REVISIÓN 01

REGISTRO DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES Versión: 01

Inicio de vigencia: 03/08/2020
AREA /
PROYECTO CAR
: GO :
UBICACIÓN FECH
: A:
INSPECTOR HOR
/ SSOMA : A:

PRUEBA
TIPO DE
HIDROSTATI INSPECCIÓN
EXTINTOR ESTA
CA PIN
EMPRE DO ESTADO
FECH CAPA MAN DE
FECH SA QUE DEL DEL
A CIDA GUE SEGU OBSERVACI
A HIZO EMPR MU CILI MANÓM
ÁREA
UBICACIÓN VENCI D DEL RA RIDA
RECA LA ESA LTIP NDR ETRO ONES
MIEN EXTI D
RGA RECAR FECHA QUE AGUASKF PQS ROP O

NO TIENE

NO TIENE

NO TIENE
NO SIRVE
TO NTOR

ESTADO

ESTADO
ESTADO
BUENO
GA

MALO
LA ÓSI

BUEN

BUEN

BUEN
HIZO TO

RESPONSAB RESIDENTE / JEFE DE

INSPECTOR / SSOMA
LES ÁREA

FIRMA

FECHA
 Código : MAU-SSOMA-RE14
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión : 00
Fecha : 03-01-2018
INSPECCIÓN DE EXTINTORES
Página : 1/1

INSPECTOR : CARGO : FECHA :

EXTINTOR N°1 EXTINTOR N° 2 EXTINTOR N° 3 EXTINTOR N° 4 EXTINTOR N° 5 EXTINTOR N° 6

ÁREA
UBICACIÓN
TIPO
CAPACIDAD

CARGA
Fecha de Carga
Fecha de Caducidad
Empresa

PRUEBA HIDROSTÁTICA

Fecha de Prueba
Empresa

ASPECTOS A EVALUAR OK KO NA OK KO NA OK KO NA OK KO NA OK KO NA OK KO NA

Acceso al extintor
Visibilidad
Etiqueta visible
Instrucciones visible
Estado del manómetro
Estado de la manguera
Estado del precinto
Estado del pasador de seguridad
Estado ruedas /llantas

OBSERVACIONES

CARGO INSPECTOR / SSOMA RESIDENTE / ENCARGADO DE ÁREA

FIRMA

FECHA