P lar¡rrrn

MED IF
Formulario standar de información médica para elviaje aéreo

Rcspon<]e TODAs las pre?untas. Mdr(¿l una cruz (X) en los (¿lsi.lqros "Sl' o "NiO''
Use LEIRA IlPO l/'4PRENIA. Pard ser cor¡pletaCo por el pasajero

A Nombre del 1 Edad

Seguro de viaje I Ne seguro de viaje

B Iti nera ri o Desde ll acia Fecha PNR (Código de Lós transferenalós de un vuelo a otro requieren
pro Due sto re se rvaJ MAYOR tiempo de conexión

Sctotq fJir"¡.5'r I lO dp iL"¡ trr)

(htnmJrtct 1tc dli tbno, r¿

c Oficirra o Rr5 (r¿\t ¿ q Teléfon o

D ¿l"lecesitas siLla de S¡ t_l ¿Puede despLazarse por si Si m Pasajeros viajando en siLtas de ruedas propias con baterías deben
ruedas? solo distancias cortas? revisar ios requisiLos para eL transpc,rte de mercancías pellgrosas
Nr.r m No tl er¡ www.latamairtines.com
E
AüOMPAÑANTE PROPUESTO: Nombre, sexo, edar], En caso de oasajeros con
profosión g oficio, segrrrerrtoE en caso de ser diferentes tliscapar:idad visua{ ó auditiva,
*L pasajero, en caso de persona no ca[ific¿lda anote, indique si viaja con perro de
ACO,\,1PAÑANTI DE VIAjE asistencié,

Errt¡so Je q -e via;c .;olo, irrdiLJUe pe':orrr de

r0ntdcto, nonrbre q ieLéfurro
F
¿Nece:rta de otros prepdrdtivos en tierrd? Si tl Especifi qu e

No B
51 respondes 51, especifica (a) Corrvenio ron la compañia (a)
aérea u otrá organización, (b) 0uien cubre eL gasto g (c)
núrnero (s) de teléfnno g drrecr.iones dr:rnde corre::poncla (b)
o cuaLquier persond en particular designada para
prestar as¡stencia ai pasajero. .c)

c Requer¡n',¡entos especiates ¿n vueio tateE Especifi que

comó aslento extra (sóLo asiento contiguo),
comida especial (sólo en vuelos cionde se
5i D
encuentro disponible) No ñ

D¡.1¡r!.i¿J¡ ¿ei
Y¡ autD.iio st ¡l LAI^¡'1 lNformaciof reouriida por sus dep¡rt¿mertos meClios cor eL fin de
deterninirr mi el trÁn:ipo-te iorr:i-"cuencl¡ relevo al mécliaó 5U' al cinceiar d i.' -i -edrir to: h.n,i..1. r.-r=.tt....
É::torl vi¡le e:ilÁ:i1¡i,Áto ii Lás de [a .]§ñrpár'rÍs t.¿rsport¡dora rl qLe el 1¡ánsportd.lor no d::(me ñiñÉ!na
qilq
A5! il10 ¡ rJri rfopiD rio5go CUd t:i
n0
en en dmi ma!0r.
SU f:05tos en !o nexi L1n c0fl ml tró¡sporte.
Acerio que [¿ ii¡e¡,:érca puer.le negar ei enrborque fiI iuera colrrc de¡ie ro¡ lr¡¡ d¿ios entregados o si rri er¡baro¡i: pudlera porer err riesi{o ml s¿¡iud o .¡ de ios c-"r¡:¿ir pasojeros o las
0per¿c onQ5 de vuIlo.

