UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE ENFERMERÍA
CAMPUS MINATITLÁN

VALORACIÓN DE DIA FOCALIZADA POR SISTEMA HUMANO

IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

Nombre Sanchez Perez Lucas Josue Fecha de nacimiento 07/12/2022 Edad 2 años Sexo Hombre. D. Estancia 3
días Fecha de ingreso 24/10/23 Peso 14kg Talla 85 cm S. Corporal 0.572. Tipo de sangre B+.
Alergias Ninguna Escolaridad Idioma Español Servicio Pediatría
Diagnóstico médico: Fiebre no especificada/ Dolor abdominal

FC 110 FR 19 TA 95/70 PULSO 60 T° 36.1 EVA 8

NEUROLOGICA CARDIOVASCULAR RESPIRATORIA GASTROINTESTINAL
Ictus (AVC) / ataque isquémico Enfisema /
Presión arterial alta. Hernia hiatal /reflujo.
transitorio (T/A). Bronquitis.
Dificultad para hablar Presión arterial baja. Asma Hepatitis
Deglución/atragantamiento. Aneurisma. Falta de aliento. Ulceras.
Enfermedad de Crohn/
Desvanecimiento/Sincope/Vértigo Ataque cardiaco Tuberculosis
colitis.
Enfermedad de la vesícula
Convulsiones. Fallo cardiaco Neumonía
biliar.
Problemas
Migrañas/dolores de cabeza. Soplos estacionales Intestino irritable
ambientales.
Entumecimiento/hormigueo. Dolor torácico / angina. Alergias. Enfermedad diverticular.
Contusión. Pulso irregular. Ronquidos / apnea. Estoma:
Dispositivos de
Cambios recientes en los
Trastornos de memoria. Problemas circulatorios. ayuda para la
hábitos intestinales.
respiración:
Traumatismo craneal. Flebitis / trombos. Otros: Sangre en heces
Marcapasos /
Otros:
Desfibrilador. X Sin problemas. Ultima evacuación:

X Otros: Dolor abdominal,

Sin problemas. Colesterol alto PSICOSOCIALES X náuseas y vomito de
consistencia acuosa
Consumo de
MUSCULOESQUELETICO Otros:
alcohol
Sin problemas.
Consumo de
Artritis X Sin problemas.
drogas VARIOS
Ataques de
Debilidad muscular GENITOURINARIOS Trastorno de la visión.
pánico/ansiedad.
Artroplastia. Litiasis renal Depresión. Deterioro del oído.
Problemas de columna. Problemas de próstata. Física/psicológica. Glaucoma/cataratas.
Trastorno sanguíneo/ de la
Otros : Estoma Maltrato
coagulación.
X Disuria/frecuencia Consumo de
Sin problemas Cáncer
urinaria. tabaco.
METABOLICA Hematuria . Claustrofobia Problemas cutáneos.
Trastorno de déficit
Diabetes tipo: Fallo renal Déficit auditivo
de atención
Crecimiento y
desarrollo Enfermedad infecciosa/de
Tiroides. Diálisis
inapropiado para la transmisión sexual.
edad.
Perímetro cefálico (si es
Hipoglucemia. Tumores en las mamas. Luto
adecuado)
Esquema de vacunación
Anemia Sensibilidad/secreción. Otros
completo de acuerdo a edad.
Otros: Ultima menstruación: X Sin problemas. Otros :
X Probabilidad de
Sin problemas Sin problemas.
embarazo.
Lactancia materna
Otros:

X Sin problemas
Datos de relevancia: Paciente de 2 años, ingresó a urgencias pediátricas por dolor abdominal el cual se
localizaba en parte superior y Náuseas. En el servicio vomitó 2 veces de contenido acuoso.

Requisitos de Requisito 3. Tipo de DX Real

Autocuidado Mantenimiento de un
aporte adecuado de
alimentos.
Diagnostico NANDA Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico
Náuseas relacionado con irritación gastrointestinal manifestado por emesis

Resultado NOC Control de náusea y vomito Código

1. Nunca demostrado
• Reconoce el inicio de las náuseas 2. Raramente demostrado
• Informa de náuseas controladas 3. A veces demostrando
• Reconoce estímulos precipitante 4. Frecuentemente demostrado
• Informa de vomitos controlados 5. Siempre demostrado

