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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRUEBA DE EMBRIAGUEZ POR ALCOHOLIMETRO

Fecha de aprobacion: 23 NOVIEMBRE 2015

Obrando en la calidad de Trabajador de la Empresa Transescolares, abajo indicada, en desarrollo del Artículo 1 de la Resolución 414 de 2002 , hago las siguientes declaraciones: Por medio del presente
documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, autorizó TRANSESCOLARES S.A.S para efectuar las pruebas necesarias para
detectar en mi organismo la presencia de sustancias ALCOHOLICAS y sustancias similares o derivadas. Hago constar que he informado al funcionario competente sobre los medicamentos que he consumido
hoy y en los días previos a la toma de éste examen y entiendo que un resultado positivo de esta prueba, indica con alta probabilidad, de la presencia de ésta(s) sustancia(s) en mi organismo.

FECHA NOTIFICACION

NOMBRES Y APELLIDOS C.C.

LUGAR DE
FIRMA NOMBRE DE LA PERSONA QUE FIRMA DE LA PERSONA QUE RECIBE EL
EXPEDICION CEDULA FIRMA EL CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO