HISTORIA MEDICA DEL ALUMNO CICLO ESCOLAR 2021-2022 Sefior padre de familick Lea culdadosamente la siguiente informacion y conteste con veracidad Nombre del alumno(a) —_______ Domiciio: C._. Colonia Referencia Tel Casa_______________ Celular (04455) Correo electronica Edad ___afios meses Sexo (Mujer) (Hombre) Peso kg Talla___ Mts. EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: Nombre ___ Parentesco Cel . Lugar de trabajo: —-- Tel. Escriba los nombres de las enfermedades que su hj(a) ha padecido durante los dttimos 12 meses Enfermedades que padece con mayor Frecuencia: Tiene alergias __ éCudles? Guenta con Médico Familiar Nombre? —. Namero Es derechohabiente de alguna instituoin de salud. __ 2Cual? No. De derechchabiente —________ Médco Mencione si la madre presento complicaciones durante el erribarazo o parto éReauiere el uso de aiguino de los siguientes auxliores? MARQUE CON X LA RESPUESTA ‘ST_[NO_| MARQUE CON X LA RESPUESTA, Audtvo ‘Antegos olupa Tratamiento ortopédco ‘Aparato ortopédeo para su (Plantiles, cufias, zapatos y/o desplazamiento (andadera, mulefa, mangueras) bastén y/o sila de ruedas. Espeofique. __. Especiique __ HA DETECTADO EN EL NINOCA) HA DETECTADO EN EL NINOYA) Duerme ben apa Le duelen las pernas por la noche? ae. da Fiebre con Frecuencia? Mayor Se desmaya con Frecuencia? Le Falta el are después de hacer <¢Ha recbido alguna transFusion | gerctio? sanguinea? és alsngco a algan medeamento? <éPresenta hemornagias (sangrados eQuenta con algin ontecedente frecuentes)? ‘médico que le prohba realzar ‘éHa sido ntervenido quiningcamente? eoecren Fee ‘0 deportivas? ‘ePresenta alguna secuela? EspecFique ——— _ EspeoiFique:eSuNo padece ciguna de las siguientes enfermedades? MARQUE CON X LA RESPUESTA ‘SL_[NO_[ MARQUE CON X LA RESPUESTA, ‘Sobre peso u Obesidad Dabetes (azcear en la sangre) Enfermedades del conazén ‘Amigdaitis (angnas) Bronquitis ‘Anemia Hemorragas Hepat Eplepsia (ataques, convuisiones) Neoplasias (Tumores) Febre Reumatica <20iras enfermedades Cancer cnénicas? “ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL ALUMNO(A) Tene algan Familar dabético? ‘Tene agin Familar hiperfenso? PARENTESCO, PARENTESCO. Tene algan Familiar enFermo dal ‘cliene algun Familiar enFermo de corazon? concer? PARENTESCO. PARENTESCO. Bajo protesta de decir la verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a). —. que cursara el ___ grado de del munieipo de Asi mismo el Firmar este documento autorizo a la Institucién para que pueda hacer uso de la inFormacién aqui vertida cuando sea necesario y en caso de que durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna sintomatologia o enfermedad que limite su desempefio en alguna actividad a realizar en la escuela, me comprometo a informar inmediatamente por escrito. Nombre y Firma del padre o tutor Considerando que la Institucion promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades Fisicas e intelectuales de los alumnos; asi como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo(a) realice las actividades escolares programadas. NO autorizo SI autorizo Nombre y Firma del padre o tutor. Nombre y Firma del padre o tutor.