Resumen del Informe Final

XC - VMC
 Dentro del índice del informe final incluye los siguientes títulos:

Información factual dentro del cual incluye los siguientes subtítulos

antecedentes del vuelo, lesiones a personas, daños sufridos por la aeronave,
otros daños, información personal, información sobre la aeronave, información
meteorológica, ayudas para la navegación, comunicaciones, información de
aeródromo, registradores de vuelo, información sobre los restos de la
aeronave siniestrada y el impacto, información médica y patológica, incendio,
aspectos de supervivencia, ensayos de investigación, información sobre
organización y gestión e información adicional.

Análisis el cual incluye los siguientes subtítulos mantenimiento del learjet-45,

meteorología, factores médicos y psicológicos, operaciones y procedimientos
de vuelo, control de tránsito aéreo, y factores humanos.

Conclusiones encontrando los siguientes subtítulos hallazgos, causa probable y

factores contribuyentes.

Recomendaciones.

Lista de representantes y participantes.

El equipo investigador se conformó de la siguiente manera:

I n s t General
Dirección i t u t o de
P oAeronáutica
l i t é c n i c Civil
o (DGAC)
N a c i o n
National Transportation Safety Board (NTSB)a l
Air Accident Investigation
E S I M E T iBranch
c o m á (AAIB)
n
Federal Aviation Administration (FAA)
I n gBombardier
. M i g u e –l Learjet
Ángel Ocampo
Honeywell Aerospace Cornejo
Department of Justice – FBI
Seguridad en la Aviación
Aeropuertos y Servicios Auxiliares C i v i (ASA)
l
Dirección General de Protección y Medicina Preventiva en el Transporte
I n g(DGPMPT)
eniería en Aeronáutica
Servicios a la Navegación en el Espacio Aéreo BEATRIZ DOMÍNGUEZ
Mexicano (SENEAM) CALVA
Secretaría de la Defensa Nacional – Fuerza Aérea Mexicana
Procuraduría General de la República (PGR)LUIS EDUARDO MARTÍNEZ
Colegio de Pilotos Aviadores de México A.C. (CPAM) HERNÁNDEZ
Colegio de Controladores de Tránsito Aéreo A.C. (COCTAM)
JAVIER VILLASANA VILLAGÓMEZ
Colegio de Ingenieros Mexicanos en Aeronáutica A.C. (CIMA).

Se organizaron en seis grupos bajo el siguiente esquema:

Factores humanos, Operaciones, Mantenimiento (aeronavegabilidad),

Meteorología, Medicina forense y Tránsito aéreo.

En base al modelo analizado en clase son once los grupos que deberían
conformarse, pero dentro de los seis grupos que se formaron se da
cumplimiento a los siguientes grupos del modelo analizado:

Operaciones, Condiciones meteorológicas, Tránsito aéreo, Declaraciones de

testigos, Registrador de vuelo, Mantenimiento Factores Humanos, por lo cual
evidentemente falta por cubrir las relevancias de los grupos de Estructuras,
Sistema motopropulsor, Instalaciones de a bordo y Evacuación y salvamento.

Apegándonos al modelo analizado en clase dentro del apartado de

investigación marcaremos el cumplimiento e incumplimiento en base a este
modelo analizado. Y un breve resumen del informe final del accidente de la
aeronave XC-VMC.

En el apartado de investigación se le da cumplimiento a lo siguiente:

 Reseña del vuelo

El día 4 de noviembre de 2008 a las 00:46 UTC en la Ciudad de México se

accidentó la aeronave marca Bombardier, modelo Learjet 45 con matrícula XC-
VMC.

La aeronave había volado durante la mañana del mismo día, del AICM hacia el
aeropuerto de San Luis Potosí llevando a bordo a 6 pasajeros y 3 tripulantes.

La tripulación permaneció en el aeropuerto esperando a los pasajeros, en el

transcurso de la espera, la tripulación realizó el plan de vuelo entregándolo a
las autoridades para su regreso al AICM siendo este por instrumentos (IFR), no
recargaron combustible, una vez que los pasajeros abordaron la aeronave
partió con destino al AICM. La aeronave despegó aproximadamente a las 00:04
UTC.

Durante la fase de aproximación al AICM, la aeronave dejó de ser detectada

por el radar aproximadamente a 8 MN del VOR Mateo, volando sobre la radial
160 y realizando una aproximación ILS/DME Pista 05R. La aeronave se impactó
contra inmuebles, vehículos estacionados y en tránsito, causando la muerte de
16 personas, incluyendo la tripulación y pasajeros. En tierra resultaron
lesionadas aproximadamente 20 personas.
  Lesiones a los ocupantes

Los 3 tripulantes tuvieron lesiones fatales.

Los 6 pasajero tuvieron lesiones fatales.

3 transeúntes fallecieron en el lugar del accidente y en fechas posteriores se

agregaron 4 transeúntes más.

16 personas resultaron con heridas graves y/o menores. 13 mexicanos, 1

francés, 1 venezolanoy 1 finlandesa.

 Daños de la aeronave

La aeronave fue totalmente destruida por el impacto y fuego. En el sitio se

encontraron componentes mayores de la aeronave, superficies de control y
ambos motores. La aeronave quedó fragmentada y dispersa a lo largo de la
trayectoria de aprox. 100 m desde el punto de contacto con el terreno hasta el
edificio en el que se impactó.

 Daños del terreno o instalaciones

En el reporte oficial manejan este tipo de daños como “otros daños”, y

establece que hubo daños en la fachada del edifico ubicado en el #111 de la
calle de Monte Pelvoux, desprendiéndose algunas placas de piedra tipo
mármol, algunos vidrios de fachada y balcón se encontraron rotos y/o
perforados.

