciones que trae el Convenio sobre el tema y el valor de la indemnización
se determinará conforme a lo que logre ser probado en el proceso sin limitación alguna.
Si, por el contrario, se hace por medio del régimen objetivo, éste está condicionado al
monto de las reclamaciones a las que haya lugar, estableciendo como límite de
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indemnización 100.000 D.E.G., y en caso de sobrepasar este límite se deberá regir por
el régimen subjetivo. El nexo causal resulta evidente al leer los hechos que componen el
caso, debido a que la muerte y las lesiones ocasionada por la colisión de la aeronave con
Cerro Gordo, fue lo que 54 generó los perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales
respecticos de cada uno de los afectados. Por último, al pasar a analizar el factor de
atribución, es claro que la aerolínea es quien debe asumir la responsabilidad derivada
del accidente en mención, por las razones expuestas a continuación. Por un lado, al
examinar las cajas negras de la aeronave se encontró una conversación entre el piloto y
el copiloto de aeronave, donde mencionaban que estaban volando con el límite de
combustible, ya que tenía combustible exacto para el tiempo del vuelo, debiendo tener
de acuerdo al Anexo VI del Convenio sobre Aviación Civil Internacional, lo suficiente
para volar al aeropuerto de destino, al aeropuerto de alternativa, y para volar 45 minutos
más. (OACI, 1998)
Por otro lado, el piloto de la aeronave omite informar la verdadera gravedad de la
situación a la torre de control, manifestando únicamente la existencia de problemas
eléctricos, sin mencionar en momento alguno que dos de los cuatro motores ya se
habían apagado y su situación en relación al combustible. La actitud de quienes estaban
a mando de la aeronave es evidentemente negligente, pues resultó en una catástrofe,
ellos deliberadamente tomaron una decisión irresponsable, sabiendo que estaba en
contra de lo que se exige en estos escenarios. Es importante resaltar que se cree que
hubo un conflicto de intereses a la hora de omitir información acerca de la gravedad de
la situación en la que se encontraba el avión, esto puede deberse a que el piloto en su
calidad de operario de la aeronave y dueño de la aerolínea sabía que por no seguir el
protocolo aéreo se marcaría su hoja de vida, se le impondría una multa de 25.000
dólares y se sancionaría, adicionalmente, a la compañía. (Apuntan a una, 2016).

6. Gestión del Accidente

El accidente del Chapecoense, refleja claramente el hecho de que las personas jurídicas,
en este caso las aerolíneas, responden por el actuar de las personas que están vinculadas
a ellas. Este caso toma especial relevancia en este aspecto debido a que el piloto de la
aeronave quien era al mismo tiempo el dueño de la aerolínea, tenía claro que las
sanciones por sus acciones no iban a afectarlo a él como piloto únicamente, pues en su
calidad de piloto solo recibiría una sanción y una multa, sino que la aerolínea es quien
se vería obligada a responder por las sanciones y multas a las que hubiera lugar. Los
motivos anteriores son algunos de los que sirven para sustentar el conflicto de intereses
en el que se vio inmerso el piloto a la hora de tomar las decisiones. A pesar de lo
anterior, la aerolínea en este caso tiene la posibilidad de repetir contra el patrimonio del
piloto. Lo anterior, teniendo en cuenta que el piloto no siguió los estándares
establecidos en la normativa internacional, y por lo tanto actuó en contravía y por fuera
de las normas consagradas en materia área.
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7. Sistema de Gestión de Seguridad Operacional

(SMS)

A través de la historia los factores técnicos, humanos y organizacionales han sido

evaluados para analizar y mitigar su impacto negativo en la seguridad de los vuelos
como se indica en la Figura No 2:

Figura No. 3. La evolución de la Seguridad Operacional. Fuente: OACI (2013) Fuente

[5]

Desde el inicio de la aviación y como proceso de mejora continua en la Seguridad

Operacional y su evolución a través del tiempo, se ha establecido que el aspecto
organizacional es un factor contribuyente en los accidentes aéreos que se han presentado
hasta la fecha, considerándose entonces como una característica importante y el cual se
tendrá en cuenta para evaluar los factores implícitos en este evento.
Toda compañía aeronáutica cuenta o debe contar con un SMS, el cual está
fundamentado en cuatro (04) pilares como se indica a continuación:
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Figura No. 4. Modelo de interpretación del SMS por pilares. Fuente: Safety
Management System Toolkit (2009)