IMPÓRTANTE:
[]qrde se.r necesaro debe ::er Leirjo por el,rla pas¿ierc(a), flrrnado por él o -o¡ su nr;n:re

¡..uCilr
rG r",t,,, L I ri F;ilr:§.lel F¡5aje«) Teléfono (lel corkr.to ]q
MEDIF ? larar,n
Hoja de información médica (soiopdrausDoriciar)

Este fornlular¡o tiene por objetivo proporcionar la información necesaria que permita a los 2a FARTE' .

departórnentos médicos de [as lfneas aéreas evaluar las condiciones del pasajero para el viaje. Si PaIa ser co oL MEDICO TRATANTE
eI pasajero es aceptado, est¡ infbrmación permitirá impartir Lás instrucciones necesár¡as
tendientes a proporcionar al pasajero un máximo de bienestar g comodidad. A[ médico tratante, se Este formular¡o debe ser conrpletado como mínir¡o 1,0 dÍas
Le 5clicita contestar todas [as preguntas, marcando con una cruz (X) en ei respectivo casillero "sl" o
antes de [a salida deI vuel.J g entregado a la compañi¿ hastá
"NO' ;/o ertregar respuestas corctsas q precisds. 48 horas antes del viaje ai correo,
Recomendo¡nos completar elformuloño usanda letra tipo ¡mprentq ssee-medif@sac,[atam.com

pdra ser completado por ei MEDIúO ÍRATANIE g enviado en formáto pDt-

MEDA 01 Nonrbre del ciente iona k q lnr 1 17 k,r/'¡ { Fecha de nacimiento Lqqq
Datos deI pasajero Cénero Edad ){ qnsl
MEDA 02
Nombre del médico tratante LLIO bn.fo ¿q'{q
Datos médico
RUr/rDi DNr/cRM 1o q5 6q -33ó 5 Teléfono de contacto 3\ g E5q 3 B CIO
de[ médico CI emait ¿[¡q.^q l. nch oZ 15 - @L{ofrna, t. (,a rn
Diagnóstico PrincipaL e{i tfncÁ. o fa, Cor¡orbilidades
MEDA 03
Diagnóstico g CirugÍas previas Si El Especirique (ate ter d' ol,Jtf f er r lo n eq,l
antecedentes
No C]
Fecha

MEDA 04
Riesgo.durante ¿Está en condiciones Riesgo
de vlajar en av¡ón? Atto volar fJ
eI vraJe ü Moderado [--.] Bajo ñ No reccmendado

¿Sufre enfermedad corrtagiosa g/o transmisible a[ momento del viaje? Si D No E

MEDA 05
Especifi qu e

MEDA 06
¿ControI del esfínter? 5i D Especif ique

No CIn

¿Trastorno de 5r L-J Esp ecif ique

salud mentat?
Noffi
MEDA 07
E[ cuadro clinico del 5i m ñdic.*;.toa@i¡ ¿di6\, H,d{ o( \s \o 1§ rh ü, (so7o5 r n c\ 2 fur oJt nrcls
pac¡ente está owrlo& flrno
controt¿ do No Cf
Et passjero tiene independencia durar¡te el viaje para,
MEDA 08
Autonomía Entender instrucciones de seguridad Si B No fJ Comer Si ñ No Cl lral baño Si I No C]

5i Cl No D Especifique Famltiar Ü Médico D Enfermera f--l Paramédico D 0tros:

MEDA 09
Acompañante El qconrpañqnte debe 5er Jisica y mentalmente copoz de nro,re]sr el entorno de lo cabina de la aeranave, ssí como proporcionar os¡steoc¡a al pasajero en caso
de eñettenda o seN¡c¡os (alim e nt o s I fisi o l,ó Si c o s)

¿Trastornos? si D Esp ecifiq ue

NoB
¿l.Jtilizas oxígeno durante eI vuelo? 5i O No B ¿Retendor de C02? Si O No E
MEDA 10 ¿Viaja con concentrador
5i D Especifique
propio oxígeno? No E
Cantidad de ftujo LT/min Duración batería det equipo, Modelo / Marca / Selto

¿lnsuficiencia cardíaca? 5¡ O No É Fracción de egección: Fecha,

MEDA 11 C[ase funcionalr Disnea a pequeños esfuerzcs moderados D g grandes esfuerzos T-l

