Está en la página 1de 1

DEPARTAMENTO SSOMA

SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE GD-SSOMA-L-020


LISTA DE CHEQUEO DE FATIGA Y SOMNOLENCIA REV.00 FECHA: 26/07/2022

OBRA: AREA: FECHA INICIO INSPECCIÓN:

FECHA:
NOMBRE DEL CONDUCTOR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
TIPO DE VEHÍCULO: PATENTE: SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

¿Siente dolor de cabeza o sensación de pesadez?


¿Siente el cuerpo cansado?
¿Siente temblor o entumecimiento en las extremidades (brazos y/o piernas)?
¿Sufre de bostezos de manera frecuente?
¿Siente total seguridad de estar firme y seguro al estar de pie o caminar?
¿Se siente o a ha sentido mareos durante la jornada?
¿Ha tomado algún medicamento que pueda afectar su capacidad física?
¿Ha tenido al menos una jornada de sueño de al menos 7 horas de suelo contínuo?
¿Siente cansancio que le impida realizar sus funciones habituales?
¿Se siente capacitado física y emocionalmente para realizar sus actividades de manera segura?
Observaciones:
NOTA: EN CASO DE PRESENTAR ALGUNO DE LOS SÍNTOMAS DESCRITOS,
DEBERÁ DAR AVISO INMEDIATO A SU SUPERVISOR

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

También podría gustarte