A pesar de que tales pilares son importantes por igual, desde el punto de vista
operacional para un explotador de aeronaves la gestión del riesgo resulta ser primordial,
ya que es en este en donde se realiza la identificación y análisis de los peligros propios
de las operaciones y la cotidianidad de la empresa. De la misma manera, así como existe
un componente que identifica un peligro potencial, también existe uno que lo mitiga
mediante la evaluación del riesgo y la determinación de los controles más adecuados,
efectivos y coherentes para mantenerlo controlado. Dentro de una organización en el
ámbito de la Seguridad Operacional siempre debe haber un equilibrio entre la
Producción y la Protección, de tal manera que se opere en un espacio de seguridad, ya
que si se protege en exceso un 16 proceso este resulta derivando en una iliquidez
financiera que hace imposible sostener a la organización. Pero la otra cara de esta
realidad es cuando se produce en exceso sin tener en cuenta los riesgos que están
derivándose de la propia operación de obtener buenos dividendos por volar
continuamente, ya que no es un secreto que las aeronaves están diseñadas para operar la
mayor parte del tiempo y una aeronave en tierra no es un buen negocio para una
organización y es ahí, donde se vuela sin protección, lo cual conlleva a que sin lugar a
dudas se presenten catástrofes que no sólo terminan con la vida de personas que
confiaron en una razón comercial sino que en muchas ocasiones las organizaciones no
pueden recuperarse de las afectaciones financieras y legales que van de la mano con
accidentes aéreos como el presentado. Las condiciones latentes incluyen a todas
aquellas que se generan también por la falta de una cultura de Seguridad Operacional
del personal que integra la propia organización, y si a esto adicionamos factores de
complacencia en cada uno de los procesos técnicos, operativos y administrativos; así
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como las metas institucionales en conflicto, sistemas institucionales o decisiones de

gestión incompletos, estas terminan predominando y afectando significativamente la
Seguridad Operacional y aumentando la probabilidad de ocurrencia de eventos de
seguridad graves o catastróficos.

https://repository.unimilitar.edu.co/bitstream/handle/10654/16617/
SolerHuertasOscarManuel2017.pdf?sequence=1&isAllowed=y

8. Análisis del Accidente Enfocado en SMS

Como análisis del accidente y con la secuencia de los sucesos evidenciados,

partiendo desde la planeación del vuelo esta se inicia con el análisis de cada
uno de los factores que generaron la cadena del error, alineados a los
diferentes eslabones que atravesaron cada una de las barreras o controles
existentes que tenía la compañía, los cuales fueron ineficaces y donde es
posible observar diferentes falencias. CONDICIONES LATENTES ACCIDENTE
18 Los datos recopilados en la investigación desarrollada por la UAEAC y junto
a los detalles dados a conocer por los medios de comunicación evidencian
grandes fallas por parte del explotador del vuelo, siendo una de estas el
procedimiento operacional básico como lo es el plan de vuelo, el cual fue mal
ejecutado, sumado a las deficiencias en el monitoreo y control de los
procedimientos ejecutados por la tripulación y a los entrenamientos deficientes,
se puede partir de la relación existente en términos de seguridad y la delgada
línea que existe entre la Producción y la Protección que todo SMS debe
contemplar cómo se indica en la siguiente figura:

Figura No. 6. El espacio de la Seguridad Operacional. Fuente: OACI (2013)

