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(2016)
Índice 1
1.Introducción 2
1.1.Introducción genérica 2
2. Objetivo 3
3. Aerolinea 3
4. Accidente 4
5. Analisis 5
6. Gestión del Accidente 6
7. Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS) 7
8. Análisis del Accidente Enfocado en SMS 9
9. Declaraciones post accidente de los pasajeros 10
10.Noticias recientes 11
11. Conclusiones 12
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12. Bibliografía 13
1. Introducción
Las vibraciones son una propagación de energía en forma de ondas que se transmiten a
través de estructuras sólidas. Las vibraciones se caracterizan por dos cantidades: la
amplitud de la oscilación y su frecuencia, es decir, el número de oscilaciones por
segundo. Estas dos cantidades son generalmente inversamente proporcionales: a medida
que aumenta la frecuencia, la amplitud disminuye y viceversa.
La exposición a vibraciones se produce cuando se transmite a alguna parte del cuerpo el
movimiento oscilante de una estructura, ya sea el suelo, una empuñadura o un asiento.
[1]
Durante la exposición interfiriendo con las funciones periféricas motoras o sensoriales,
con manifestaciones como, por ejemplo, visión borrosa, haciendo que la imagen oscile
2
2. Objetivo
3. Aerolínea
LaMia era una aerolínea de capital venezolano, pero con sede en Bolivia. Antes del
accidente solo operaba con 12 empleados. El director de la empresa era Gustavo Vargas
Gamboa.10 El piloto, Miguel Quiroga, era además copropietario de la empresa, junto
con Marco Rocha. Los clubes de fútbol estaban entre sus clientes más recurrentes. [5]
4. Accidente
aeropuerto José María Córdova en Medellín, Colombia, haciendo una escala en Santa
Cruz de la Sierra, Bolivia. En el vuelo viajaban 22 futbolistas pertenecientes al club de
fútbol Chapecoense, quienes iban a jugar la final de la copa Sudamericana 2016 frente a
Atlético Nacional, y por eso se conoce este accidente como la tragedia del Chapecoense
(Mundo, 2016). Durante el vuelo, el piloto, quien era uno de los dueños fundadores de
la aerolínea, y el copiloto establecieron conversaciones acerca de la posibilidad de hacer
una escala en Leticia o en Bogotá ya que se encontraban con el límite de combustible,
pero finalmente decidieron ir directo de Santa Cruz de la Sierra hasta Rionegro, donde
se encuentra el aeropuerto José María Córdova (En detalle visualización, 2016). [7]
A 35 kilómetros de Medellín, los pilotos solicitan prioridad en el aterrizaje
argumentando problemas eléctricos, pero no informan la gravedad de su situación, ni
que ya se les había apagado dos de los cuatro motores (En detalle visualización, 2016).
Posteriormente se apaga un tercer motor de la nave, y 4 minutos antes del accidente se
apaga el cuarto motor y se produce la falla eléctrica total, la cual fue informada por
parte del piloto mediante un sistema primario ya que el resto no funcionaba por la falta
de energía (Según la Aerocivil, 2016). De acuerdo al informe entregado por Alfredo
Bocanegra, director de la aeronáutica civil colombiana “no hubo ninguna falla técnica ni
se presentó un acto de sabotaje o intento suicida. La aeronave sufrió agotamiento de
combustible” (Mundo, 2016). El avión se estrella en la zona de Cerro Gordo, en el
municipio de La Unión, Colombia. La aeronave no explotó, lo que indica que al
momento de impactar tenía poco combustible. Es relevante mencionar que la aeronave
tenía combustible para cuatro horas y veintidós minutos, tiempo igual al del vuelo,
incumpliendo las normas internacionales respectivas ya que el suplemento del Anexo
VI del Convenio de Chicago, establece que: Cuando se requiera un aeródromo de
alternativa de destino, se debe de volar bajo las reglas de vuelo por instrumentos: a)
combustible al aeropuerto de destino; b) combustible al aeropuerto de alternativa; y c)
combustible para volar por 45 minutos a velocidad de crucero normal.(OACI, 1998).