Intervenciones NIC GPC

• Realizar valoración completa de las náuseas,

incluyendo la frecuencia, duración, la
intensidad y los factores desencadenantes,
utilizando herramienta como un diario de auto
cuidado, una escala analógica, las escalas
descriptivas de Duke y el índice de Rhodes de
náuseas y vomitos.
Fundamentación: Los profesionales de enfermería
deben ser capaces de valorar adecuadamente el
nivel de las náuseas o de los vómitos para poder
controlarlos de forma apropiada. La utilización de
herramientas efectivas para afrontar las barreras
entre el lenguaje clínico y la percepción de las
náuseas o vómitos por parte del paciente no sólo
ayuda a los profesionales de enfermería a conectar
con los pacientes, sino que también les permite
comunicar sus síntomas y sentirse más seguros.
(Halpin, A.)
• Observar si hay manifestaciones no verbales de
molestias, sobre todo en recién nacidos, niños y
todos aquellos pacientes incapaces de
comunicarse de manera eficaz, como aquellos
con enfermedad Alzheimer.
Fundamentación: La descripción de los mensajes
no verbales es una valiosa prestación de cuidados
porque el lenguaje corporal suele ser un indicador
más fiable de ls condición de un paciente que sus
respuestas verbales. (ESERP, 2016)
• Identificar factores que puedan causar o
contribuir a las náuseas.
Fundamentación: Se debe de valorar las causas
que provoquen las náuseas al paciente para poder
intervenir y eliminarlas. (Buck, H. G.)
• Asegurarse de que se han colocado
antihemeticos eficaces para evitar las náuseas
siempre que haya sido posible (exceptuando el
caso de náuseas relacionadas con el embarazo)
Los fármacos antieméticos suprimen o alivian los
vómitos y la sensación de náusea y se clasifican
 según el receptor con el cual interactúan (Santis,
A., sf)

Fuentes consultadas

Santis, A., Viroga, S. (s/f). Fármacos antieméticos y embarazo. Recuperado el 1 de noviembre de 2023, de
https://www.boletinfarmacologia.hc.edu.uy/index.php?option=com_content&task=view&id=245&Itemid=7
9

Buck, H. G. (s/f). El control de síntomas reales: las náuseas. Elsevier.es. Recuperado el 1 de noviembre de
2023, de https://www.elsevier.es/index.php?p=revista&pRevista=pdf-
simple&pii=S0212538212701048&r=20

Halpin, A., Huckabay, C. L. M., Kozuki, F. J. L., & Forsythe, y. D. (s/f). Valorar los beneficios de utilizar
una escala de náuseas del 0 al 5. Elsevier.es. Recuperado el 1 de noviembre de 2023, de
https://www.elsevier.es/index.php?p=revista&pRevista=pdf-simple&pii=S021253821170190X&r=20

Importancia de la comunicación no verbal. (2016, febrero 3). ESERP Digital Business & Law School.
https://es.eserp.com/articulos/hablar-en-publico-la-importancia-de-la-comunicacion-no-verbal-en-una-
presentacion/

Requisitos de Requisito 6. Tipo de DX Real

Autocuidado Mantenimiento del
equilibrio entre la
soledad e interacción
humana
Diagnostico NANDA Dominio 12. Confort Clase 1. Confort físico

Dolor agudo relacionado con agente biológico manifestado por conducta expresiva y verbaliza
acerca de la intensidad utilizando escalas estandarizadas de dolor (EVA)

Resultado NOC Nivel de dolor Código

• Dolor referido 1. Grave

• Expresiones faciales de dolor 2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Intervenciones NIC Manejo del dolor: agudo GPC Intervenciones de enfermería para la
valoración y manejo del DOLOR AGUDO en
pacientes de 3 a 6 años