Daños a 22 árboles por fuego e impacto.

34 vehículos afectados.

 Información sobre la tripulación

Capitán: Martín de Jesús Oliva Pérez

Copiloto: Álvaro Sánchez Jiménez

Otros tripulantes: Gisely Edenise Carrillo Pereira

 Información sobre la aeronave

Fabricante: Bombardier
Marca: Learjet
Modelo: 45
Número de serie: 028
Año de fabricación: 2000
Matrícula: XC-VMC
Certificado de matrícula: 19 / feb / 2004
Vigencia certificado de aeronavegabilidad
Propietario: Secretaría de Gobernación
Motores: Honeywell, modelo TFE731-20AR-1B, Potencia 1,665.61 Kg
Ciclos totales: 2215

 Información meteorológica

Informe METAR de las 18:45 horas locales, indicaba que el viento soplaba de
los 080° con una intensidad de 05 kts (09 km/hr); la visibilidad era de 6 Milla
estatutas (9.6 km) considerada buena visibilidad. Algunas nubes a 2,500 ft de
altura, brumoso; se reportaron algunos Cu al oeste del AICM. La tempreatura
ambiente era de 18°C, temperatura de punto de rocío de 6°C, con una
humedad relativa del 45%. El tímetro indicaba 30.24 inHg. El gradiente entre
los niveles de vuelo de 8,000 a 12,000 ft se mostró sin turbulencia.

 Información sobre radioayudas y comunicaciones

VOR/DME SLM (LUCIA)

VOR/DME SMO (MATEO)
ILS/DME Pista 05R de MEX
Radar primario
Radar secundario

La aeronave contaba con:

2 equipos de comunicación
2 radioaltímetros
2 sistemas de navegación
2 ADF
2 DME
2 transponder
1 radar meteorológico
2 sistemas de datos de vuelo (ADS)
1 grabadora de voz de cabina (CVR)
1 grabadora de datos de vuelo (FDR)
1 radio KHF-950
1 ELT
1 TCAS
1 GPWS

 Características del aeropuerto y sus instalaciones

Nombre del aeropuerto: Aeropuerto Internacional Benito Juárez, de la Ciudad
de México
Elevación: 2230 m
Clave de Referencia: 4E
Pistas: 05R 3,985 m
23L 3,985 m
05L 3,963 m
23R 3,963 m
Comunicaciones y ayudas a la navegación:
ATIS: 127.650 MHz
TWR: 118.1 ó 118.7 MHz
SMC: 121.85 ó 121.0 MHz
CD: 122.1 MHz
Salidas E: 120.5 MHz
Salidas W: 129.10 MHz
Llegadas: 129.6 MHz
FIS: 126.9 MHz
VOR/DME: 115.6 MHz
ILS/DME/MEX: 109.7 MHz
ILS/IMWX: 109.1 MHz
EMERG.: 121.5 MHz

 Información sobre los restos de la aeronave

Registrador de voz (CVR)

Fabricante: Honeywell
Modelo: 6022SSCVR 120
El exterior de la caja había sufrido daños visibles debido a un impacto y daños
por fuego.

Registrador de datos de vuelo (FDR)

Fabricante: L-3 Comunications Fairchild
Modelo FA2100 128 Word
Número de serie: 00D158633
La FDR mostró daños en su exterior, muestra signos de impacto, la unidad de
memoria de supervivencia contra impactos no sufrió daño alguno por
compresión.

Todos los componentes principales del fuselaje, superficies, controles de vuelo

y ambos motores fueron localizados en el lugar del accidente.

El actuador del compensador del estabilizador horizontal fue localizado dentro

del sitio principal de los restos de la aeronave.
Las aletas de aterrizaje izquierda y derecha, se encontraron extendidas en
posición de 20°.

Las palancas actuadoras de las reversas de los motores izquierdo y derecho se

encontraron en posición de reversas retraídas.

El tren de aterrizaje (principal y de nariz) se encontraban retraídos.

 Información adicional

En el lugar del accidente se presentó un incendio al momento del impacto por

la turbosina que llevaba la aeronave, el cual tuvo una duración
aproximadamente entre 30 y 40 minutos.

Se llevó a cabo un estudio de turbulencia de estela del B767-300 con la ayuda

de sistemas desarrollados por la NASA y Boeing y se contrató a la empresa Air
Traffic Simulation para que independientemente las 3 dependencias realizaran
estudios diferentes.

Reporte de la valoración psicológica post-accidente de los controladores de

tránsito aéreo.

 Análisis (Informe)

Un aspecto relevante es el hecho de que en la Oficina del Servicio de

Información de Vuelo de San Luis Potosí transmitió erróneamente el plan de
vuelo con el tipo de aeronave Learjet 25 (LJ25L) en lugar de Learjet 45 (LJ45M).
Pudiendo confundir de categoría ligera o moderada e influir en la separación
por turbulencia de estela.

El controlador de Torre de SLP no se percata de este problema.

El controlador durante los últimos 17 días había trabajado 77.5 horas de

tiempo extra. Y la incapacidad médica que tuvo 2 días antes del accidente por
una gastroenteritis infecciosa Has.

Dentro de sus recomendaciones una de las más relevantes consideramos son

las siguientes:
1. Los operadores aéreos de aeronaves de estado, distintas de las
militares, deben ser considerados por la autoridad aeronáutica como si
fueran permisionarios, para efectos del cumplimiento de los requisitos
técnicos de seguridad.
2. La autoridad aeronáutica deberá establecer el programa de seguridad
aérea del estado propuesto por la OACI.
3. La autoridad aeronáutica debe exigir a los operadores aéreos de
aeronaves de estado, distintas de las militares, que implementen un
SIGESOA.