5. Análisis
Antes de entrar a estudiar el caso en concreto es fundamental resaltar que éste se regirá
por lo establecido en el Convenio de Montreal de1999, pues todos los países
involucrados en el accidente, desde el punto de vista de los hechos, lo han ratificado y
ya estaba vigente. Las siguientes son las fechas en las que entró en vigor para cada uno
de los Estados: Brasil 18 de 52 julio de 2006, Bolivia 5 de julio de 2015 y Colombia 4
de abril de 2003 (“Convenio de Montreal,” 1999). En este caso, el accidente del avión
de Lamia en Cerro Gordo, municipio de la Unión, Colombia, por la falta de
combustible, con 77 pasajeros a bordo el 28 de noviembre de 2016, es lo que se
considera como el conjunto de sucesos que finalmente desembocan en la constitución
del hecho dañoso, que en este caso en particular está compuesto por dos escenarios
distintos, por un lado, el de aquellos que fallecieron y por otro, el de los seis
sobrevivientes de la tragedia. El daño debe analizarse desde dos puntos de vista, el de
las personas que murieron en el accidente y el de aquellos que sobrevivieron. En primer
5
lugar, a raíz de la muerte de las personas que iban a bordo del avión, dado que la
mayoría eran jugadores del equipo de futbol brasilero Chapecoense, este último podría
solicitar que se le pague una suma de dinero por el daño que la falta de jugadores, como
consecuencia del accidente, va a traer al equipo de fútbol. Adicionalmente, las familias
de las personas que iban a bordo del avión y perdieron la vida, podrían solicitar los
perjuicios extrapatrimoniales causados a raíz del sufrimiento que les causó el accidente,
por ejemplo, el caso de la cónyuge de uno de los jugadores de fútbol, a quien le
compartió la noticia de que iban a tener un bebé antes de que éste abordara el avión. El
segundo escenario, conformado por las personas que lograron sobrevivir a la tragedia,
presenta situaciones diversas a la hora de evaluar los daños patrimoniales y
extrapatrimoniales, debido a que en este caso también se abre la posibilidad a que la
persona afectada directamente solicite su respectiva indemnización.
Desde el punto de vista patrimonial, alguno de los sobrevivientes que fuera parte del
equipo de futbol afectado y que a raíz del suceso haya quedado con cierta discapacidad,
tiene derecho a que se le indemnice por los tratamientos a los que haya lugar tanto para
su recuperación como para los cuidados a los que deberá someterse. Del ejemplo
anterior, también podrían solicitarse perjuicios extrapatrimoniales debido a que el
jugador en mención debió soportar un sufrimiento extremo no solo después del
accidente, al encontrarse en situación de discapacidad, sino también al ver a gran parte
de sus compañeros fallecidos o heridos, imágenes que pueden traer repercusiones
traumáticas. En lo que respecta a la incapacidad física, se puede solicitar por ejemplo
que se indemnice el daño moral y el daño a la vida en relación, entre otros. En cuanto a
la indemnización del futbolista en particular, y como se estableció previamente, hay dos
vías para pedirla de acuerdo al Convenio de Montreal: una subjetiva y una objetiva. Si
se escoge la subjetiva, se presume la culpabilidad del transportador aéreo, excluyendo
las limitaciones a la indemnización y consagrando una reparación integral del daño
causado. Bajo este régimen, el transportador podrá desvirtuar la culpa que se le presume
con las disposiciones que trae el Convenio sobre el tema y el valor de la indemnización
se determinará conforme a lo que logre ser probado en el proceso sin limitación alguna.
Si, por el contrario, se hace por medio del régimen objetivo, éste está condicionado al
monto de las reclamaciones a las que haya lugar, estableciendo como límite de
indemnización 100.000 D.E.G., y en caso de sobrepasar este límite se deberá regir por
el régimen subjetivo. El nexo causal resulta evidente al leer los hechos que componen el
caso, debido a que la muerte y las lesiones ocasionada por la colisión de la aeronave con
Cerro Gordo, fue lo que 54 generó los perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales
respecticos de cada uno de los afectados. Por último, al pasar a analizar el factor de
atribución, es claro que la aerolínea es quien debe asumir la responsabilidad derivada
del accidente en mención, por las razones expuestas a continuación. Por un lado, al
examinar las cajas negras de la aeronave se encontró una conversación entre el piloto y
el copiloto de aeronave, donde mencionaban que estaban volando con el límite de
combustible, ya que tenía combustible exacto para el tiempo del vuelo, debiendo tener
de acuerdo al Anexo VI del Convenio sobre Aviación Civil Internacional, lo suficiente
para volar al aeropuerto de destino, al aeropuerto de alternativa, y para volar 45 minutos
más. (OACI, 1998)
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El accidente del Chapecoense, refleja claramente el hecho de que las personas jurídicas,
en este caso las aerolíneas, responden por el actuar de las personas que están vinculadas
a ellas. Este caso toma especial relevancia en este aspecto debido a que el piloto de la
aeronave quien era al mismo tiempo el dueño de la aerolínea, tenía claro que las
sanciones por sus acciones no iban a afectarlo a él como piloto únicamente, pues en su
calidad de piloto solo recibiría una sanción y una multa, sino que la aerolínea es quien
se vería obligada a responder por las sanciones y multas a las que hubiera lugar. Los
motivos anteriores son algunos de los que sirven para sustentar el conflicto de intereses
en el que se vio inmerso el piloto a la hora de tomar las decisiones. A pesar de lo
anterior, la aerolínea en este caso tiene la posibilidad de repetir contra el patrimonio del
piloto. Lo anterior, teniendo en cuenta que el piloto no siguió los estándares
establecidos en la normativa internacional, y por lo tanto actuó en contravía y por fuera
de las normas consagradas en materia área.