Con base en lo anterior, el factor organizacional fue determinante para el

desenlace del suceso ya que el explotador no alcanzó a dimensionar cómo las
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decisiones establecidas por la alta dirección podían impactar el desarrollo de

sus propios procesos operativos y administrativos, lo cual terminó afectando
significativamente el lugar de trabajo (la cabina de mando de la aeronave) de
sus empleados.
El mejor ejemplo dentro del mismo accidente es la asignación de vuelo como
piloto al mando de la aeronave del copropietario del mismo explotador, una
decisión organizacional que tal vez pudo generarse al no tener más
tripulaciones activas por vencimiento de algún requisito que les impedirían
volar, la adjudicación del contrato de un momento a otro sin estar preparada la
misma organización para poder cumplir, el ahorro de costos operativos por
viáticos de sus propios empleados o simplemente por una orden ejecutiva de la
alta dirección de la empresa de permitir que uno de sus dueños pudiera cumplir
un anhelo.
Las hipótesis pueden ser muchas y seguramente la investigación final del
accidente tal vez revele más detalles de lo que posiblemente sucedió, pero por
ahora existe una gran probabilidad de que en este accidente primó más la
producción que la protección. De igual forma, además de las falencias en la
planeación del vuelo se presentó una violación de los procedimientos
establecidos por la compañía y la normatividad aplicable.
Así mismo, se evidencia permisibilidad en el control del cumplimiento de los
procedimientos por parte del ente regulador del país de matrícula de la
aeronave. No podemos dejar a un lado la evidente presión para la ejecución de
la operación y seguramente las deficiencias en el entrenamiento requerido para
operar en una geografía considerada por muchos aviadores como de alta
exigencia y experiencia, el cual es un elemento fundamental en una
organización para garantizar la seguridad en sus operaciones aéreas.
Si bien, el factor organizacional jugó un papel trascendental en la generación
de la “cadena del error” como ya se argumentó, el factor humano sin duda
terminó siendo el otro gran eslabón para que el trágico desenlace del evento se
generara.
En términos de prevención de accidentes la propia historia de la seguridad en
la aviación lo demuestra y en la actualidad, toda persona que interactúa con
cualquier proceso productivo corre el riesgo de cometer un error o una violación
en lo que está desarrollando y más aún, si la tarea es regulada rigurosamente,
lo cual aumenta la presión psicológica de la persona, llevándolo a desarrollar el
procedimiento con un desconocimiento total o parcial, o por el simple hecho de
repetir una acción todos los días puede conllevar a una desatención o un
exceso de confianza en lo que se desarrolla y es ahí cuando en la aviación se
cobran las vidas de personas inocentes.

https://repository.unimilitar.edu.co/bitstream/handle/10654/16617/
SolerHuertasOscarManuel2017.pdf?sequence=1&isAllowed=y
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9. Noticias recientes

CNN reveló en mayo de 2017 que Bisa, la aseguradora boliviana contratada por LaMia,
le notificó a la aerolínea que la cobertura de la póliza del seguro de aeronavegación, que
cubre la responsabilidad civil frente a los pasajeros y frente a terceros, estaba
suspendida por impago casi dos meses antes del accidente. Nuestra investigación
también revela que la póliza no cubría los vuelos a Colombia, país que aparece
expresamente citado en una cláusula de exclusión geográfica junto a muchos otros. Aun
así, LaMia obtuvo la luz verde de las autoridades aeronáuticas bolivianas y colombianas
para volar entre ambos países en al menos 10 ocasiones, según el portal de tráfico aéreo
Flightradar24. Por estos y otros motivos, la aseguradora comunicó que el accidente no
tenía cobertura. Bisa confirmó esta versión en una carta dirigida a CNN. Pese a la
ausencia de cobertura, los reaseguradores de Bisa se comprometieron a crear un fondo
de asistencia humanitaria para los familiares de las víctimas.

Además, tras el accidente, el presidente de Bolivia, Evo Morales, se desmarca

públicamente de LaMia y afirma desconocer “que era una empresa con matrícula
boliviana”. Sin embargo, fotos publicadas en Facebook 12 días antes del siniestro
demuestran que Morales viajó en la aeronave accidentada por un acto oficial organizado
por el Gobierno del departamento de El Beni. En una de las imágenes aparece en la
cabina del avión con los dos pilotos dueños de la empresa. Su ministro de la
Presidencia, Juan Ramón Quintana, afirmó que no existía ninguna relación entre el
Ejecutivo de Evo Morales y LaMia.

También se hizo público que el entonces gerente general de LaMia, general Gustavo
Vargas Gamboa, fue piloto de Evo Morales, entre otros presidentes, en el avión
presidencial entre 2006 y 2007, algo que el propio Morales confirmó.