¿Angina? 5i D No E Úttimo ePisodio, ¿tAM anterior? 5i C No B Fecha,

¿Ep¡teps¡a? 5i f] No W Último episodio: ¿5Íncope? Si D No B Úttimo ePisodio:

/V\EDA 12 ¿Acci dente Si tl Secu eias Fecha

,¡ascutar cetebra[?
No §3
Deficiencia visua[ / si m rifecirique UiJuq\ 7 t{\CIPtQ
MEOA 13
auditiva? NoD
 ? uarnn^
MEDA 14 ¿Anemia?
s¡O NoB Uttima HblHt,
Fecha:

¿Comida fsPer:ial? 5i tl Esp ecil'ique

,IIEDA 15
No m
¿AterBias?
si [] Especi fique
MEDA 16
NoÉ
nQ¡ rnt , otn no
§ 1
MEDA 17 Modicanrentos en usr: regutar,

¿UtiIizas Si D Especifi que

MEDA 18 anticoagulantes? No E
Requiore hospitaLiz¡ción / ambulanci¿ en destino siO NoE
¿Puedes sentarte erguido
durante el vueto? Sim NoD
,;Necesitas una cámi[[a?
Sitl NoB
¿Puedes ftexionar tas rodillas
durante et viaje? Si@ NoD
¿Puedes flexionar tu cintura durante el
viaje? SiM NOO
MEDA 19
¿Necesitas una silla de ruedas?
SiC] NOE
silla cie ruedas o similor cuando los pasaieros ast'án
Necesita ¿le osistpnci0 en ei t erninol para ir hacia lo puerta tle embotque, con el
ttso de
wcllR .ttna
emborcando /oesentbarcondo po, ii ,oÁpo'd" orrrso. No requiere de asistencia poro subir
y descender del bus g/o de los escaleros de occeso a lo aeronave'
santorse o levontarse del os¡ento del baño g pora lo alimentac¡ón'

g para la olimentación.
requioren dL asistencia paro seniarse o levi¡tarse del asienlc de la cabino, boño

yr'CHCRequi€retod0l¿¡c¡sistencio, i¡Clusoparasentqrse0{ev¿lntarsedelosiet\tlencab¡ño,bañog¡rosibiernelfeniimentoción'

il'iJi'iáiil"ntru¿o*r de oxÍ{eno Ll sus baterlas cleben ser provistos por et pásajero g de un moc oto aprob¡do por la autoridad Aercnáutic¡'
2 LAJAM no orcvee elementós de u:o fisiotog co.
i;ii,ii,iü""1ilii[á"1";;'i; d;i;r;em;i'üiJÁüü" "" iÁi.ii,ii e¡ oi,e et to,,iri¡iiió no-áit"¡'J"i Á.t"ao au r^ru.l actual dnl pasajero al riomento del emharrlue.
lnioimáse i:le loi tér¡ino., q (ondi(icnes eñ !¡0!4r.Ltamaid¡trr§4qm secc'ón, Inforn.lciin para tu v'aJe

tl médico trótdnte que fLlma. decLara que eL pacieñte 5e encuentr¡ eñ condiciones de efectuar un vi¿je por viÁ aeréa con lás precauíiones
arrb¿ de:(ílas, s ñ ne58t d? eil su coildición ó consecusaciE direclts deI vue[o.

Fecha Lugar iirma det n1édlco tratante

ESTA SECCIÓN ES DE USO EXCLUSIVO DEL EQUIPO DE SALUD AEROESPACIAL DE LATAM:

FREMEC
¿Es elegible? Si t_l Valir:lé2,

No C]
EI viajero frecuente que tiene uno condición clinitd astoblo g qua ga ha sido autorizado inkiolrr,onta por al
equipo rnédico, puede ser eLegible pora reg¡strurse (u¿om¿ticomente en FRt-rlEC, no r€qrririendo ,uevos
autorizocionos médicos g tram¡tar nuevo MEDIF para otros v¡ojes dentro del período de validéz aprobodo por
ol úroa nédico tlo la com¡toñta.