Figura 4. Modelo de interpretación del SMS por pilares. Fuente: Safety Management
System Toolkit (2009)
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A pesar de que tales pilares son importantes por igual, desde el punto de vista
operacional para un explotador de aeronaves la gestión del riesgo resulta ser primordial,
ya que es en este en donde se realiza la identificación y análisis de los peligros propios
de las operaciones y la cotidianidad de la empresa. De la misma manera, así como existe
un componente que identifica un peligro potencial, también existe uno que lo mitiga
mediante la evaluación del riesgo y la determinación de los controles más adecuados,
efectivos y coherentes para mantenerlo controlado. Dentro de una organización en el
ámbito de la Seguridad Operacional siempre debe haber un equilibrio entre la
Producción y la Protección, de tal manera que se opere en un espacio de seguridad, ya
que si se protege en exceso un 16 proceso este resulta derivando en una iliquidez
financiera que hace imposible sostener a la organización. Pero la otra cara de esta
realidad es cuando se produce en exceso sin tener en cuenta los riesgos que están
derivándose de la propia operación de obtener buenos dividendos por volar
continuamente, ya que no es un secreto que las aeronaves están diseñadas para operar la
mayor parte del tiempo y una aeronave en tierra no es un buen negocio para una
organización y es ahí, donde se vuela sin protección, lo cual conlleva a que sin lugar a
dudas se presenten catástrofes que no sólo terminan con la vida de personas que
confiaron en una razón comercial sino que en muchas ocasiones las organizaciones no
pueden recuperarse de las afectaciones financieras y legales que van de la mano con
accidentes aéreos como el presentado. Las condiciones latentes incluyen a todas
aquellas que se generan también por la falta de una cultura de Seguridad Operacional
del personal que integra la propia organización, y si a esto adicionamos factores de
complacencia en cada uno de los procesos técnicos, operativos y administrativos; así
como las metas institucionales en conflicto, sistemas institucionales o decisiones de
gestión incompletos, estas terminan predominando y afectando significativamente la
Seguridad Operacional y aumentando la probabilidad de ocurrencia de eventos de
seguridad graves o catastróficos. [8]
Como análisis del accidente y con la secuencia de los sucesos evidenciados, partiendo
desde la planeación del vuelo esta se inicia con el análisis de cada uno de los factores
que generaron la cadena del error, alineados a los diferentes eslabones que atravesaron
cada una de las barreras o controles existentes que tenía la compañía, los cuales fueron
ineficaces y donde es posible observar diferentes falencias. CONDICIONES
LATENTES ACCIDENTE 18 Los datos recopilados en la investigación desarrollada
por la UAEAC y junto a los detalles dados a conocer por los medios de comunicación
evidencian grandes fallas por parte del explotador del vuelo, siendo una de estas el
procedimiento operacional básico como lo es el plan de vuelo, el cual fue mal ejecutado,
sumado a las deficiencias en el monitoreo y control de los procedimientos ejecutados
por la tripulación y a los entrenamientos deficientes, se puede partir de la relación
existente en términos de seguridad y la delgada línea que existe entre la Producción y la
Protección que todo SMS debe contemplar cómo se indica en la siguiente figura:
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Con base en lo anterior, el factor organizacional fue determinante para el desenlace del
suceso ya que el explotador no alcanzó a dimensionar cómo las decisiones establecidas
por la alta dirección podían impactar el desarrollo de sus propios procesos operativos y
administrativos, lo cual terminó afectando significativamente el lugar de trabajo (la
cabina de mando de la aeronave) de sus empleados.
El mejor ejemplo dentro del mismo accidente es la asignación de vuelo como piloto al
mando de la aeronave del copropietario del mismo explotador, una decisión
organizacional que tal vez pudo generarse al no tener más tripulaciones activas por
vencimiento de algún requisito que les impedirían volar, la adjudicación del contrato de
un momento a otro sin estar preparada la misma organización para poder cumplir, el
ahorro de costos operativos por viáticos de sus propios empleados o simplemente por
una orden ejecutiva de la alta dirección de la empresa de permitir que uno de sus dueños
pudiera cumplir un anhelo.