Teniendo en cuenta que, en el momento del accidente, el único avión operativo de la

aerolínea LaMia era propiedad del exsenador y empresario venezolano Ricardo
Albacete, que se lo arrendaba a la empresa por 35.000 dólares mensuales, según consta
en el contrato de alquiler. Al mando de la aeronave solían estar los dos socios de LaMia:
el coronel Marco Antonio Rocha y el capitán Micky Quiroga. Este último murió
pilotando la aeronave la noche del accidente.

Tras el siniestro, la justicia boliviana ordena la detención de los dos responsables vivos
de la aerolínea: Marco Antonio Rocha, socio de la empresa, y el gerente general
Gustavo Vargas Gamboa. Ambos son acusados de incumplimiento de deberes, uso
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indebido de influencias, desastre en medios de transporte, homicidio culposo y lesiones

gravísimas.

Rocha emprende la huida y se mantiene prófugo de la justicia. Su abogado tras el

accidente rechaza las acusaciones y rehúsa revelar su paradero a CNN. Vargas es
detenido y encarcelado durante casi 7 meses. Asegura que el único responsable del
accidente fue el piloto por volar sin el combustible necesario. Junto a Vargas también es
detenido su hijo, Gustavo Steven Vargas Villegas, que durante el periodo de
certificación y puesta en marcha de LaMia ocupaba el cargo de director del Registro
Aeronáutico Nacional de Bolivia. Entre sus funciones estaba emitir matrículas y
procesar certificaciones de aeronaves y compañías. Vargas hijo es encarcelado durante 7
meses por supuestos delitos de tráfico de influencias, contratos lesivos al Estado e
incumplimiento de deberes: todo ello en conexión con el caso LaMia. Niega haberle
facilitado los trámites a la aerolínea y asegura que el Gobierno boliviano lo usó como
chivo expiatorio.

https://cnnespanol.cnn.com/2018/06/10/chapecoense-las-claves-de-la-investigacion/

10. Conclusiones

Para finalizar la realización de este trabajo se presentan unas conclusiones

propias sobre este accidente aéreo de Chapecoense.
Los accidentes atómicos son infrecuentes, pero a pesar de que la energía nuclear
está sometida y controlada por la legislación, es un hecho que los errores humanos son
en muchas ocasiones inevitables y sus consecuencias generan grandes impactos. Por
otra parte, los fenómenos naturales que tienen lugar en el medio, tampoco pueden ser
controlados por la legislación, pudiendo estos como ya ha sucedido, interferir en los
procesos de producción de energía poniendo en riesgo la vida de las personas.
 12

Es posible establecer que en el accidente hubo una contribución significativa de los

aspectos organizacionales y gerenciales, siendo uno de los más representativos el hecho
de que el piloto al mando era uno de los socios de la empresa con lo cual había una clara
incompatibilidad entre las funciones operacionales y gerenciales de las personas en la
compañía aérea al primar el interés económico por encima de las consideraciones de
seguridad. Las condiciones latentes no se atendieron oportunamente al descartar
situaciones potenciales de riesgo por el simple hecho de asumir que nunca antes se
presentaron en la cotidianidad. La creencia de pensar que los riesgos están controlados
en una operación llevada a cabo de forma similar en múltiples ocasiones es un factor
que contribuye a la generación de accidentes aéreos. Una 28 organización no puede
asumir que un mismo control operacional es efectivo para mitigar o eliminar una
condición latente detectada en un entorno operacional diferente al que ya fue controlado
pues los factores meteorológicos, geográficos, tecnológicos y humanos siempre son
cambiantes, conllevando a la generación de nuevas condiciones latentes que deben ser
identificadas y tratadas en el menor tiempo posible. Los aspectos económicos y
gerenciales impactaron el comportamiento de las personas al punto de tener que decidir
sobre los mismos antes y durante una emergencia aérea, habiéndose podido establecer
con la suficiente anticipación en forma precisa los procedimientos y controles
necesarios para evitar la ocurrencia de situaciones similares como parte de las
actividades de mitigación de los riesgos operacionales. Los controles establecidos por
las autoridades de Estado que regulan las operaciones aéreas deben ser rigurosas e
imparciales, lo cual no fue el caso dentro de las actividades previamente llevadas a cabo
por el operador, en las cuales fue posible observar que la oficina que gestiono el plan de
vuelos en Bolivia no fue lo suficientemente exigente, ya que tras haber detectado
falencias en los planes de vuelo propuestos por el operador, su obligación era verificar
el cumplimiento de los requisitos mínimos establecidos, aspecto que se vio afectado por
la complacencia y las presiones recibidas para permitir la salida del vuelo. 29 Por ultimo
podemos concluir con el análisis de este accidente tomando en cuenta todos los factores
que contribuyeron desencadenando la cadena del error, la importancia de ejecutar una
correcta identificación de peligros mediante un sistema de gestión de Seguridad
Operacional eficaz, con el fin de no repetir los mismos errores

