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  • Encuesta de Antecedentes Medicos Rev 0

    Cargado por

    Franco Akademiko
    10 vistas1 página
    Este documento es una encuesta de salud que solicita información personal y médica de un empleado incluyendo nombre, RUT, edad, fecha de nacimiento, contacto de emergencia y detalles sobre síntomas o enfermedades previas como accidentes de trabajo, diabetes, problemas cardiacos o alergias. El empleado debe responder con un chequeo si ha tenido o no cada condición e incluir observaciones si corresponde, y firmar al final declarando que toda la información entregada es verdadera.

    Descripción original:

    Título original

    ENCUESTA DE ANTECEDENTES MEDICOS REV 0

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Encuesta de Antecedentes Medicos Rev 0

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    de 1

    V00

    ENCUESTA DE SALUD Junio 2022

    ENCUESTA DE ANTECEDENTES MEDICOS:


    A continuación se solicita que llene completamente la siguiente encuesta lo más detallado posible, lo que nos permitirá obtener la
    información necesaria de su situación laboral. Esta información es confidencial y solo tendrá acceso a ella el personal de Contecnica
    Construcciones.

    NOMBRE
    RUT
    EDAD
    FECHA DE NACIMIENTO
    Nº de TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA

    NOMBRE

    PARENTESCO
    HA TENIDO O TIENE ALGUNOS DE LOS SINTOMAS O ENFERMEDADES DESCRITAS A CONTINUACION: (Responda con una X en la columna
    correspondiente)
    SI NO No Tiene Observaciones
    conocimiento
    1.- Ha sufrido algún accidente del
    trabajo?
    2.- Falta de fuerza en las extremidades

    3.- Disminución de audición

    4.- Diabetes (azúcar elevada en la


    sangre)
    5.- Antecedentes cardiacos

    6.- Convulsiones

    7.- Asma Bronquial

    8.- Claustrofobia

    9.- Epilepsia

    10.- Alergias

    11.- Vértigo

    12.- Pérdida de conocimiento o mareos

    13.- Hipertensión arterial

    14.- Tratamiento mental

    15- Disminución de la visión


    16.- Parientes con algún tipo de
    enfermedades congénitas

    Firma: _____________________________

    DECLARO QUE LA TOTALIDAD DE LA INFORMACION ENTREGADA ES VERDADERA Y ASUMO LA RESPONSABILIDAD DE HABER OMITIDO ALGUN DATO EN ESTA ENCUESTA

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