Las hipótesis pueden ser muchas y seguramente la investigación final del accidente tal
vez revele más detalles de lo que posiblemente sucedió, pero por ahora existe una gran
probabilidad de que en este accidente primó más la producción que la protección. De
igual forma, además de las falencias en la planeación del vuelo se presentó una
violación de los procedimientos establecidos por la compañía y la normatividad
aplicable.
Así mismo, se evidencia permisibilidad en el control del cumplimiento de los
procedimientos por parte del ente regulador del país de matrícula de la aeronave. No
podemos dejar a un lado la evidente presión para la ejecución de la operación y
seguramente las deficiencias en el entrenamiento requerido para operar en una geografía
considerada por muchos aviadores como de alta exigencia y experiencia, el cual es un
elemento fundamental en una organización para garantizar la seguridad en sus
operaciones aéreas.
Si bien, el factor organizacional jugó un papel trascendental en la generación de la
“cadena del error” como ya se argumentó, el factor humano sin duda terminó siendo el
otro gran eslabón para que el trágico desenlace del evento se generara.
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CNN reveló en mayo de 2017 que Bisa, la aseguradora boliviana contratada por LaMia,
le notificó a la aerolínea que la cobertura de la póliza del seguro de aeronavegación, que
cubre la responsabilidad civil frente a los pasajeros y frente a terceros, estaba
suspendida por impago casi dos meses antes del accidente. Nuestra investigación
también revela que la póliza no cubría los vuelos a Colombia, país que aparece
expresamente citado en una cláusula de exclusión geográfica junto a muchos otros. Aun
así, LaMia obtuvo la luz verde de las autoridades aeronáuticas bolivianas y colombianas
para volar entre ambos países en al menos 10 ocasiones, según el portal de tráfico aéreo
11
También se hizo público que el entonces gerente general de LaMia, general Gustavo
Vargas Gamboa, fue piloto de Evo Morales, entre otros presidentes, en el avión
presidencial entre 2006 y 2007, algo que el propio Morales confirmó.
Tras el siniestro, la justicia boliviana ordena la detención de los dos responsables vivos
de la aerolínea: Marco Antonio Rocha, socio de la empresa, y el gerente general
Gustavo Vargas Gamboa. Ambos son acusados de incumplimiento de deberes, uso
indebido de influencias, desastre en medios de transporte, homicidio culposo y lesiones
gravísimas.
facilitado los trámites a la aerolínea y asegura que el Gobierno boliviano lo usó como
chivo expiatorio. [10]
11. Conclusiones
Con el apartado en la parte de análisis de este informe se puede tomar en cuenta todos
los factores que contribuyeron desencadenando la cadena del error, la importancia de
ejecutar una correcta identificación de peligros mediante un sistema de gestión de
Seguridad Operacional eficaz, con el fin de no repetir los mismos errores.
Y después de analizar todo lo dicho, se puede decir que en este accidente se considera
que la tripulación no actuó correctamente ante la situación, aunque se debe remarcar que
esto es así debido a que, salvo combinaciones poco probables y catastróficas de otros
condicionantes, si la tripulación actúa correctamente el hecho se convierte generalmente
en un incidente sin mayor transcendencia. Es por ello por lo que continuamente se
incide en la importancia de entrenar a los pilotos en situaciones relacionadas con la
entrada en pérdida y la aproximación a esta, de modo que sepan cómo reaccionar ante
esto en diferentes situaciones.
Para concluir, en este accidente se pudo evidenciar la gran contaminación por
vibraciones que se pude generar, tanto para los pasajeros como para las personas que
podrían haber habitado en esta zona de accidente. Pero, como el accidente se generó en
una montaña donde no hay gran presencia de habitantes, pues no se ocasiono daños por
esta contaminación.
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Además, es muy importante que los sistemas del avión no se vean afectados por
vibraciones, pero es difícil de controlar ya que los movimientos involuntarios de las alas
y otros golpes de choque pueden ser desastrosos. Incluso una pérdida momentánea de
control, comunicación o navegación puede ser devastadora, y en este caso que fue un
accidente grave las consecuencias fueron trágicas.
Mas, sin embargo, el despegue y aterrizaje de un avión crea vibraciones en todo el
avión, las turbulencias también pueden provocar vibraciones, por lo que los pasajeros si
pudieron vivir a gran escala esta contaminación por vibraciones.
12. Bibliografías
7. BBC News Mundo. (2016, diciembre 2). Quién era Miguel Quiroga, el piloto del
avión de Lamia que transportaba a los futbolistas del Chapecoense y se estrelló
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10. Sjv, C. (2018, junio 11). Chapecoense: las claves de la investigación. CNN.
https://cnnespanol.cnn.com/2018/06/10/chapecoense-las-claves-de-la-
investigacion/