11. Bibliografías

1. Arnold, L. (1995). Windscale 1957 Anatomy of a Nuclear Accident. United

Kingdom: Palgrave Macmillan London. Disponible en línea en:
https://link.springer.com/book/10.1007/978-1-349-24008-1#about-this-book

2. CIEN Centro de Información sobre Energía Nuclear de Chile. (2007) Windscale:

Britain’s Biggest Nuclear Disaster. [Consultado en abril de 2023]. Disponible en
línea en: http://cienchile.cl/que-es-la-energia-nuclear/accidentes-nucleares/
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3. Iranzo, E., & Richmond, C. (1987). Plutonium Contamination Twenty Years

After the Nuclear Weapons Accident in Spain. United States. Disponible en
línea en: https://inis.iaea.org/search/search.aspx?orig_q=RN:19017225

4. Versión Impresa: Wigner, et. al, (1957). Accident at Windscale. En: British
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1962984/?page=1

5. Versión Digital: McGeoghegan, et. al, (2010). Mortality and cancer registration
experience of the Sellafield workers known to have been involved in the 1957
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No. 30. (pp. 407-431.) IOP Publishing. Disponible en línea en:
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6. Versión Digital: Wakeford, R. (2007). The Windscale reactor accident—50

years on. En: Journal of Radiological Protection. No. 27. (pp. 211-215.) IOP
Publishing. Disponible en línea en: http://stacks.iop.org/JRP/30/407

7. Progressive Media Markets Ltd. (2007) When Windscale burned. United States.
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https://web.archive.org/web/20081210092844/http:/www.neimagazine.com/
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8. Clarín Digital. (2007) Accidentes nucleares: cuáles fueron los episodios que
conmocionaron al planeta. Argentina. [Consultado en abril de 2023]. Disponible
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los-episodios-que-conmocionaron-al-planeta_0_cE7KQesRb9.html

9. Deutsche Welle. (2007) Informe británico señala que se subestimó accidente

nuclear de 1957. Europa. [Consultado en marzo de 2023]. Disponible en línea
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10. Lugaresquever. (2010) Incendio de Windscale. Reino Unido. [Consultado en

abril de 2023]. Disponible en línea en: https://lugaresquever.com/wiki/incendio-
de-windscale?spmchkbj=spmprvbj7hc32EyrTjLNk72J94FiU6lWjk

11. IAEA Organismo Internacional de Energía Atómica. (1998) Escala Internacional

de Sucesos Nucleares y Radiológicos (INES). [Consultado en marzo de 2023].
 14

Disponible en línea en: https://www.iaea.org/es/recursos/escala-internacional-

de-sucesos-nucleares-y-radiologicos-ines

12. BBC NEWS. (2003) Successful year for Windscale removal. Cumbria.
[Consultado en abril de 2023]. Disponible en línea en:
http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/england/cumbria/3173093.stm

13. BBC NEWS. (2002) Inquiry over Windscale discharges. England. [Consultado
en marzo de 2023]. Disponible en línea en:
http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/england/2396677.stm

14. BBC NEWS. (2007) Windscale: A nuclear disaster. [Consultado en marzo de

2023]. Disponible en línea en:
http://news.bbc.co.uk/2/hi/science/nature/7030281.stm