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor Evidencia: Los principales indicadores conductuales
que incluya localización, duración, frecuencia del dolor agudo son:
e intensidad, así como los factores que lo Expresión facial
alivian y agudizan. • Movimientos y posturas del cuerpo
En el ámbito médico y paramédico, se ha tomado • Imposibilidad de consuelo
la buena práctica de realizar evaluaciones para • Llanto
situar al paciente en relación con un estado de • Gemidos
«normalidad», precisar un pronóstico o un Recomendación: Utilizar los métodos
diagnóstico, establecer una estrategia terapéutica comportamentales dentro de la valoración del dolor
o para objetivar la evolución de una situación. (
Evidencia: Con los métodos de escalas el niño puede
Decruynaere, C., & Bragard, D., 2018)
• Monitorizar el dolor utilizando una trasmitir diferente información sobre aspectos del
herramienta de medición válida y fiable dolor, como duración e intensidad del mismo, a veces
 apropiada a la edad y la capacidad de
comunicación.
Una tarea de la enfermería es vigilar que el dolor
asociado a las intervenciones quirúrgicas no
altere el bienestar del paciente. El primer objetivo
de este estudio es medir el grado de satisfacción
de los pacientes operados respecto al control del
dolor postoperatorio. En segundo lugar, se
pretende conocer los factores que determinan una
analgesia postoperatoria adecuada y evaluar el
valor predictivo de la escala visual analógica
(EVA). (Diez et.al., 2009)
• Asegurarse que el paciente reciba analgesia
inmediatamente antes de que el dolor se
agrave o antes de las actividades que lo
inducen.
Administrar analgésico (prescrito) 30 minutos
antes del procedimiento y utilizar las medidas no
farmacológicas que se prevean eficaces.
Consultar con el médico la pertinencia de utilizar
anestésicos locales, ansiolíticos y sedantes para
reducir el dolor y la ansiedad asociada. (Ruiz
García, 2013).
• Incorporar las intervenciones no
farmacológicas a la etiología del dolor y a las
preferencias del paciente, según corresponda.
La enfermera responsable del paciente valorará
estos parámetros, los registrará en la Historia
Clínica (Valoración inicial de Enfermería) y
asignará la agrupación de cuidados para la
valoración y manejo del dolor en función de la
valoración realizada Necesidad alterada:
Seguridad. Intervención: Manejo del dolor. (Ruiz
García,2013)
Elaboró. Itzamara Sanchez Orozco.
Fecha de elaboración: 1/11/23 Docente. _____________________________________________
Fuentes consultadas
sobre su localización y si la utilización es correcta
sobre la respuesta obtenida si se ha aplicado algún
tratamiento analgésico.
Recomendación: Para la medición ideal del dolor
considerar los tres grupos de métodos:métodos
conductuales, fisiológicos y auto evaluativos.
Evidencia: Para evaluar el dolor se deben utilizar, a
intervalos regulares, instrumentos validados, tanto para
medir la intensidad como la eficacia del plan de
manejo del dolor y registrar en la documentación
clínica cada evaluación.
Recomendación: Si el niño tiene dolor, revaluar a
intervalos regulares tras la instauración de un plan de
actuación o la aparición de un nuevo dolor. Los
intervalos de evaluación dependerán de la pauta
analgésica establecida.
Evidencia: En el tratamiento farmacológico es
necesario seguir los principios de la OMS,
comenzando por el escalón adecuado a la intensidad
del dolor referida por el niño.
Recomendación: Se debe usar la vía oral, siempre que
sea posible, no se aconseja la vía intramuscular por el
gran temor en el niño asociado al pinchazo, el periodo
de latencia hasta el efecto analgésico y la variabilidad
en su absorción desde el músculo. Otra opción es la
administración por vía rectal.
Evidencia: Las terapias no farmacológicas como forma
de minimizar el dolor es una alternativa eficaz. Los
tratamientos no farmacológicos son simples, pero debe
haber aceptación del paciente a realizarlos.Tienen el
fin de disminuir el dolor y potenciar los recursos
saludables del niño enfermo.
Recomendación: La utilización de estrategias de
tratamiento no farmacológico debe formar parte de un
abordaje integral del manejo del dolor pero no
sustituye a los analgésicos.
E.E. Clínica en la atención materna infantil
Decruynaere, C., & Bragard, D. (2018). Evaluación del dolor: aspectos metodológicos y utilización en la
clínica. EMC - Kinesiterapia - Medicina Física, 39(4), 1–14. https://doi.org/10.1016/s1293-2965(18)41445-4

Díez-Álvarez, E., Arrospide, A., Mar, J., Cuesta, M., Martínez, M. del C., Beitia, E., & Urrejola, J. (2009).
Valoración del dolor agudo postoperatorio.Revista de calidad asistencial: organo de la Sociedad Espanola de
Calidad Asistencial,24(5), 215–221. https://doi.org/10.1016/j.cali.2008.12.001

Ruiz, G., et al. (2013). VALORACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES HOSPITALIZADOS.
Chospab.es. Recuperado el 1 de noviembre de 2023, de
https://www.chospab.es/enfermeria/RNAO/guias/protocolo_valoracion_y_manejo_del_dolor_en_pacientes_
hospitalizados.pdf

Intervenciones de enfermería para la valoración y manejo del dolor agudo en niños y niñas de 3 a 6 años.
México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 17 de marzo de 2016.
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/796GER.pdf